于 艷，李 紅

解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 健康管理研究院，北京 100853

胃癌居2018年全球新發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率的第5位，而東亞是全球胃癌發(fā)病率最高地區(qū)[1-2]。伴隨著老齡化人口的快速增加，我國的胃癌疾病負(fù)擔(dān)還將繼續(xù)上升[3-4]。胃癌的發(fā)生是人口因素、感染因素、遺傳因素、環(huán)境因素及生活飲食因素等相互作用的結(jié)果[5-8]。從非萎縮性胃炎，到萎縮性胃炎和腸化生(intestinal metaplasia，IM)，再到不典型增生的連續(xù)進(jìn)展，通常被認(rèn)為是胃癌的常規(guī)進(jìn)展過程[9-10]，在早期或癌前階段進(jìn)行干預(yù)，對于降低胃癌發(fā)病率有著重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義[11-12]。我國于2017年發(fā)布了中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(草案)，建立了新型胃癌篩查評分系統(tǒng)，根據(jù)分值將胃癌篩查目標(biāo)人群分為低危人群、中危人群和高危人群[13]。本研究利用解放軍總醫(yī)院健康體檢人群數(shù)據(jù)，通過受試者血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)、 胃 泌 素 -17(gastrin-17，G-17)及幽門螺桿菌(helicobactor pylori，Hp)的檢測，評價新型胃癌篩查評分系統(tǒng)在篩查胃黏膜腸化生中的應(yīng)用價值，并結(jié)合生活方式調(diào)查，綜合分析腸化生的影響因素。

資料與方法

1 資料 收集2016年5月- 2018年5月在解放軍總醫(yī)院進(jìn)行健康體檢，接受胃鏡檢查并取活組織病理檢查者195例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確上消化道良、惡性疾病診治及手術(shù)史(如消化性潰瘍、食管癌、胃癌等)；2)胃鏡檢查前2個月服用抑酸劑、胃鏡檢查前1個月服用抗生素、胃黏膜保護(hù)劑、糖皮質(zhì)激素、非甾體類藥物；3)有中重度心、肝、腎功能異常；4)因其他腫瘤行放化療。

2 胃鏡檢查 受檢者均行胃鏡檢查，內(nèi)鏡型號為日本富士膠片公司經(jīng)鼻內(nèi)鏡EG-580NW2，檢查由兩名消化內(nèi)科醫(yī)生完成，診斷參照2014年《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》[14]。于胃竇、胃體、胃角各取1塊活檢，于病變處至少取1塊以上活檢組織，經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，5μm切片，HE染色。病理診斷由兩名病理醫(yī)師背靠背做出，參照2017年《中國慢性胃炎共識意見》[15]。

3 血清學(xué)檢測 抽取所有受檢者空腹肘靜脈血4 ml，分離血清后于-70℃冰箱貯存?zhèn)錂z測，ELISA法測定PGⅠ、PGⅡ及G-17，并計算PGⅠ與PGⅡ的比值(pepsinogen ratio，PGR)，試劑盒由中芬合資必歐涵生物技術(shù)有限公司提供。

4 幽門螺桿菌檢測 采用13C尿素呼吸試驗進(jìn)行Hp定性檢測，受檢者空腹吹滿第一個氣袋后口服13C標(biāo)記液，30 min后吹滿第二個氣袋，結(jié)果以≥4為陽性，＜4為陰性，試劑由北京勃然制藥有限公司提供。

5 評分方法 采用新型胃癌篩查評分系統(tǒng)進(jìn)行評分并劃分風(fēng)險等級：納入性別、年齡、PGR、G-17及Hp 5個變量，分別賦予相應(yīng)分值，總分23分，0 ～ 11分為低危人群，推薦每3年行1次胃鏡檢查；12 ～ 16分為中危人群，建議每2年行1次胃鏡檢查；17 ～ 23分為高危人群，建議每年行1次胃鏡檢查[13]。見表1。

表1 新型胃癌篩查評分系統(tǒng)Tab. 1 New gastric cancer screening scoring system

6 生活方式問卷調(diào)查 通過現(xiàn)場問卷收集研究對象生活方式（吸煙、飲酒、高鹽飲食、辛辣飲食、燙食、果蔬攝入等），判定吸煙的標(biāo)準(zhǔn)為目前正在吸煙或戒煙不足1年[16]，飲酒判定標(biāo)準(zhǔn)為過去1個月存在飲酒行為[17]。本研究現(xiàn)場調(diào)查均由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員完成。

7 分組及分析指標(biāo) 依據(jù)胃鏡檢查及病理診斷將研究對象分為非萎縮性胃炎組（正常對照組）和腸化生組，比較兩組年齡、性別、血清學(xué)指標(biāo)、幽門螺桿菌感染率、評分；比較兩組生活方式差異，分析腸化生危險因素。根據(jù)新型胃癌篩查評分系統(tǒng)劃分風(fēng)險等級，比較不同風(fēng)險等級腸化發(fā)生率的差異。

8 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用t檢驗。不滿足正態(tài)分布以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's精確概率檢驗。影響因素分析采用多元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般情況及評分比較 195例中，腸化生組33例，其中男18例，女15例，平均年齡(54.8±8.9)歲；對照組162例，其中男88例，女74例，平均年齡(49.9±12.2)歲。腸化生組年齡大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；PGⅠ及PGR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；G-17高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；PGⅡ高于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；參照新型胃癌篩查評分系統(tǒng)，腸化生組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2 三個風(fēng)險組腸化生發(fā)生率的比較 依據(jù)新型胃癌篩查系統(tǒng)，將所有研究對象劃分胃癌風(fēng)險分層，高危組腸化生發(fā)生率為33.3%、中危組為31.7%，二者均高于低危組的6.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；高危組與中危組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 生活方式調(diào)查 與對照組相比，腸化生組的辛辣飲食、吸煙、飲酒比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

4 腸化生相關(guān)生活方式影響因素logistic回歸分析將表4中P＜0.1的因素納入多因素logistic回歸分析?；貧w模型顯示：辛辣飲食OR值為3.331(95%CI：1.293 ～ 8.584)，吸煙OR值為 3.490(95%CI：1.491 ～ 8.169)，二者是腸化生的危險因素(P＜0.05)；咖啡OR值為 0.312(95%CI：0.120 ～ 0.810)，是腸化生的保護(hù)因素(P＜0.05)；飲酒、高鹽飲食與腸化生的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

討 論

本研究綜合分析了胃黏膜腸化生的影響因素—血清胃特異標(biāo)志物、幽門螺桿菌和生活方式。研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)新型胃癌篩查評分系統(tǒng)，腸化生組評分高于對照組，胃癌高危人群組和中危人群組腸化生發(fā)生率高于低危人群組。吸煙和辛辣食物是胃黏膜腸化生的危險因素。

表2 兩組人群臨床資料比較Tab. 2 Comparison of clinical characteristics between the two groups

表3 三個風(fēng)險組腸化生發(fā)生率Tab.3 Incidence rate of intestinal metaplasia among the three risk groups

表4 生活方式調(diào)查信息 (n, %)Tab.4 Lifestyle survey information (n, %)

表5 腸化生的生活方式影響因素logistic回歸分析Tab. 5 Logistic regression analysis of in fl uence of lifestyle factors on intestinal metaplasia

人體胃蛋白酶原(分為PGⅠ和PGⅡ)是胃蛋白酶的失活前體酶，起源于胃黏膜，PGⅠ由胃底和胃體的主細(xì)胞分泌，PGⅡ由胃竇的幽門腺和十二指腸近端的布倫納腺分泌，PGⅠ和PGⅡ被分泌到胃腔，只有1%的胃蛋白酶原分泌到循環(huán)血液中[18]。當(dāng)胃黏膜發(fā)生萎縮、腸化及癌變時，可導(dǎo)致血清PGⅠ降低，而PGⅡ輕度升高或無明顯變化[19]。有研究顯示，以PGⅠ≤70 ng/ml且PGⅠ/PGⅡ≤3.0定義為陽性，檢測胃癌的敏感度為59.0%，特異性73.0%[20]。胃泌素是一種肽類激素，通過血液循環(huán)影響胃壁細(xì)胞，刺激胃酸分泌。有研究表明，血清G-17水平升高可提示存在胃癌發(fā)生風(fēng)險[21]。Hp感染能誘發(fā)胃黏膜炎癥反應(yīng)導(dǎo)致胃黏膜上皮細(xì)胞再生，從而引起胃癌前病變發(fā)生[22]。

日本在近年來優(yōu)化篩查方案，ABC法將PGⅠ≤70 μg/L、PGⅠ/PGⅡ≤3設(shè)為臨界值，進(jìn)行胃癌風(fēng)險分級：A級，PG(-)Hp(-)患者可不行內(nèi)鏡檢查；B級，PG(-)Hp(+)患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查；C級，PG(+)Hp(+)患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查；D級，PG(+)Hp(-)患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查[23]。

2017年底，中國早期胃癌篩查流程建立新的胃癌評分系統(tǒng)，其納入的變量分值來源基于近15 000例胃癌風(fēng)險人群的研究結(jié)果[13]。本研究中，兩組間性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮為樣本量不足，以及以腸化生為預(yù)測結(jié)局，統(tǒng)計效能下降所致。腸化生組年齡大于對照組，提示年齡的增長對腸化生有一定促進(jìn)。腸化生組的PGR為3.67(2.93，5.97)，低于對照組的6.13(4.33，10.90)，提示PGR降低反映胃黏膜腸化生，腸化生組PGR值接近評分系統(tǒng)中的3.89；腸化生組G-17為8.00 pmol/L(5.00 pmol/L，15.50 pmol/L)，高于對照組的5.50 pmol/L(2.80 pmol/L，9.60 pmol/L)，提示胃黏膜腸化生過程中，血清胃泌素-17呈升高趨勢；腸化生組Hp感染率為94.1%，明顯高于對照組的42.1%，但本研究所采用Hp檢測方法為13C呼氣試驗，有別于評分系統(tǒng)中的抗體檢測，在無Hp現(xiàn)癥感染者中，檢測結(jié)果有所差異?？傇u分，腸化生組為13.0(12.0，15.5)，明顯高于對照組的9.0(7.0，13.0)，顯示該評分系統(tǒng)在癌前病變的預(yù)測中有較好的適用性。根據(jù)新評分系統(tǒng)劃分的胃癌風(fēng)險分層，高、中、低危三組腸化生發(fā)生率分別為33.3%、31.7%及6.8%，中、高危組明顯高于低危組，而高危組與中危組差異不明顯，有待增加樣本量進(jìn)一步研究。綜上，新型評分系統(tǒng)評估胃黏膜腸化生有一定應(yīng)用價值，有待大量樣本進(jìn)一步考證。

生活方式影響因素方面，一項針對胃癌發(fā)病影響因素的Meta分析結(jié)果顯示：吸煙、飲酒、辣食、燙食、高鹽飲食是胃癌的獨立危險因素，而常飲茶、常吃果蔬是胃癌的保護(hù)因素[6]。本研究中辛辣飲食、吸煙為腸化生的危險因素，咖啡為保護(hù)因素，而飲酒、燙食、高鹽飲食、常吃果蔬、飲茶與腸化生的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于研究人群特征差異所致，也可能因為樣本量較小從而降低了統(tǒng)計效能。

本研究存在一定缺陷：1)非大樣本前瞻性研究；2)缺乏研究對象的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)、遺傳因素、心理因素等調(diào)查，分析不夠全面；3)以13C呼氣試驗代替Hp抗體檢測，可能使相應(yīng)分值有一定程度偏差；4)大部分生活方式的自變量結(jié)果為自報方式獲取，存在信息偏倚。然而，本研究仍利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，以利相關(guān)從業(yè)人員借鑒。