吳芳，成靜，曹春麗，馬婷，童彩霞，曹玉文

本文創(chuàng)新點與局限性:

創(chuàng)新點：（1）分析了二維超聲、超聲造影及聲觸診組織量化技術(shù)（VTIQ）與不同分子亞型乳腺癌的關(guān)系，篩選出二維超聲指標(biāo)中腫塊邊界不清、邊緣特征（腫塊毛刺、腫塊分葉），超聲造影指標(biāo)中腫塊周圍呈放射狀，腫塊邊緣區(qū)VTIQ值是乳腺癌分子亞型為管腔上皮型的獨立影響因素。（2）與既往研究比較，本研究將病灶劃分為中央及邊緣區(qū)域并分別進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)病灶邊緣區(qū)域?qū)θ橄侔┓肿觼喰偷念A(yù)測貢獻(xiàn)要大于病灶中央?yún)^(qū)域，認(rèn)為腫瘤邊緣區(qū)域的影像特征能更好預(yù)測乳腺癌分子亞型，這為以后預(yù)測乳腺癌分子亞型的影像學(xué)研究方向提供了新思路。

局限性：三陰性乳腺癌和Luminal A型病例收集困難，可能影響了分子亞型的預(yù)測，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

乳腺癌的高度異質(zhì)性決定了其生物學(xué)行為、預(yù)后及個體化治療方案的不同。不同分子亞型的乳腺癌治療方式存在明顯差異，針對不同分子亞型采用個體化治療在臨床上尤為重要。本研究分析了乳腺癌的二維超聲、超聲造影及聲觸診組織量化技術(shù)（VTIQ）特征與其分子亞型的關(guān)系，以期通過典型超聲特征預(yù)測乳腺癌分子亞型，為術(shù)前判斷預(yù)后和個體化治療方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取2017年1月—2019年2月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的經(jīng)病理檢查確診的女性乳腺癌患者91例為研究對象?；颊吣挲g26～81歲，平均（53.3±9.8）歲；乳腺腫塊直徑 0.9～5.5 cm，平均（2.9±1.1） cm；術(shù)前均接受二維超聲、超聲造影及VTIQ檢查。本研究經(jīng)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者超聲造影前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用西門子S3000彩色多普勒超聲診斷儀。選用L9-3線陣探頭，探頭頻率9 MHz，同時配有VTIQ成像軟件及脈沖反相諧波造影條件，機械指數(shù)0.07～0.09，超聲造影劑為Sonovue。二維超聲觀察指標(biāo)：腫塊直徑、腫塊縱橫比、腫塊形態(tài)、腫塊邊界、腫塊邊緣（規(guī)則、毛刺、分葉、角狀）、微小鈣化、Alder血流分級、腋窩淋巴結(jié)。VTIQ重點觀察病灶的速度模式圖，在質(zhì)量模式合格的條件下進(jìn)入速度模式圖，分別選取腫瘤邊緣區(qū)（包塊病灶邊緣及周圍1 cm內(nèi)組織）、中央?yún)^(qū)及周圍正常組織為感興趣區(qū)（ROI），每個ROI取多點測量，取VTIQ最大值［1-2］，存貯圖像，記錄測量數(shù)值。在此基礎(chǔ)上選取二維圖像清晰且血流最豐富的切面，進(jìn)入超聲造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注5 ml超聲造影劑，主要觀察病灶增強強度、灌注缺損、增強順序、增強模式，增強邊界、增強范圍、周圍是否放射狀增強，同時記錄結(jié)果，存貯動態(tài)圖像，以備后續(xù)分析。

1.3 免疫組化學(xué)分析 術(shù)中切除標(biāo)本均行病理檢查，采用常規(guī)SP法檢測雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER2）、Ki-67增殖指數(shù)。根據(jù)上述指標(biāo)表達(dá)情況將乳腺癌患者分為兩組：管腔上皮型組和非管腔上皮型組。管腔上皮型組包括Luminal A型〔ER（+）和 /或 PR（+），HER2（-），Ki-67低 表 達(dá)（＜14%=）〕和Luminal B型〔HER2陰性，即ER（+）和/或PR（+），HER2（-），Ki-67高表達(dá)≥14%；HER2陽性，即ER（+）和/或PR（+），HER2過表達(dá)，Ki-67為任何表達(dá)水平〕；非管腔上皮型組包括HER2過表達(dá)型〔ER（-）和PR（-），HER2（+）或增殖〕和三陰型〔ER（-）、PR（-）、HER2（-）〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討乳腺癌分子亞型的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理及免疫組化檢查結(jié)果 管腔上皮型組含Luminal A型11例、Luminal B型49例，非管腔上皮型組含HER2過表達(dá)型18例、三陰型13例。不同分子亞型乳腺癌患者病理檢查結(jié)果見表1。

2.2 不同分子亞型乳腺癌超聲特征 管腔上皮型組超聲表現(xiàn)：二維超聲形態(tài)不規(guī)整，邊緣毛刺、高回聲暈，后方回聲衰減；超聲造影表現(xiàn)以速升緩降向心性高增強為主，增強后范圍擴(kuò)大，周圍呈放射狀匯聚；VTIQ腫塊硬度依次為邊緣區(qū)＞中央?yún)^(qū)＞周圍正常組織，邊緣區(qū)優(yōu)勢（見圖1）。

非管腔上皮型組超聲表現(xiàn)：（1）HER2過表達(dá)型典型超聲表現(xiàn)：腫塊直徑＞2.0 cm，腫塊縱橫比＜0.7，腫塊邊緣欠規(guī)整，常見微小鈣化和壞死液化；超聲造影速升緩降高增強，灌注缺損多見；VTIQ腫塊硬度部分相對均勻，部分表現(xiàn)為中央?yún)^(qū)優(yōu)勢（見圖2）。（2）三陰型典型超聲表現(xiàn)：部分呈良性腫瘤表現(xiàn)，腫塊直徑＞2.0 cm，部分呈類圓形，邊緣清晰，內(nèi)部回聲均勻；超聲造影呈彌漫性高增強，增強后邊界清晰，范圍擴(kuò)大；VTIQ腫塊硬度中央?yún)^(qū)與邊緣區(qū)相對均勻，邊緣區(qū)和中央?yún)^(qū)硬度在四型中最軟（見圖3）。

2.3 二維超聲指標(biāo)、超聲造影及VTIQ指標(biāo)比較 管腔上皮型組和非管腔上皮型組二維超聲指標(biāo)中腫塊邊界、邊緣特征，超聲造影指標(biāo)中增強邊界、增強范圍及周圍放射狀增強特征，VTIQ中病灶邊緣區(qū)硬度特征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 2～4）。

表1 不同分子亞型乳腺癌患者病理檢查結(jié)果Table 1 Pathological findings of breast cancer patients with different molecular subtypes

圖1 管腔上皮型乳腺癌超聲圖像Figure 1 Ultrasound images of luminal breast cancer

圖2 HER2過表達(dá)型乳腺癌超聲圖像Figure 2 Ultrasound images of HER2-enriched breast cancer

圖3 三陰型乳腺癌超聲圖像Figure 3 Ultrasound images of triple-negative breast cancer

2.4 多因素Logistic分析結(jié)果 以超聲征象為自變量（變量賦值見表5），以乳腺癌分子亞型為因變量（賦值：管腔上皮型=0，非管腔上皮型=1）對乳腺癌分子亞型的影響因素進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，二維超聲指標(biāo)中腫塊邊界、邊緣特征（腫塊毛刺、腫塊分葉），超聲造影指標(biāo)中腫塊周圍放射狀增強，腫塊邊緣區(qū)VTIQ值是乳腺癌分子亞型為管腔上皮型的獨立影響因素（P＜0.05，見表6）。

表2 管腔上皮型組和非管腔上皮型組二維超聲指標(biāo)比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of two-dimensional ultrasound indices between Luminal and non-Luminal breast cancer groups

表3 管腔上皮型組和非管腔上皮型組超聲造影指標(biāo)比較〔n（%）〕Table 3 Contrast-enhanced ultrasonography parameters between Luminal and non-Luminal breast cancer groups

表4 管腔上皮型組和非管腔上皮型組VTIQ最大值比較（m/s）Table 4 Comparison of VTIQ max between Luminal and non-Luminal breast cancer groups

3 討論

2011年，St.Gallen乳腺癌專家共識根據(jù)ER、PR、HRE-2及Ki-67的表達(dá)將乳腺癌分為管腔上皮型和非管腔上皮型［3］，二者的內(nèi)分泌治療和術(shù)后放療、化療等治療效果不同，預(yù)后也不同。隨著超聲造影和彈性超聲的運用，乳腺癌超聲診斷已進(jìn)入多模態(tài)聯(lián)合診斷模式，不同分子亞型的乳腺癌多模態(tài)超聲指標(biāo)是否存在差異是目前研究的熱點。本研究通過二維超聲、超聲造影和VTIQ分析超聲特征與乳腺癌分子亞型的關(guān)系，旨在分析多模態(tài)超聲特征對乳腺癌分子亞型的判斷價值。

本研究納入的二維超聲指標(biāo)包括腫塊直徑、腫塊縱橫比、腫塊形態(tài)、腫塊邊界、腫塊邊緣、微小鈣化、Alder血流分級、腋窩淋巴結(jié)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果腫塊邊界不清、腫塊邊緣毛刺征是乳腺癌分子亞型為管腔上皮型的影響因素，與既往影像學(xué)研究結(jié)果一致［4-5］。乳腺癌細(xì)胞在腫塊邊緣區(qū)沿結(jié)締組織間隙向外浸潤蔓延，起支架作用的結(jié)締組織先向外伸延，形成瘤周毛刺［6］。有研究認(rèn)為毛刺征常見于組織學(xué)分級較低的乳腺癌［5］，是機體對抗腫瘤轉(zhuǎn)移的一種自我保護(hù)［7］。本研究中非管腔上皮型HER2過表達(dá)型患者腫塊邊緣呈角狀和分葉所占比例較多。有研究顯示，三陰型患者中近50%邊緣規(guī)整，邊界清晰，多呈良性腫瘤的表現(xiàn)，這與其易感基因、ER或PR陰性表達(dá)、病理類型、腫瘤生長迅速等因素有關(guān)［8-9］。腫塊縱橫比和微小鈣化是診斷乳腺癌的經(jīng)典超聲征象，但這些征象均不是乳腺癌分子亞型的獨立影響因素。由此可見，腫瘤邊緣區(qū)域超聲特征更能反映腫瘤生物學(xué)行為。

表5 乳腺腫塊超聲征象賦值Table 5 Assignment for ultrasound characteristics of breast masses

表6 乳腺癌分子亞型影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of ultrasound characteristics associated with molecular subtypes of breast cancer

超聲造影通過造影劑微氣泡而增強病灶與周圍組織對比度，能更深入觀察腫瘤微小血管分布、血管形態(tài)及血流灌注的特點［10］。造影后增強邊界不清晰、增強范圍擴(kuò)大及周圍放射性增強是診斷乳腺癌的經(jīng)典超聲造影特征［11］，本研究結(jié)果顯示，這些經(jīng)典特征在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因與乳腺癌臨床病理特點和生物學(xué)行為有關(guān)［4，12-13］。有研究認(rèn)為Luminal型腫瘤造影模式多表現(xiàn)為放射性匯聚［14］，本研究多因素Logistic回歸分析顯示，腫塊周圍放射狀增強是乳腺癌分子亞型的獨立影響因素，與上述研究結(jié)果一致，推測其原因為腫瘤邊緣區(qū)域血管較中央?yún)^(qū)密集［6］，血管粗大迂曲，相互融合成片狀、胚竇狀，其為腫瘤細(xì)胞沿導(dǎo)管浸潤性生長提供了營養(yǎng)環(huán)境，因此二維超聲腫塊邊緣毛刺征與超聲造影腫塊周圍放射狀增強從不同角度詮釋了Luminal型乳腺癌向周圍浸潤性生長特征。有研究認(rèn)為HER2過表達(dá)型乳腺癌可上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子，較易出現(xiàn)灌注缺損［15］，但在本研究結(jié)果顯示并無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與Luminal B型易出現(xiàn)灌注缺損有關(guān)，同時也受到病灶大小、病理類型等因素的影響。此外，增強強度、增強模式、增強邊界、增強范圍均未進(jìn)入多因素Logistic回歸方程，表明超聲造影所顯示的腫塊邊緣區(qū)血管分布特點更能體現(xiàn)不同分子亞型乳腺癌的血管異質(zhì)性。

VTIQ是基于剪切波的第三代ARFI彈性成像技術(shù)，其通過聚集超聲波束產(chǎn)生聲輻射脈沖，作用于腫塊引起縱向微小位移和橫向剪切波，并通過速度模式圖依據(jù)圖像色彩的分布直觀獲取腫塊整體硬度定性特征，同時進(jìn)行多點多次測量獲取腫塊局部硬度剪切波速度。本研究結(jié)果顯示兩組腫塊邊緣區(qū)VTIQ最大值間有明顯差異，但腫塊中央?yún)^(qū)VTIQ最大值間無明顯差異，分析其原因與腫塊大小、鈣化、纖維化、液化壞死等因素干擾有關(guān)。Luminal型邊緣區(qū)最硬，多表現(xiàn)為乳腺癌典型彈性特征——硬環(huán)征，其與邊緣區(qū)間質(zhì)反應(yīng)有關(guān)；HER2過表達(dá)型乳腺癌硬度居中；三陰性乳腺癌邊緣區(qū)最軟，其與周圍增殖浸潤的方式、細(xì)胞結(jié)構(gòu)、微血管密度有關(guān)［16］。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫塊邊緣區(qū)VTIQ最大值是乳腺癌分子亞型的獨立影響因素。

綜上所述，本研究篩選出乳腺癌腫塊邊緣毛刺征、腫塊周圍放射狀增強以及腫塊邊緣VTIQ最大值是乳腺癌分子亞型的獨立影響因素，優(yōu)選這3個指標(biāo)可以在臨床工作中快捷準(zhǔn)確地判斷管腔上皮型乳腺癌，為術(shù)前個體化治療方案的制定及預(yù)后預(yù)測提供較為可靠的影像學(xué)依據(jù)。同時本研究還發(fā)現(xiàn)腫塊邊緣區(qū)超聲形態(tài)特征、血管分布及彈性特征更能反映腫瘤生物學(xué)行為，且與分子亞型關(guān)系密切，這為以后預(yù)測乳腺癌分子亞型的影像學(xué)研究提供了新的思路。

作者貢獻(xiàn)：吳芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、資料整理、論文撰寫；成靜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)、資料收集整理與數(shù)據(jù)統(tǒng)計；曹春麗負(fù)責(zé)資料收集整理；馬婷負(fù)責(zé)論文和英文修訂；童彩霞負(fù)責(zé)文章的可行性分析，英文撰寫；吳芳、曹玉文負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。