俞婷

【摘 要】：本文通過(guò)對(duì)產(chǎn)后出血的定義，分別介紹了產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血的因素以及護(hù)理預(yù)防措施

【關(guān)鍵詞】：產(chǎn)后出血;影響因素;預(yù)防護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R714.46【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--01

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)超過(guò)1000ml，是產(chǎn)科最常見(jiàn)并發(fā)癥，也是發(fā)展中國(guó)家最常見(jiàn)死亡因素。因此在產(chǎn)科臨床工作中應(yīng)注重產(chǎn)后出血的預(yù)防。有研究顯示，造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的因素主要包括宮縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等。為此，筆者就產(chǎn)后出血出血的相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理措施綜述如下。

1 宮縮乏力

宮縮乏力占了產(chǎn)后出血的70%～90%，是引發(fā)產(chǎn)后出血的主要因素[1]。宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者大多起病急、病情危重，因此病具有較高子宮切除率、致死率，且部分患者不了解病情、不信任醫(yī)護(hù)人員，從而將導(dǎo)致其心理出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒。而妊高癥、雙胎、巨大兒是宮縮乏力的高危因素。

1.1 相關(guān)治療藥物及處理方法 米索前列醇、縮宮素、卡孕栓等均屬于宮縮乏力性產(chǎn)后出血常用治療藥物，但若經(jīng)對(duì)癥治療后仍未獲得尚佳效果則需選用外科手術(shù)（如宮腔填塞、結(jié)扎動(dòng)脈、栓塞動(dòng)脈、切除子宮等）治療此類患者，將對(duì)其身心均造成嚴(yán)重傷害。

1.2 預(yù)防措施 第一產(chǎn)程應(yīng)密切觀察胎心、宮縮情況，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，必要時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜劑，避免產(chǎn)婦處于衰竭狀態(tài);第二產(chǎn)程正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，防止胎兒娩出過(guò)快，胎肩娩出后立即肌肉注射縮宮素;第三產(chǎn)程正確處理胎盤(pán)娩出征象和測(cè)量出血量，不可過(guò)早牽拉臍帶或按摩擠壓子宮，胎盤(pán)娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。

2 胎盤(pán)因素

胎盤(pán)因素主要包括胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)等。

2.1 胎盤(pán)早剝是指正常位置的胎盤(pán)于妊娠20周后或分娩期，在胎兒娩出前部分或全部從子宮剝離，是妊娠中、晚期產(chǎn)前出血的重要原因，是產(chǎn)科的危重癥之一，其發(fā)病率高達(dá)0.4%～1%，并且高達(dá)1/3的圍產(chǎn)兒死亡率和嚴(yán)重的母體發(fā)病率相關(guān)[2]。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有妊娠期高血壓，高齡妊娠，多次妊娠，宮內(nèi)感染及胎膜破裂后子宮的突然收縮，雙胎妊娠和羊水過(guò)多等。

2.2 胎盤(pán)粘連是胎盤(pán)滯留中一個(gè)類型，在產(chǎn)科中是較嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，一般的產(chǎn)婦在發(fā)生胎盤(pán)粘連后，產(chǎn)后出血的幾率較大。一旦處理不及時(shí)可直接危害產(chǎn)婦的健康和生命，因此，預(yù)防胎盤(pán)粘連的發(fā)生以及發(fā)生胎盤(pán)粘連時(shí)的正確處理至關(guān)重要。預(yù)防胎盤(pán)粘連的有效方法就是需要避免多次進(jìn)行人工流產(chǎn)及行刮官術(shù)，自然流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)等相關(guān)的清宮術(shù)，如果多次刮宮或刮宮過(guò)深會(huì)更容易損傷子宮內(nèi)膜及淺表肌層，從而導(dǎo)致一些病菌的感染。預(yù)防胎盤(pán)粘連的發(fā)生還可以采取有效的避孕措施。因?yàn)闇p少流產(chǎn)次數(shù)就是預(yù)防胎盤(pán)粘連最為關(guān)鍵的方法。

2.3 胎盤(pán)植入是由于子宮蛻膜組織的缺失或缺陷，胎盤(pán)絨毛組織從底蛻膜缺失或缺陷處與子宮肌層粘連、侵入、甚至穿透子宮肌層導(dǎo)致的胎盤(pán)病理狀態(tài)。胎盤(pán)植入可造成不可預(yù)見(jiàn)的大出血，甚至危及孕婦和胎兒的生命，因此產(chǎn)前正確診斷有利于采取科學(xué)的臨床決策，降低孕婦和胎兒的致病率和死亡率。

2.4 前置胎盤(pán)是指妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。其中有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)常常因?yàn)榘橛袊?yán)重的產(chǎn)科出血及不良的母兒預(yù)后而被定義為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。因?yàn)閮措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)的胎盤(pán)位置前壁附著以及胎盤(pán)植入率的增高，導(dǎo)致產(chǎn)后難治性出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加，且兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)組產(chǎn)后出血≥1000ml的發(fā)生率大于40%。

3 軟產(chǎn)道損傷

軟產(chǎn)道損傷是指子宮下段、陰道、會(huì)陰發(fā)生的裂傷，其中以會(huì)陰傷最為常見(jiàn)。

3.1 子宮下段損傷因部位較隱蔽，臨床易忽略。在子宮下段損傷的案例中，有13%的人因嚴(yán)重出血行開(kāi)腹修補(bǔ)成功，有9.4%的人因失血過(guò)多或止不住血后出現(xiàn)失血性休克而造成子宮全切以保住性命[3]。所以在臨床護(hù)理中對(duì)于隱蔽性較強(qiáng)的產(chǎn)后出血應(yīng)密切觀察，防止因子宮下段出血過(guò)多造成子宮全切。

3.2 陰道、會(huì)陰損傷不僅可引起產(chǎn)時(shí)較多的出血，也可使盆底組織失去正常的支持功能而造成膀胱膨出、直腸膨出、子宮脫垂等疾病。軟產(chǎn)道損傷所致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是妊娠分娩遠(yuǎn)期病率中重要的一部分。因此，重視產(chǎn)婦發(fā)生軟產(chǎn)道損傷的高危因素，及時(shí)正確地診斷處理和預(yù)防軟產(chǎn)道損傷是降低軟產(chǎn)道損傷并發(fā)癥、提高圍產(chǎn)保健的重要環(huán)節(jié)之一[4]。

3.3 軟產(chǎn)道損傷原因：1.宮縮過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)婦用力過(guò)大，胎兒娩出過(guò)快，會(huì)陰未充分?jǐn)U張;2.產(chǎn)婦會(huì)陰、陰道軟組織異常，主要包括會(huì)陰體發(fā)育差、組織肥厚、堅(jiān)硬而缺乏彈性、陳舊性疤痕等局部伸展性差或陰道炎、貧血、妊娠高血壓病使組織脆性增加容易造成裂傷;3.胎兒先露部徑線過(guò)大。4.產(chǎn)婦骨盆出口狹窄，5.手術(shù)產(chǎn)或接產(chǎn)手法不當(dāng)、或側(cè)切不夠充分、縮宮藥物使用不當(dāng)及不適當(dāng)施加腹壓造成會(huì)陰過(guò)度延展，胎兒娩出急促使軟組織裂傷。

4 凝血障礙

產(chǎn)婦患有血液病、重癥肝炎、羊水栓塞等皆可能引起產(chǎn)婦凝血功能障礙而致產(chǎn)后大出血。

4.1 血液病引起的凝血障礙：先天性或獲得性凝血因子缺乏、血管壁受損、血小板功能不良等一種或多種的凝血環(huán)節(jié)異常，抗凝物質(zhì)的缺乏或增多，纖溶系統(tǒng)的過(guò)度激活均導(dǎo)致的凝血障礙。

4.2 重癥肝炎引起的凝血障礙：其中乙肝病毒感染合并妊娠是高危妊娠之一，肝功能異常的乙肝病毒感染孕婦與正常孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較（22.3%vs.3.3%）[5]。

重癥肝炎孕婦產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，肝功能狀況與其產(chǎn)后出血發(fā)生密切相關(guān)。對(duì)于重癥肝炎孕婦應(yīng)定期監(jiān)測(cè)病情變化，一旦出現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行護(hù)肝及?？浦委?。重癥肝炎孕婦分娩后應(yīng)嚴(yán)密觀察出血量，以利于早期發(fā)現(xiàn)，盡快干預(yù)。

4.3 羊水栓塞是起病急、發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)病率為4/10萬(wàn)～6/10萬(wàn)，發(fā)生于足月妊娠時(shí)產(chǎn)婦病死率高達(dá)80%[6]。羊水中含有大量的組織因子，進(jìn)入血液后產(chǎn)生凝血反應(yīng)，凝血反應(yīng)致使血小板和凝血因子的大量消耗及繼發(fā)纖溶，最終產(chǎn)婦出現(xiàn)消耗性凝血障礙及難以控制的出血;肺血管中出現(xiàn)大量微血栓時(shí)，將引起肺栓塞及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

5 結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦妊娠死亡的重要因素之一。為了防止產(chǎn)后出血：一，要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對(duì)有產(chǎn)后出血、難產(chǎn)、胎兒較大、羊水過(guò)多等情況的產(chǎn)婦，均應(yīng)做好防止產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作;二，產(chǎn)程中識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素，及時(shí)干預(yù)處理。避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，第二產(chǎn)程注意控制抬頭娩出速度，避免產(chǎn)道裂傷、出血。對(duì)于產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、急產(chǎn)或活躍期至第二產(chǎn)程較快的孕產(chǎn)婦，均應(yīng)警惕產(chǎn)后出血;三、第三產(chǎn)程的積極干預(yù)，主要干預(yù)包括，抬頭娩出隨即前肩娩出后，預(yù)防性應(yīng)用宮縮素。胎兒娩出有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出，胎盤(pán)娩出后按摩子宮;四，產(chǎn)后兩小時(shí)密切觀察子宮收縮情況及出血量。

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