李毅謙，韋 楓，鄧俊華，覃雪梅，陸江玉，林劍勇，羅維貴（通訊作者）（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西 百色 533000）

肺外周病變種類繁多、病變性質(zhì)復(fù)雜，臨床上單靠影像學(xué)較難定性，可通過穿刺肺活檢明確病理結(jié)果。彩超及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是肺周圍型病變（PPL）活檢常用的兩種方法[1-2]。本文回顧性分析我院311例行經(jīng)皮肺穿刺活檢患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 肺外周病變的界定

所有病例均經(jīng)肺部平掃+增強CT檢查，依據(jù)肺部CT表現(xiàn)定義位于段支氣管以下的實質(zhì)性病變?yōu)榉尾客庵懿∽儭?/p>

1.2 臨床資料

收集2010年7月16日至2019年8月16日到本院就診經(jīng)肺部CT擬診肺外周病變患者311例，男190例，女121例，年齡13～84歲，平均（51.7±14.4）歲，其中凝血功能、血常規(guī)均正常，患者或授權(quán)委托人術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，經(jīng)CT檢查肺部病變符合周圍型病變的界定標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙；嚴(yán)重肺大泡及氣胸患者；心肺功能衰竭且不能耐受活檢。

1.3 彩超與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺儀器及方法

彩超引導(dǎo)使用Toshiba Aplio 500及GE LOGIQs6彩超診斷儀引導(dǎo)。穿刺前對照CT行彩超檢查，明確病灶大小、血供情況、穿刺角度及進(jìn)針深度。穿刺時取適當(dāng)體位，常規(guī)消毒、鋪巾后，在預(yù)定穿刺點局麻和彩超引導(dǎo)下，盡量避開壞死組織，進(jìn)行穿刺取材。

CT-PNB方法：①選擇合適體位行CT掃描，確定穿刺點及進(jìn)針路徑；②消毒、鋪巾、局麻，沿預(yù)定路徑進(jìn)針至肌肉層，復(fù)查CT，判斷進(jìn)針深度及方向是否恰當(dāng)；③確定穿刺針已達(dá)病灶后取材，標(biāo)本固定并送檢。

兩種操作均使用巴德自動穿刺活檢槍及Trucut活檢針，針型為18G。根據(jù)病人耐受程度及病灶直徑取材2～4針，活檢射程選擇1.5cm。術(shù)后消毒包扎，靜臥5～10min后，復(fù)查CT以觀察有無氣胸、咯血等并發(fā)癥，追蹤觀察24h。

1.4 結(jié)果的判斷

陽性結(jié)果為有明確病理診斷病例；陰性結(jié)果為病理報告僅提示為慢性炎癥改變，但抗感染治療無好轉(zhuǎn)；或經(jīng)外科手術(shù)等證實為其他疾病的病例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20軟件，組間率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷陽性率

183位US-PNB患者中有137例明確病理診斷，診斷陽性率為74.9%。128位CT-PNB患者中有108例病理診斷明確，診斷陽性率為84.3%。陰性患者中僅6例因穿刺取材不佳，未能獲取標(biāo)本。兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.076，P=0.044）。

2.2 并發(fā)癥

183例US-PNB患者中5例出現(xiàn)氣胸，19例有咯血，并發(fā)癥發(fā)生率為13.1%，僅1例因大量氣胸需行胸腔閉式引流術(shù)處理。128例CT-PNB患者中3例出現(xiàn)氣胸、10例咯血，并發(fā)癥發(fā)生率為10.2% 。兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.629，P=0.428）。見表1。

表1 US-PNB與CT-PNB活檢陽性率與并發(fā)癥發(fā)生率的影響[%（n）]

US-PNB患者中，活檢陽性率與病灶是否存在支氣管充氣征無明顯相關(guān)性；氣胸發(fā)生率與病灶是否有支氣管充氣征無明顯相關(guān)性；咯血發(fā)生率與病灶有支氣管充氣征有相關(guān)性。見表2。

表2 病灶是否有支氣管充氣征對US-PNB活檢陽性率與并發(fā)癥發(fā)生率的影響[%（n）]

行CT-PNB術(shù)患者中，病灶有支氣管充氣征組例數(shù)42例，活檢陽性率85.7%（36/42）；氣胸發(fā)生率4.8%（2/42）；咯血發(fā)生率16.7%（7/42）。病灶無支氣管充氣征組例數(shù)86例，活檢陽性率83.7%（72/86）；氣胸發(fā)生率1.2%（1/86）；咯血發(fā)生率3.5%（3/86），與病灶有支氣管充氣征組比較，P值0.024，有明顯相關(guān)性。

3 討論

目前彩超與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是診斷肺外周型病變常用的檢查手段，但各有優(yōu)缺點。CT的斷層掃描優(yōu)勢，可清楚了解病灶的大小、距胸壁的距離及病灶內(nèi)的結(jié)構(gòu)等，可準(zhǔn)確獲取病灶組織，最大限度地減少并發(fā)癥，大大提高了穿刺肺活檢成功率[3]。但CT引導(dǎo)穿刺活檢操作較復(fù)雜，對設(shè)備要求較高，無法對穿刺過程進(jìn)行實時監(jiān)控，病人和術(shù)者均需承受一定放射性輻射。

彩超具有無輻射、費用低廉、可實時監(jiān)控及床邊進(jìn)行操作等優(yōu)點。對于肺外周型腫物，彩超可以實時、動態(tài)地顯示病變與臨近器官和較大血管的關(guān)系。彩超引導(dǎo)肺活檢僅適用于貼近胸壁的肺周圍型病變，對于肩胛骨、胸骨后病變及位置較深、直徑較小的病灶彩超不容易探及，影響穿刺效果[4]。

本研究資料顯示，彩超與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺作為明確肺周圍型病變病理診斷的重要手段，診斷陽性率分別為74.9%和84.3%。與既往報道結(jié)果相類似[5]。本研究CT-PNB陽性率高于彩超-PNB，分析原因為本組CT-PNB取材前均比對同平面增強CT,經(jīng)CT掃描證實穿刺針抵達(dá)病灶，且取材能盡量避開壞死組織，故陽性率高。

US-PNB并發(fā)癥的發(fā)生率高于CT-PNB，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者并發(fā)癥均輕微，僅US-PNB組中有1位患者因氣胸量較多，經(jīng)行胸腔閉式引流處理后好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥的發(fā)生與肺部病變大小、手術(shù)者的熟練程度密切相關(guān)[6]。

咯血的發(fā)生考慮與肺部病變類型、進(jìn)針深度等因素相關(guān)。在本研究中，咯血的發(fā)生率與病灶是否存在支氣管充氣征密切相關(guān)。推測支氣管充氣征組多為氣道未完全實變，活檢損傷血管后血液容易從小氣道溢出到大氣道。

總之，彩超與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是一種安全、有效的臨床診斷操作，診斷效率較高及并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，是明確肺外周病變病理診斷的重要技術(shù)。