姜明明，章雪佳，陳志鑫，孫波，張?zhí)烨?，胡雪忠，孫勤，許俞露，方強(qiáng)*

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）常用的救治手段，然而ICU內(nèi)仍有20%～25%的機(jī)械通氣撤機(jī)失敗率；機(jī)械通氣撤機(jī)失敗與ICU入住時間、病死率密切相關(guān)［1］，機(jī) 械通氣撤機(jī)時患者肺部通氣及順應(yīng)性下降也可影響撤機(jī)結(jié)局［2］。此外，膈肌負(fù)荷與膈肌代償能力之間的失衡也是導(dǎo)致呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的重要原因，膈肌功能障礙與呼吸機(jī)撤機(jī)失敗密切相關(guān)［3］。而膿毒癥影響全身臟器，肺、膈肌均可受到影響，引發(fā)急性肺損傷（ALI）、膈肌功能障礙［4-5］。因此，膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)在臨床上仍是一個難題。

超聲檢查具有無創(chuàng)、實(shí)時、可在床邊操作等優(yōu)點(diǎn)，已在ICU內(nèi)廣泛應(yīng)用。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺部通氣變化，也可評估膈肌結(jié)構(gòu)與運(yùn)動情況。先前已有報道顯示監(jiān)測肺部通氣變化及評估膈肌活動可有效預(yù)測機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)果［2-3］。本研究將胸部超聲（整合膈肌及肺部超聲檢查內(nèi)容）應(yīng)用到膿毒癥機(jī)械通氣患者撤機(jī)中，并就胸部超聲對膿毒癥患者撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測價值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性研究，2017年6月—2018年12月選擇溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院ICU收治的65例持續(xù)機(jī)械通氣48 h以上的膿毒癥患者。入組患者均符合2016年膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＞18歲；（2）符合自主呼吸試驗(yàn)（SBT）標(biāo)準(zhǔn)［3］：原發(fā)疾病去除或明顯好轉(zhuǎn)；存在有效咳嗽及氣道清除能力；格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）≥13分，無鎮(zhèn)靜劑連續(xù)性輸注，可被喚醒，精神佳；氧合充分，動脈血氧分壓（PaO2）≥ 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、吸入氧濃度（FiO2）≤ 0.35，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥ 150～200 mm Hg，呼氣末正壓（PEEP）≤ 5～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；血流動力學(xué)穩(wěn)定，心率≤140次/min，收縮壓為90～160 mm Hg，無或小劑量縮血管藥或正性肌力藥維持（多巴胺或多巴酚丁胺＜5 μg·kg-1·min-1，去甲腎上腺素 ＜0.1μg·kg-1·min-1）；代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無發(fā)熱（體溫＜38 ℃），血紅蛋白≥100 g/L，血電解質(zhì)（如鈉、鉀、鈣等）基本正常，無明顯呼吸性酸中毒。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）行氣管切開；（2）行姑息性氣管插管；（3）顱腦創(chuàng)傷或腦血管意外；（4）原發(fā)神經(jīng)肌肉疾病；（5）膈肌癱瘓（一側(cè)或雙側(cè)）或出現(xiàn)矛盾運(yùn)動；（6）入組前48 h內(nèi)使用肌松藥物；（7）無法獲得胸部超聲窗位（皮下氣腫、氣胸、過多的敷料遮掩、開胸術(shù)后）。

1.4 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，納入患者均由其直系家屬簽署知情同意書。

1.5 研究方法

1.5.1 資料收集 入科后收集并記錄患者基本資料，包括性別、年齡、BMI、是否吸煙、基礎(chǔ)疾病〔包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性腎臟?。–KD）〕、感染部位、入ICU 24 h的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分及序貫器官衰竭評分（SOFA）、是否為膿毒癥休克、是否手術(shù)、藥物使用情況和SBT前機(jī)械通氣時間。記錄SBT前患者臨床指標(biāo)，主要包括pH值、PaO2/FiO2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。

1.5.2 SBT 采用低水平壓力支持通氣（PSV）進(jìn)行SBT，呼吸支持參數(shù)設(shè)置如下：FiO2為0.35，壓力支持（PS）為5 cm H2O，PEEP 為 5 cm H2O，持續(xù) 30 min。

1.5.3 胸部超聲指標(biāo)測定 SBT前及SBT 30 min后進(jìn)行胸部超聲檢查，獲得胸部超聲指標(biāo)：肺部超聲評分（LUS）、膈肌位移值（DE）、吸氣末膈肌厚度（DTei）和呼氣末膈肌厚度（DTee），根據(jù)公式計算膈肌增厚分?jǐn)?shù)（DTF），DTF=（DTei-DTee）/DTee；同時應(yīng)用呼吸機(jī)監(jiān)測患者呼吸頻率（RR）、潮氣量（TV），并根據(jù)公式計算淺快呼吸指數(shù)（RSBI）、膈肌淺快呼吸指數(shù)（D-RBSI），其中RSBI=RR/VT，D-RBSI=RR/DE。

1.5.4 胸部超聲檢查 患者取床頭抬高30°仰臥位，胸壁以腋前線和腋后線為界限，分前、側(cè)、后3個區(qū)域。每個區(qū)域又可分為上部和下部，故一側(cè)胸壁被分成6個區(qū)域。采用2～4 MHz凸陣探頭對雙側(cè)胸壁12個區(qū)域進(jìn)行檢查，應(yīng)用LUS量化評估肺通氣減少程度，量化評估標(biāo)準(zhǔn)見表1、圖1。

表1 肺部超聲評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Lung ultrasound scoring criteria

圖1 肺部超聲圖像Figure 1 Lung ultrasound findings

患者繼續(xù)處于床頭抬高30°體位，換用10 MHz直線探頭，腋中線與第7～8肋間交界處放置探頭，探頭標(biāo)志朝向患者頭側(cè)，在B型超聲模式下，位于壁層胸膜和腹膜這兩層高回聲線之間的低回聲部分就是膈肌。換用M型模式，將采樣線垂直于膈肌，分別測得DTei和DTee，測量5次取平均值。之后患者體位調(diào)整為平臥位，換用2～4 MHz凸陣探頭，放置于右鎖骨中線與右肋緣交界處，以肝臟作為探測窗，探頭指向膈頂，角度≥70°，使超聲能獲得膈肌中后部運(yùn)動。二維超聲選取最佳位置后轉(zhuǎn)為M型模式進(jìn)行測量，獲得DE，測量5次后取平均值（見圖2）。

圖2 膈肌超聲圖像Figure 2 Diaphragm ultrasound images

1.5.5 撤機(jī)結(jié)果評價及分組 對耐受30 min SBT的患者，臨床醫(yī)師判斷后拔除氣管導(dǎo)管，密切觀察48 h。根據(jù)呼吸機(jī)撤機(jī)結(jié)果將患者分為撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組。撤機(jī)成功定義為撤機(jī)拔管后維持自主呼吸48 h以上，撤機(jī)失敗定義為撤機(jī)拔管后48 h內(nèi)需再次行有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.5.6 SBT失敗的臨床評估指標(biāo) 基礎(chǔ)疾病加重或病情反復(fù)，出現(xiàn)焦慮、煩躁、大汗、發(fā)紺、呼吸窘迫、矛盾呼吸等臨床表現(xiàn)；RR＞35 次 /min 或增加≥ 50%；FiO2≥ 0.50，PaO2＜60 mm Hg或經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）≤ 0.90；PaCO2＞50 mm Hg 或升高 ＞8 mm Hg；pH 值 ＜7.32 或降低 ＞0.07；心率 ＞140 次 /min或增加≥ 20%；收縮壓 ＞180 mm Hg 或 ＜90 mm Hg，血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＞5 μg·kg-1·min-1；意識改變；新發(fā)心肌缺血。SBT過程中出現(xiàn)以上任一情況可判定為SBT失敗。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov法對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布時以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，SBT前后指標(biāo)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評估胸部超聲對呼吸機(jī)撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料分析 65例患者中3例因出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心搏驟停退出研究，5例因原發(fā)感染不能有效控制退出研究，2例因出現(xiàn)頑固性低氧、撤機(jī)希望渺茫退出研究，共55例患者納入研究，進(jìn)入SBT流程。進(jìn)入SBT流程的患者中3例因出現(xiàn)氣促（RR＞35次/min）退出研究，2例因出現(xiàn)心率加快（心率＞140次/min）、血壓高（收縮壓＞180 mm Hg）退出研究，最終50例患者完成研究，其中撤機(jī)成功組35例，撤機(jī)失敗組15例。撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組患者性別、年齡、BMI、吸煙率、基礎(chǔ)疾病、膿毒癥感染部位、入ICU 24 h的APACHEⅡ評分和SOFA、膿毒癥休克比例、手術(shù)率、藥物使用情況和SBT前機(jī)械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 SBT前臨床指標(biāo)比較 兩組患者SBT前pH值、PaO2/FiO2、PaCO2、HR和MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 胸部超聲指標(biāo)比較 兩組患者SBT前LUS、DE、DTei、DTee比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者SBT后DE、DTei、DTee比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。撤機(jī)失敗組患者SBT后LUS高于成功組，撤機(jī)失敗組患者SBT前DTF及SBT后DTF低于成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。撤機(jī)失敗組患者SBT后LUS高于SBT前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組患者SBT后DTF均高于SBT前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 呼吸機(jī)監(jiān)測指標(biāo)比較 兩組患者SBT前RR、RSBI、D-RSBI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者SBT后RR、RSBI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。撤機(jī)失敗組患者SBT后D-RSBI高于成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 5）。

2.5 胸部超聲指標(biāo)及呼吸機(jī)檢測指標(biāo)對呼吸機(jī)撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測價值 繪制SBT后LUS、SBT前后DTF及SBT后D-RSBI預(yù)測膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)果的ROC曲線（見圖3、4），其ROC曲線下面積（AUC）分別為0.819、0.738、0.891、0.895。

SBT 后 LUS＜15.5分、SBT 后 D-RSBI＜1.41次·min-1·mm-1、SBT前DTF＞22.9%、SBT后DTF＞33.2%預(yù)測膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)成功的靈敏度分別為0.730、0.867、0.866、0.886，特異度分別為0.800、0.829、0.667、0.867（見表6）。

表2 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組患者基本資料比較Table 2 Comparison of basic data between sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

表4 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組患者胸部超聲指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of chest ultrasound parameters between sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

表4 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組患者胸部超聲指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of chest ultrasound parameters between sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

注：與同組SBT前比較，aP＜0.05；LUS=肺部超聲評分，DTF=膈肌增厚分?jǐn)?shù)，DE=膈肌位移值，DTei=吸氣末膈肌厚度，DTee=呼氣末膈肌厚度

組別 例數(shù) LUS（分） DTF（%） DE（mm） DTei（mm） DTee（mm）SBT前 SBT后 SBT前 SBT后 SBT前 SBT后 SBT前 SBT后 SBT前 SBT后撤機(jī)成功組 35 10.4±2.7 11.0±3.8 27.4±14.3 36.1±14.6a 10.3±1.9 10.9±3.2 24.2±5.6 24.4±2.3 18.9±4.6 18.6±6.1撤機(jī)失敗組 15 11.2±2.9 16.0±3.3a 21.0±4.6 25.1±10.3a 11.1±3.3 10.1±2.6 23.9±4.9 23.8±6.7 19.5±5.3 19.6±4.2 t值 1.719 4.651 2.031 4.160 1.833 0.897 0.662 0.840 1.701 0.429 P值 0.092 ＜0.05 0.049 ＜0.05 0.073 0.3745 0.511 0.406 0.095 0.670

表3 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組患者SBT前臨床指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of pre-SBT clinical data of sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

表3 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組患者SBT前臨床指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of pre-SBT clinical data of sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

注：SBT=自主呼吸試驗(yàn)，PaO2/FiO2=氧合指數(shù)，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，HR=心率，MAP=平均動脈壓

HR（次/min）組別 例數(shù) pH值 PaO2/FiO2 PaCO2 MAP（mm Hg）撤機(jī)成功組 35 7.48±0.08 310.00±148.90 40.20±9.23 80.6±9.8 64.6±8.7撤機(jī)失敗組 15 7.45±0.07 235.30±47.70 41.12±7.89 79.7±8.7 65.8±6.4 t值 1.396 1.894 0.337 0.286 0.480 P值 0.169 0.064 0.738 0.776 0.633

圖3 SBT后LUS、D-RSBI預(yù)測膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)果的ROC曲線Figure 3 ROC curve of LUS and D-RBSI after SBT in predicting outcome of weaning from mechanical ventilation in sepsis patients

3 討論

機(jī)械通氣是ICU常用的治療手段，但其本身存在弊端。研究顯示，隨著機(jī)械通氣時間延長，相應(yīng)的并發(fā)癥明顯增多，如出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、膈肌功能障礙等，延長了患者住院時間，增加了醫(yī)療費(fèi)用［1］，但過早的撤機(jī)也會使患者的住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，最終影響患者的結(jié)局［2］。因此，找到一個合適的撤機(jī)時間點(diǎn)并盡早撤機(jī)，是患者基礎(chǔ)疾病去除或好轉(zhuǎn)后臨床醫(yī)生面臨的重要問題。

圖 4 SBT前、后DTF預(yù)測膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)果的ROC曲線Figure 4 ROC curve of pre- and post-SBT DTF in predicting outcome of weaning from mechanical ventilation in sepsis patients

表5 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組患者RR、RSBI、D-RSBI比較（±s）Table 5 Comparison of the parameters of RR，RSBI and D-RSBI between sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

表5 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組患者RR、RSBI、D-RSBI比較（±s）Table 5 Comparison of the parameters of RR，RSBI and D-RSBI between sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

注：RR=呼吸頻率，RSBI=淺快呼吸指數(shù)，D-RSBI=膈肌淺快呼吸指數(shù)

組別 例數(shù) RR（次/min） RSBI（次·min-1·mm-1） D-RSBI（次·min-1·mm-1）SBT前 SBT后 SBT前 SBT后 SBT前 SBT后撤機(jī)成功組 35 14.3±3.2 13.9±3.9 58.8±16.7 63.9±18.8 1.37±0.79 1.21±0.42撤機(jī)失敗組 15 15.5±3.3 16.3±4.8 65.4±9.5 65.4±9.5 1.42±0.70 1.97±1.11 t值 -1.204 -1.859 -1.429 0.435 -0.212 -3.590 P值 0.234 0.069 0.159 0.666 0.833 ＜0.05

表6 LUS、DTF及D-RSBI對膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)成功的預(yù)測效能Table 6 Efficacy of LUS，DTF，D-RSBI in predicting outcome of weaning from mechanical ventilation in sepsis patients

膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)問題非常棘手。首先，膿毒癥患者體內(nèi)失控的炎性反應(yīng)導(dǎo)致全身臟器受到影響，肺是最早易受到損傷的器官，會出現(xiàn)肺通氣及順應(yīng)性下降等改變［4］；其次，膿毒癥可引起并加重膈肌功能障礙［7］；再次，膿毒癥患者存在的營養(yǎng)不良又進(jìn)一步加重了膈肌功能障礙［5］；最后，機(jī)械通氣本身可引起膈肌結(jié)構(gòu)改變，造成膈肌無力和/或膈肌萎縮［8-9］，導(dǎo)致膈肌收縮力下降，撤機(jī)困難，臨床上稱之為呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙（VIDD）［10］。臨床研究表明，機(jī)械通氣每增加1 d，膈肌厚度下降6%［11］。因此，膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)時需重點(diǎn)關(guān)注肺及膈肌功能的變化。

撤機(jī)時隨著患者轉(zhuǎn)為自主呼吸，胸腔內(nèi)壓力變?yōu)樨?fù)壓，出現(xiàn)肺泡塌陷，而肺泡通氣下降及肺順應(yīng)性下降是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的重要原因［12］。胸部超聲能在床邊直觀、實(shí)時評估肺通氣變化，本研究選擇SBT前和SBT后進(jìn)行評估。SOUMMER等［13］證實(shí)超聲可識別整體或局部肺通氣，從而預(yù)測撤機(jī)結(jié)果。此外，超聲還能評估血管外肺水（EVLW）情況，如PICANO等［14］采用雙側(cè)肋間隙超聲掃查法，發(fā)現(xiàn)B線數(shù)量可以有效評估EVLW。ENGHARD等［15］研究也表明，B線數(shù)量與脈搏指示持續(xù)心搏出量（PICCO）測得的EVLW相關(guān)性好。LUS體現(xiàn)了肺部B線變化，可反映肺部整體通氣情況，與EVLW存在相關(guān)性好，能有效預(yù)測撤機(jī)結(jié)果［16］。因此，LUS在撤機(jī)評估中具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗組患者LUS在SBT后較SBT前明顯上升，而撤機(jī)成功組未見明顯改變。說明撤機(jī)失敗組患者SBT 30 min后肺部通氣已出現(xiàn)下降，胸部超聲能早期加以識別。LUS升高的患者出現(xiàn)肺部順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，引起吸氣肌呼吸能力及膈肌等其他臟器負(fù)荷增加，此外，肺通氣下降，甚至肺泡塌陷導(dǎo)致的低氧血癥進(jìn)一步加重了其他臟器的負(fù)擔(dān)［13，17］，嚴(yán)重時出現(xiàn)撤機(jī)失敗。SOLIMAN等［17］研究顯示，撤機(jī)失敗組患者SBT后LUS明顯升高，LUS＜15.5分預(yù)測撤機(jī)成功的靈敏度為70%、特異度為82.5%。本研究顯示，SBT后LUS＜15.5分預(yù)測撤機(jī)成功的靈敏度為0.730、特異度為0.800，這與SOLIMAN等［17］研究相一致。SOUMMER等［13］研究顯示，SBT后LUS＜13分能預(yù)測撤機(jī)成功，LUS＞17分能預(yù)測撤機(jī)失敗。因此，SBT后LUS對膿毒癥機(jī)械通氣患者撤機(jī)具有良好的預(yù)測價值。

超聲測得的DTF反映了膈肌真正的收縮能力，與跨膈壓、膈肌電活動等其他反映膈肌功能的指標(biāo)相關(guān)性好，是評估膈肌運(yùn)動能力的直接指標(biāo)［18］。此外，DTF還可以作為衡量膈肌功能障礙的重要指標(biāo)，超聲下DTF＜20%、膈肌位移＜1.1 cm即可診斷膈肌功能障礙［19］。本研究成功組和失敗組患者SBT前DTF均＜20%，高于延遲撤機(jī)患者的34.1%及COPD患者的24.0%［20-21］。這與膿毒癥全身炎癥反應(yīng)和組織低灌注使得膈肌對代謝底物攝取與利用障礙，導(dǎo)致收縮力下降有關(guān)［22］，如DEMOULE等［5］研究表明，膿毒癥是發(fā)生膈肌功能障礙主要且獨(dú)立的危險因素?；颊逽BT轉(zhuǎn)為自主呼吸時，氣道分泌物及氣道阻力增加、肺順應(yīng)性下降等病理生理變化，引起呼吸負(fù)荷明顯增加，因此膈肌吸氣能力也相應(yīng)增強(qiáng)，而DTF能反映膈肌收縮能力［23］。RITTAYAMAI等［23］研究顯示，患者SBT期間吸氣能力增強(qiáng)，出現(xiàn)DTF明顯增加，本研究也顯示，兩組患者SBT后DTF較SBT前均明顯升高。

撤機(jī)后呼吸負(fù)荷明顯增加，膈肌若失代償就易出現(xiàn)收縮力下降，雖然其他輔助吸氣肌可以通過增加做功來維持正常通氣量，但輔助吸氣肌收縮力及耐力差，易出現(xiàn)呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡的情況，最終導(dǎo)致撤機(jī)失?。?4-25］。本研究結(jié)果顯示，SBT后撤機(jī)成功組患者DTF高于撤機(jī)失敗組，進(jìn)一步研究顯示，SBT后DTF＞33.2%預(yù)測撤機(jī)成功的靈敏度為0.886、特異度為0.867，AUC為0.891。SOLIMAN等［17］研究顯示，SBT后DTF≥29.5%預(yù)測撤機(jī)成功的靈敏度為0.880，特異度為0.800，AUC為0.933。本研究結(jié)果與FERRAFI等［26］研究一致，其研究表明，以DTF＞36%作為預(yù)測撤機(jī)成功的截斷值時，靈敏度和特異度分別為0.820和0.880。

盡管SBT前兩組患者DTF已存在差異，但SBT前DTF預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的AUC僅為0.738，低于SBT后DTF預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的0.891，提示DTF在SBT后比SBT前預(yù)測撤機(jī)成功的效能更高，這是因?yàn)镾BT后消除了SBT前機(jī)械通氣呼吸支持的影響，此時膈肌實(shí)際機(jī)械負(fù)荷明顯增加，更接近撤機(jī)后膈肌所承受的負(fù)荷；此外，SBT前膈肌力量儲備尚充足，而SBT后部分患者出現(xiàn)膈肌疲勞，呼吸費(fèi)力，因此SBT后的DTF較SBT前更接近膈肌真實(shí)的代償功能，與撤機(jī)結(jié)局密切相關(guān)［23］。但本研究僅觀察SBT前、后兩個時間點(diǎn)，SBT期間撤機(jī)成功組與失敗組患者DTF存在怎樣的改變，有待今后進(jìn)一步研究。

RSBI是臨床上預(yù)測撤機(jī)結(jié)局的常用指標(biāo)。RSBI體現(xiàn)了所有呼吸肌的功能，但對膈肌功能的評價特異性差［27-28］，這是因?yàn)楫?dāng)患者呼吸負(fù)荷增加，膈肌代償不足時，其他輔助吸氣肌短期內(nèi)代償使得潮氣量不會明顯下降，掩蓋了呼吸負(fù)荷增加及膈肌功能下降的本質(zhì)［29］。因此，RSBI作為單一指標(biāo)診斷撤機(jī)效能不高，本研究中SBT前后RSBI未見明顯差異。近年來，SPADARO等［30］將DE代替RSBI計算公式分母中的TV，提出了D-RBSI的概念，其研究顯示，D-RBSI預(yù)測撤機(jī)結(jié)果效能高，當(dāng)D-RBSI診斷截斷值定為1.3次·min-1·mm-1時，預(yù)測撤機(jī)結(jié)果靈敏度為0.941、特異度為0.647。本研究顯示，對于膿毒癥機(jī)械通氣患者，SBT后撤機(jī)成功組與失敗組患者D-RBSI存在明顯差異，SBT后D-RSBI預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的AUC可達(dá)0.895，D-RSBI＜1.41次·min-1·mm-1預(yù)測撤機(jī)成功的靈敏度和特異度為0.867和0.829，顯示出D-RBSI良好的撤機(jī)預(yù)測價值。膈肌位移是膈肌做功的結(jié)果，能反映膈肌承受的負(fù)荷與應(yīng)對負(fù)荷能力的平衡情況［31］；其次，盡管膈肌位移可反映膈肌功能，但其受到呼吸機(jī)輔助通氣、胸腹腔壓力、功能殘氣量等因素影響［3，23］，D-RSBI將RR考慮在內(nèi)，間接反映了膈肌對呼吸負(fù)荷的代償能力，如呼吸負(fù)荷高的患者可出現(xiàn)呼吸頻率加快，因此一定程度上減少了由膈肌位移帶來的誤差，撤機(jī)預(yù)測價值得到提高；此外，D-RSBI也反映了膈肌通氣效率［32］。

DE反映了膈肌在呼吸周期中的移動距離及膈肌功能，因此，DE可作為預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的指標(biāo)［33］。JIANG等［34］研究顯示，當(dāng)DE截點(diǎn)定為11 mm時，預(yù)測撤機(jī)成功的靈敏度和特異度分別為0.84、0.83。但本研究SBT前、后兩組患者DE未見明顯差異，這可能與DE受呼吸機(jī)輔助支持影響有關(guān)；其次，DE還受到吸氣深淺、胸腹腔壓力、功能殘氣量，甚至體位等因素影響［3，23］；此外，由于撤機(jī)成功的關(guān)鍵點(diǎn)在于膈肌持續(xù)收縮力和耐力，僅是單個時間點(diǎn)的測量不能有效反映膈肌動態(tài)變化，如本研究中脫離呼吸機(jī)、排除呼吸機(jī)對DE測量影響的僅是SBT后的1次測量，而DE的動態(tài)評估更能真實(shí)反映膈肌活動。龔菊等［35］研究顯示，對于右側(cè)膈肌，DE變化值對撤機(jī)結(jié)果更具有預(yù)測價值。在本研究中，當(dāng)比較SBT前、后兩個時間點(diǎn)時，兩組患者DTei和DTee均無差異，這跟膈肌厚度僅是一個靜態(tài)指標(biāo)，不能真實(shí)反映膈肌功能有關(guān)；此外，不同患者膈肌厚度絕對值差異很大，如休息時健康人膈肌厚度為 1.2～11.8 mm［36］。

首先，由于撤機(jī)涉及多方面，除了肺、膈肌外，還與患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟功能、內(nèi)分泌等因素有關(guān)，這也可以解釋在本研究中，膿毒癥患者盡管撤機(jī)前肺及膈肌功能相對穩(wěn)定，但仍有一些患者出現(xiàn)撤機(jī)失敗。其次，超聲對操作者依賴性強(qiáng)，使用超聲對膈肌測量的精度至少需達(dá)到毫米級，任何微小的變化可對結(jié)果產(chǎn)生重大影響。再次，盡管LUS可以有效觀察肺部通氣變化，但關(guān)于LUS的具體分區(qū)、不同操作者測量之間的重復(fù)性問題仍沒定論［37］。最后，本研究只是單中心、小樣本量臨床研究，有待今后開展多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步評價胸部超聲對撤機(jī)的預(yù)測價值。

總之，膿毒癥機(jī)械通氣患者存在肺及膈肌功能不全，臨床撤機(jī)困難，但SBT后胸部超聲（SBT后LUS、DTF及D-RSBI）檢查對膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)果有良好的預(yù)測價值，值得臨床推廣。

本研究價值及局限性：

本研究采用前瞻性研究，對膿毒癥患者自主呼吸試驗(yàn)（SBT）前及SBT 30 min后行胸部超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組患者SBT后肺部超聲評分（LUS）、SBT前膈肌增厚分?jǐn)?shù)（DTF）、SBT后DTF、SBT后膈肌淺快呼吸指數(shù)（D-RBSI）有明顯差異。SBT后LUS、SBT前后DTF及SBT后D-RSBI預(yù)測膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)果的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.819、0.738、0.891、0.895。當(dāng)臨界值為SBT后LUS＜15.5分、D-RSBI＜1.41次·min-1·mm-1）、DTF＞33.2%時，預(yù)測膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)成功的靈敏度分別為0.730、0.867、0.886，特異度分別為0.800、0.829、0.867。提示SBT后胸部超聲檢查對撤機(jī)結(jié)果有良好的預(yù)測價值。但由于機(jī)械通氣撤機(jī)涉及多方面，除了肺、膈肌外，還與患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟功能、內(nèi)分泌等因素有關(guān)，且超聲對操作者依賴性強(qiáng)，同時本研究是單中心、小樣本量的臨床研究，有待今后開展多中心、大樣本量研究進(jìn)一步評價胸部超聲對撤機(jī)的預(yù)測價值。

作者貢獻(xiàn)：姜明明進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析；章雪佳、張?zhí)烨溥M(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；姜明明、胡雪忠撰寫論文；陳志鑫、孫勤參與數(shù)據(jù)收集及超聲圖像收集；孫波負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)及統(tǒng)計學(xué)分析；許俞露、方強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。