龐欣欣，石秀杰，張雅歌，彭紫凝，邢玉鳳，韓佳瑞，*

糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死因之一。近年來，糖尿病患者數(shù)量快速增長，我國已成為全球糖尿病患者數(shù)量最多的國家［1］。近1/3的糖尿病患者面臨糖尿病腎病的威脅［2］。臨床上，即使充分地應(yīng)用降糖、降脂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑等藥物，甚至新型藥物如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑、二肽基肽酶-4抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑，仍不能阻止糖尿病腎病持續(xù)進(jìn)展［3-4］。因此，需要進(jìn)一步探討糖尿病腎病的干預(yù)手段。

中醫(yī)藥治療糖尿病腎病歷史悠久，在阻斷病情進(jìn)展、延緩腎功能惡化方面有著獨(dú)特的療效，且中醫(yī)藥在改善糖尿病腎病患者腎功能、減少蛋白尿的同時(shí)還可有效改善臨床癥狀，延緩腎功能惡化［5-6］。糖尿病腎病在中醫(yī)學(xué)中屬于“下消”“虛勞”“水腫”“癃閉”等范疇。張炳厚教授認(rèn)為本病以陰虛、血瘀為基本病機(jī)，并在其經(jīng)驗(yàn)方“地龜湯類方”的基礎(chǔ)上擬定了通絡(luò)地龜湯，在治療糖尿病腎病的臨床應(yīng)用中取得了滿意效果［7］。本研究擬通過臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察通絡(luò)地龜湯對糖尿病腎?、羝诨颊吲R床療效及炎性因子的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 篩選2018年6月—2019年2月在河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診就診及住院的2型糖尿病腎?、羝诨颊撸灿?jì)70例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》［8］中2型糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及Mogensen分期［9］中糖尿病腎?、羝诘脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》，中醫(yī)辨證為陰虛兼有血瘀，具有陰虛證三項(xiàng)主癥兼有一項(xiàng)以上次癥，以及血瘀證癥狀或舌脈支持［10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)或近3個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)，如用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物，則需洗脫4周后才可入選；（4）高血壓，嚴(yán)重感染，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等得到有效控制，其中血鉀在參考范圍；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性、亞急性或隱性感染性疾病及腫瘤、風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織病、急性損傷等潛在的炎癥相關(guān)因素及已確診發(fā)生大血管并發(fā)癥者；（2）合并嚴(yán)重心血管疾病及肝臟、造血系統(tǒng)疾病或精神疾病患者；（3）急性腎衰竭患者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）已知對本研究所用藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組34例和觀察組36例。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病腎病病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究已由河南省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案（倫理編號(hào)：KYLL20180601003）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)方案治療，包括糖尿病教育、飲食控制、調(diào)整血糖（口服降糖藥或使用胰島素）、控制血壓（鈣離子拮抗劑或中樞降壓藥）、控制血脂。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予通絡(luò)地龜湯〔（熟）地黃20 g，龜板30 g（先煎），（燙）水蛭12 g，（生）黃芪20 g，（全）當(dāng)歸 30 g，（酒）大黃 15 g，澤瀉 10 g，甘草 6 g〕，1 劑 /d，濃煎為100 ml/袋，分早晚2次口服，療程為8周，同時(shí)給予辨證論治、加減中藥。治療期間囑兩組患者加強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法，禁用其他滋陰、活血化瘀中藥及中成藥。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 中醫(yī)癥狀評分 治療前及治療后根據(jù)文獻(xiàn)［11］中糖尿病腎病癥狀分級(jí)量化表評定患者中醫(yī)癥狀，按4級(jí)計(jì)分對口渴喜飲、心煩、失眠、頭暈耳鳴、肢體麻木、胸痹心痛等分別評分為無（0分）、輕度（0～1分）、中度（1～3分）、重度（3～4分）。

1.2.2.2 血標(biāo)本 治療前及治療后分別取患者晨起空腹靜脈血約 5 ml，置于抗凝管內(nèi)，室溫下 3 000 r/min 離心 5 min，離心半徑13.5 cm，取上清液。采用全自動(dòng)生化分析儀測定腎功能指標(biāo)〔血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）〕、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血紅蛋白、白蛋白，并估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等，試劑盒由武漢優(yōu)爾生商貿(mào)有限公司生產(chǎn)；采用雅培血糖儀測定指血空腹血糖。

1.2.2.3 尿標(biāo)本 治療前及治療后各留取患者24 h尿液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定24 h尿蛋白定量、白介素1β（IL-1β）、白介素18（IL-18），試劑盒由武漢優(yōu)爾生商貿(mào)有限公司生產(chǎn)。

1.2.2.4 不良反應(yīng) 觀察兩組有無血肌酐倍增，進(jìn)入透析，不能糾正的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，方差齊時(shí)組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間比較采用t'檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腎功能、血糖等指標(biāo)比較 治療后，兩組患者24 h尿蛋白定量、Scr、BUN、HbA1c、空腹血糖及血尿酸較治療前降低，eGFR、白蛋白較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后空腹血糖、血紅蛋白、白蛋白、血尿酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后24 h尿蛋白定量、Scr、BUN、HbA1c低于對照組，eGFR高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，兩組患者各中醫(yī)癥狀積分較治療前降低，且觀察組患者治療后各中醫(yī)癥狀積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，兩組患者血清IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者血清TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組患者治療后血清IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 兩組患者治療前后尿液炎性因子水平比較 治療后，兩組患者尿液IL-1β、IL-18水平均較治療前降低，且觀察組患者治療后尿液IL-1β、IL-18水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病患者主要的微血管并發(fā)癥之一，目前其已超過慢性腎小球腎炎，成為終末期腎臟病的首要病因［4］。由于部分糖尿病腎病患者會(huì)不可避免地進(jìn)入終末期腎臟病，因此積極防治糖尿病腎病對減少或延緩終末期腎臟病的發(fā)生具有重大意義。

目前普遍認(rèn)為糖尿病腎病的基本病機(jī)為陰虛［12］，而血瘀是貫穿始終的病理產(chǎn)物［13］。糖尿病腎病患者由于稟賦不足、素體陰虛、勞欲過度或飲食不節(jié)，肝腎之陰暗耗，皆可致陰虛燥熱，瘀血內(nèi)生，瘀血壅阻經(jīng)隧，絡(luò)脈不利，瘀阻水停，發(fā)為“水腫”。現(xiàn)代醫(yī)家也多從養(yǎng)陰、活血論治，收效良好。

張炳厚教授為第二屆全國名中醫(yī)，被譽(yù)為“醫(yī)林怪杰”，從事中醫(yī)臨床近60年，形成了以“腎地黃，氣黃芪，類方蟲蟻更新奇”為核心的學(xué)術(shù)思想，其治療慢性腎臟病重視滋補(bǔ)腎陰，自擬的“地龜湯類方”治療各種慢性腎臟病療效明顯［7］。張炳厚教授認(rèn)為“陰虛”“血瘀”是糖尿病腎病的基本病機(jī)，兩者?；橐蚬?、相互影響而導(dǎo)致糖尿病腎病加重。陰虛而血濃以澀，瘀血而絡(luò)不養(yǎng)津，同時(shí)兩者呈動(dòng)態(tài)變化，糖尿病腎病早期陰虛重瘀血輕，晚期瘀血重陰虛輕。晚期應(yīng)重破血逐瘀藥而輔以益腎養(yǎng)陰，多使用（燙）水蛭、（酒）大黃、劉寄奴等破血類藥物輔以龜板、石斛等滋陰護(hù)腎，故針對晚期糖尿病腎病擬定通絡(luò)地龜湯。通絡(luò)地龜湯以水蛭、龜板為君藥，其中水蛭破血逐瘀、通腎絡(luò)，龜板斂虛火潛陽、補(bǔ)腎陰；（熟）地黃補(bǔ)腎陰、生腎血，當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，為血中之氣藥，黃芪益氣升陽行陽以實(shí)表，三者共為臣藥，同時(shí)當(dāng)歸補(bǔ)陰血可助（熟）地黃生精血之力，黃芪伍（熟）地黃能大補(bǔ)氣精，黃芪配當(dāng)歸旺氣生血，而黃芪又能助陽通陽，使全方活而不滯；澤瀉利水道清濕熱，大黃去菀陳莝，二者共為佐藥，取其通也；甘草為使調(diào)和諸藥。上述諸藥合用，可滋腎陰而不留邪，通腎絡(luò)而不傷正，以收標(biāo)本同治之功。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組與對照組患者24 h尿蛋白定量、Scr、BUN、HbA1c、空腹血糖及血尿酸較治療前降低，且觀察組患者治療后24 h尿蛋白定量、Scr、BUN、HbA1c降低更明顯，提示通絡(luò)地龜湯可以進(jìn)一步改善糖尿病腎病Ⅳ期患者腎功能、減少蛋白尿；觀察組僅有2例患者出現(xiàn)輕微腹瀉，提示其安全性較高。

表2 兩組患者治療前后腎功能、血糖等指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of pre- and post-treatment renal function and glycemic indices between the two groups

表2 兩組患者治療前后腎功能、血糖等指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of pre- and post-treatment renal function and glycemic indices between the two groups

注：Scr=血肌酐，BUN=尿素氮，eGFR=估算腎小球?yàn)V過率，HbA1c=糖化血紅蛋白；對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)方案治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予通絡(luò)地龜湯；與治療前比較，aP＜0.05；b為t'值

組別 例數(shù) 24 h尿蛋白定量（mg/24 h） Scr（mmol/L） BUN（mmol/L） eGFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 34 1 157.26±569.08 826.21±266.49a 187.38±66.62 102.65±25.00a 12.51±4.91 8.54±3.42a 27.56±12.72 42.85±14.07a觀察組 36 1 292.25±709.92 561.53±265.18a 184.44±63.75 89.44±20.89a 11.79±4.63 6.87±2.30a 26.14±9.98 54.72±15.86a t（t'）值 -0.880b 4.164 0.189 2.403 0.632 2.422 0.521 -3.305 P值 0.382 ＜0.001 0.851 0.019 0.530 0.018 0.604 0.002組別 HbA1c（%） 空腹血糖（mmol/L） 血紅蛋白（g/L） 白蛋白（g/L） 血尿酸（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 10.85±3.51 8.92±2.38a 13.17±3.40 7.14±1.60a 117.91±19.31 115.15±11.76 30.80±5.93 37.90±5.10a 388.26±50.81 362.47±40.18a觀察組 10.09±3.43 7.58±2.02a 12.81±3.02 6.83±1.59a 116.33±18.29 114.53±11.68 31.96±5.65 36.63±4.65a 387.31±47.99 351.86±41.66a t（t'）值 0.921 2.543 0.468 0.808 0.351 0.221 -0.839 1.092 0.081 1.084 P值 0.360 0.013 0.641 0.422 0.727 0.826 0.404 0.279 0.936 0.282

作為一種免疫炎性疾病，炎性通路在糖尿病腎病的進(jìn)展中具有重要作用［14］。糖尿病患者受代謝紊亂、炎性狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)改變等因素影響，腎臟細(xì)胞會(huì)分泌多種促炎性因子，放大炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞壞死、細(xì)胞外基質(zhì)分泌增加，最終導(dǎo)致腎功能減退和腎臟纖維化［15］。因此干預(yù)糖尿病腎病患者炎性因子可能成為糖尿病腎病治療的突破口。在幾種炎性因子中，TNF-α、白介素等在糖尿病腎病炎性反應(yīng)中起重要作用［16］。TNF-α是一種全身性炎性反應(yīng)急性期的炎性標(biāo)志物，可直接造成腎臟細(xì)胞毒性，誘發(fā)細(xì)胞凋亡和壞死及腎損傷等［17］。IL-1β、IL-6、IL-18均為白介素家族成員，參與機(jī)體的炎性反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)［18］，并可通過刺激前列腺素（PG）E2的合成而改變腎小球血流動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，刺激系膜細(xì)胞和纖維細(xì)胞的增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的生成而導(dǎo)致腎臟損傷［19］。本研究表明，通絡(luò)地龜湯能有效改善糖尿病腎?、羝诨颊哐錓L-6、TNF-α及尿IL-1β、IL-18的表達(dá)，證實(shí)通絡(luò)地龜湯能有效改善糖尿病腎?、羝诨颊叩难仔誀顟B(tài)，這可能是通絡(luò)地龜湯對糖尿病腎病治療作用的主要機(jī)制之一。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分）Table 3 Comparison of pre- and post-treatment TCM Syndrome Scale score between two groups

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分）Table 3 Comparison of pre- and post-treatment TCM Syndrome Scale score between two groups

注：與治療前比較，aP＜0.05；b為t'值

組別 例數(shù) 口渴喜飲 心煩 失眠 頭暈耳鳴 肢體麻木 胸痹心痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 34 3.54±0.23 1.96±0.36a 3.21±0.31 2.04±0.25a 3.82±0.17 2.3±0.23a 3.18±0.34 2.16±0.17a 3.06±0.41 2.24±0.18a 3.23±0.67 2.46±0.34a觀察組 36 3.46±0.81 1.03±0.21a 3.25±0.54 1.38±0.30a 3.74±0.39 1.42±0.20a 3.21±0.44 0.98±0.26a 3.16±0.64 1.26±0.32a 3.27±0.23 1.33±0.40a t（t'）值 0.547b 12.952 -0.370b 10.034b 1.033b 17.843 -0.246 22.933 -0.751b 15.959b -0.332b 12.691 P 值 0.587 ＜0.001 0.713 ＜0.001 0.307 ＜0.001 0.806 ＜0.001 0.450 ＜0.001 0.742 ＜0.001

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s）Table 4 Comparison of pre- and post-treatment inflammatory cytokines in the serum between two groups

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s）Table 4 Comparison of pre- and post-treatment inflammatory cytokines in the serum between two groups

注：IL-6=白介素6，TNF-α=腫瘤壞死因子α；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) IL-6（ng/L）TNF-α（μg/L）治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值對照組 34 10.00±0.69 8.29±0.63a 1.71±0.48 55.37±2.05 46.03±1.98a 9.34±1.48觀察組 36 9.17±2.08 4.42±1.06a 4.76±1.11 54.86±8.32 26.78±4.13a 28.08±4.78 t'值 2.260 18.789 -15.062 0.352 25.059 -7.195 P值 0.029 ＜0.001 ＜0.001 0.726 ＜0.001 ＜0.001

表5 兩組患者治療前后尿液炎性因子水平比較（±s，ng /L）Table 5 Comparison of pre- and post-treatment inflammatory cytokines in the urine between two groups

表5 兩組患者治療前后尿液炎性因子水平比較（±s，ng /L）Table 5 Comparison of pre- and post-treatment inflammatory cytokines in the urine between two groups

注：與治療前比較，aP＜0.05；b為t'值

組別 例數(shù) IL-1β IL-18治療前 治療后 治療前 治療后對照組 34 161.87±85.30 142.31±82.26a 160.27±85.96 139.20±85.51a觀察組 36 171.71±95.05 96.61±48.66a 169.35±83.08 82.81±39.72a t（t'）值 0.455 2.808b 0.450 3.505b P值 0.651 0.007 0.654 0.001

本研究存在以下不足：（1）樣本量較小，研究結(jié)果尚有一定的局限性；（2）本研究僅選取了部分炎性因子進(jìn)行檢測，通絡(luò)地龜湯對糖尿病腎病炎性損傷的具體作用有待進(jìn)一步在體內(nèi)外研究中證實(shí)。

綜上，通絡(luò)地龜湯能改善糖尿病腎?、羝诨颊叩哪I功能，減輕炎性狀態(tài)，改善陰虛、血瘀相關(guān)臨床癥狀。未來仍需進(jìn)一步通過體內(nèi)外研究對通絡(luò)地龜湯治療糖尿病腎病的靶點(diǎn)和作用機(jī)制進(jìn)行深入研究，為臨床應(yīng)用通絡(luò)地龜湯治療糖尿病腎病提供更充分的理論依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：龐欣欣進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；龐欣欣、韓佳瑞進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；龐欣欣、石秀杰撰寫論文；石秀杰、張雅歌、彭紫凝、邢玉鳳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；彭紫凝、邢玉鳳進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；石秀杰、張雅歌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；韓佳瑞進(jìn)行論文的修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。