何炯明,張 倬,劉 沖,朱 麗,熊 飛

(武漢市第三醫(yī)院胸外科,湖北 武漢 430000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)簡稱“新冠肺炎”,現(xiàn)已證實(shí)為2019新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病,傳染性強(qiáng),人群普遍易感。可以確定的新冠肺炎傳播途徑主要為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播[1]。武漢市第三醫(yī)院胸外科從2020年2月18日開始收治新型冠狀病毒肺炎確診重型和危重型病例56例(其中33例重癥患者,23例危重癥患者),死亡8例。研究通過該56例重型和危重型患者的臨床資料,分析流行病學(xué)及臨床特征,以期為新型冠狀病毒肺炎的診療提供有價(jià)值的參考意見。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

研究收集2020年2月18日—3月5日武漢市第三醫(yī)院感染科集中隔離收治的56例新冠肺炎重型和危重型患者,進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查,收集患者的一般臨床資料,如性別、年齡、臨床癥狀、既往病史和并發(fā)癥等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中診斷為重型和危重型患者[2]。重型:符合下列任何一條:①呼吸窘迫,呼吸率(RR)≥30次/min;②靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型:符合以下情況之一者:①出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣;②出現(xiàn)休克;③合并其他器官功能衰竭,需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入院前確診為新冠肺炎;②診斷分型為重型和危重型,剔除輕型和普通型。

1.4 數(shù)據(jù)分析

上述病例所統(tǒng)計(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)使用SPSS23.0軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),以α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn)

56例患者中男性34例,女性22例;年齡最小者35歲,最長者98歲,平均年齡(58.5±17.6)歲,均為武漢居民?；A(chǔ)疾病患者39例:糖尿病12例,高血壓病20例,心肌損傷(包括冠心病+心功能不全)21例,惡性腫瘤1例,肝病1例,腦血管病13例,肺氣腫、慢阻肺18例,腎病2例。兩組患者均在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病的差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 臨床特點(diǎn)

新冠肺炎重型和危重型患者入院時(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室臨床檢驗(yàn)結(jié)果各存在異常,如白細(xì)胞異常(升高或降低)、電解質(zhì)異常,血?dú)夥治鲲@示呼吸衰竭,甚至表現(xiàn)為休克;胸部CT顯示重型和危重型患者雙肺多呈彌漫性密度不均勻增高,以肺外帶明顯,各葉見多發(fā)斑片狀密度增高影,大部分呈磨玻璃樣密度,個(gè)別顯示部分肺實(shí)變。兩組患者在血?dú)夥治鰴z查上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他相關(guān)檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),詳見表2。

表2 患者臨床表現(xiàn)

2.3 治療方案及預(yù)后

(1) 抗病毒治療 所有新冠肺炎患者入院后給予口服阿比多爾(0.2 g/次,Bid),單用或聯(lián)用洛匹那韋、利托那韋(每粒200 mg/50 mg,2粒/次,Bid)等,療程為1～2周。兩組患者在抗病毒治療上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 抗病毒治療

注:緩解或好轉(zhuǎn)指標(biāo)為熱退,呼吸困難減輕,臨床化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常,胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)肺部炎癥逐漸吸收等,反之為病情加重。

(2) 免疫治療 重型患者5例、危重型患者23例使用少量激素(甲潑尼龍40 mg/次,Qd,總療程3～7日);兩組中6例患者免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫治療;兩組中95.2%的患者同時(shí)聯(lián)合使用中藥或中成藥,如蓮花清瘟顆?；蚰z囊、疏風(fēng)解毒膠囊和中藥湯劑[3-4]。中藥湯劑根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中的方案調(diào)整[2]。

(3) 磷酸氯喹治療 重型6例患者(治療期間病情無明顯改善或加重)使用磷酸氯喹治療,均緩解好轉(zhuǎn);危重型10例患者使用磷酸氯喹治療,2例好轉(zhuǎn),8例死亡。磷酸氯喹劑量為:體質(zhì)量50 kg以上者,每次500 mg,每日2次,療程7 d;體質(zhì)量50 kg以下者,第1～2天每次500 mg,每日2次,第3～7天每次500 mg,每日1次,療程7 d。兩組患者在磷酸氯喹治療上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表4;兩組患者在磷酸氯喹治療上的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表5。

表4 磷酸氯喹療效

注:緩解或好轉(zhuǎn)指標(biāo)為熱退,呼吸困難減輕,臨床化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常,胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)肺部炎癥逐漸吸收等,反之為病情加重。

表5 磷酸氯喹不良反應(yīng)

(4) 呼吸支持治療 兩組患者均給予心電監(jiān)護(hù),持續(xù)氧氣吸入:重型組10例給予無創(chuàng)通氣,危重型組12例給予無創(chuàng)通氣,3例給予氣管插管,2例給予氣管切開。治療期間及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?積極進(jìn)行呼吸道管理,如吸痰、霧化、分泌物培養(yǎng)等。兩組患者在呼吸治療上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表6。

表6 呼吸支持治療

(5) 慢性基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥治療 慢性基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥患者中糖尿病12例,高血壓病20例,心臟病(包括冠心病+心功能不全)21例,腦血管病13例,肺氣腫、慢阻肺18例。兩組患者在心臟病、肺疾病上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者在心肺并發(fā)癥的干預(yù)治療上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);重型組無患者死亡病例,危重型組23例患者,死亡8例,兩組患者在死亡率上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表7。

表7 慢性基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥治療

(6) 胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)及治療效果分析 重型和危重型新冠肺炎患者胸部CT多顯示雙肺多呈彌漫性密度不均勻增高,間質(zhì)性改變,各葉見多發(fā)斑片狀密度增高影,大部分呈磨玻璃樣密度,個(gè)別顯示部分肺實(shí)變,肺結(jié)構(gòu)扭曲,嚴(yán)重時(shí)呈“白肺”[5]。圖1和圖2為兩例治療效果較佳的病例。

3 討論

新型冠狀病毒屬于人類冠狀病毒,傳播途徑為呼吸道飛沫傳播,也可通過接觸傳播[5]。新型冠狀病毒的受體 ACE2 在亞洲人群肺泡細(xì)胞中高表達(dá),肺部可能更容易感染新型冠狀病毒。冠狀病毒易導(dǎo)致嚴(yán)重下呼吸道感染[6],新冠肺炎患者胸部影像學(xué)特點(diǎn)以云霧狀和磨玻璃樣改變多見,隨著病程的進(jìn)展,病灶增多、范圍擴(kuò)大,累及多個(gè)肺葉且病灶進(jìn)一步變密實(shí)[7-9]。

注:女,35歲,危重患者,左為入院時(shí)雙肺彌漫性改變, 右為治療后炎性明顯吸收好轉(zhuǎn)。圖1 危重型新冠肺炎治療前后胸部CT影像對比 Fig.1 Comparison of chest CT images before and after the treatment on critical type COVID-19

注:男,90歲,重型患者,左為入院時(shí)雙肺多發(fā)斑片樣改變, 右為治療后炎性明顯吸收好轉(zhuǎn)。圖2 重型新冠肺炎治療前后胸部CT影像對比 Fig.2 Comparison of chest CT images before and after the treatment on severe type COVID-19

新冠肺炎為單鏈正股RNA病毒感染所致,病毒變異性強(qiáng),目前尚無特效針對治療藥物,特別是重型和危重型患者,病情危重、病情變化較快、死亡率高[10]。

治療上,所有新冠肺炎重型和危重型患者早期給予呼吸改善(包括鼻導(dǎo)管吸氧,面罩吸氧,無創(chuàng)呼吸機(jī)等)治療,必要時(shí)行氣管插管甚至氣管切開治療,維持患者呼吸功能。在抗病毒治療的基礎(chǔ)上輔以蓮花清瘟顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊或中藥積極治療,對血常規(guī)提示感染者給予舒普深、莫西沙星、左氧氟沙星等抗生素治療;同時(shí)密切觀察患者病情變化,進(jìn)行生命體征、SpO2、意識(shí)狀態(tài)及臨床常規(guī)器官功能評估,積極治療患者基礎(chǔ)疾病,根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)(肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等)、心肌損傷標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖及胸部影像學(xué)。對于有基礎(chǔ)病史的患者,或者治療期間出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥患者,尤其是心肺功能不佳者,應(yīng)積極治療,防止呼吸衰竭、心臟功能衰竭繼而誘發(fā)全身多器官衰竭,導(dǎo)致患者死亡。

結(jié)合研究及臨床治療經(jīng)驗(yàn),磷酸氯喹對于重型和危重型患者病情緩解有積極意義,共有16例患者更換使用磷酸氯喹治療,其中8例患者好轉(zhuǎn),8例患者死亡,死亡集中在危重型患者。但是,可能受限于治療病例人次的限制,相關(guān)治療效果是否科學(xué)有效需進(jìn)一步研究觀察。磷酸氯喹在使用過程中可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、眼花、食欲減退、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),同時(shí)還應(yīng)注意磷酸氯喹引起的心臟毒性,肝臟毒性,腎毒性等問題。氯喹在高濃度時(shí),可以抑制蛋白、RNA和DAN的合成。目前氯喹可滲入大部分組織,因此其分布容積較大。目前診療指南[11]及廣東省科技廳及廣東省衛(wèi)生健康委磷酸氯喹治療新型冠狀病毒肺炎多中心協(xié)作組發(fā)布的專家共識(shí)[12]均推薦磷酸氯喹可用于新冠肺炎的治療。

對患者臨床癥狀的早期、及時(shí)、有效干預(yù)治療,對于重型和危重型患者尤為重要,但這類患者多伴有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、免疫力低下等,積極的給予患者提高免疫力,營養(yǎng)支持治療,對于患者病情的恢復(fù)甚至降低死亡率的作用不可忽視。2020年1月30日《LANCET》在線發(fā)表的關(guān)于武漢金銀潭醫(yī)院確診的99例新冠肺炎描述性研究中[13],27%的患者接受了靜脈注射用人免疫球蛋白治療,研究認(rèn)為可增強(qiáng)重癥患者抗感染能力。1月25日發(fā)布的《北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案(V2.0)》[14]中推薦:重癥患者依據(jù)病情可酌情早期使用人免疫球蛋白:0.25 g/kg/d,療程3～5 d。

針對新冠肺炎的治療以抗病毒及對癥支持治療為主,在挽救患者生命方面發(fā)揮了重要的作用[15]。(1)維持水電解質(zhì)平衡,營養(yǎng)支持治療;(2)輔助吸氧,包括鼻導(dǎo)管吸氧,面罩吸氧,無創(chuàng)呼吸機(jī)等治療,必要時(shí)行氣管插管甚至氣管切開治療,維持患者呼吸功能;(3)抗病毒治療的基礎(chǔ)上輔以蓮花清瘟顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊或中藥積極治療,對血常規(guī)提示感染者給予舒普深、莫西沙星、左氧氟沙星等抗生素治療;(4)磷酸氯喹治療,重型6例患者使用磷酸氯喹治療,均緩解好轉(zhuǎn);危重型10例患者使用磷酸氯喹治療,2例好轉(zhuǎn),8例死亡。所以,對于新冠肺炎重型患者治療效果更佳;(5)積極治療基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥,尤其是有心血管疾病和肺基礎(chǔ)疾病的患者,防止心功能不全和呼吸衰竭,積極干預(yù)治療,對于患者的治療有重要意義。

總結(jié)目前救治經(jīng)驗(yàn),對于重型和危重型患者,醫(yī)護(hù)人員需要適時(shí)評估呼吸頻率、氧合指數(shù)、胸部CT等臨床重點(diǎn)觀察指標(biāo),評估患者病情變化。在對癥治療的基礎(chǔ)上,積極防治并發(fā)癥,預(yù)防繼發(fā)感染,用藥期間密切觀察患者血?dú)夥治?、血常?guī)、生化指標(biāo),及時(shí)評估患者肺功能,心臟、肝臟、腎功能等。同時(shí),心理護(hù)理對于患者病情亦有積極影響。積極給予普通給氧、高流量給氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等搶救治療,必要時(shí)行ECMO治療,均可有效改善患者缺氧狀況,從而有助于提高救治成功率。