尚曉峰，張瑩，李虹，王蘇，冉秀榮，王潭

本研究價(jià)值及局限性：

（1）本研究發(fā)現(xiàn)老年急性缺血性腦卒中患者的年齡、衰弱情況與其發(fā)生卒中后抑郁（PSD）密切相關(guān)。因此及時(shí)對(duì)老年缺血性腦卒中患者進(jìn)行衰弱評(píng)估可以預(yù)測(cè)PSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有助于更全面地掌握患者疾病狀況，更精準(zhǔn)地對(duì)老年人的軀體健康和心理健康進(jìn)行干預(yù)，延緩其衰弱進(jìn)展，減輕PSD癥狀，降低PSD發(fā)生率，最終改善患者預(yù)后。

（2）本研究樣本量有限，有待今后開展多中心、大樣本量的研究，以便在腦卒中患者管理中制定明確的衰弱診斷流程，開展早期預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥的臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步探討衰弱與腦卒中發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素的交互作用，及其對(duì)PSD的影響。

腦卒中作為當(dāng)今全球第2位、中國第1位的致死性疾病，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高等特點(diǎn)；隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，老年腦卒中患者的數(shù)量也逐年增加［1］。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一種情感障礙性疾病，常繼發(fā)于腦卒中1年內(nèi)，臨床表現(xiàn)除局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀外，還表現(xiàn)為興趣缺失、情緒低落、悲觀絕望、睡眠障礙等［2］，影響約1/3的腦卒中存活者，且其與功能轉(zhuǎn)歸不良和病死率增高相關(guān)［3-4］。目前國際公認(rèn)的PSD預(yù)測(cè)因素包括腦卒中發(fā)病前抑郁史和認(rèn)知損傷、軀體殘疾、卒中嚴(yán)重程度［2］，而進(jìn)一步尋找有意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行早期干預(yù)或能取得收益。

衰弱是一種老年綜合征，指老年人生理儲(chǔ)備下降引發(fā)機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退，導(dǎo)致功能殘障、再就診率和死亡率增加，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量及預(yù)后［5］。已有研究報(bào)道，衰弱可作為腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［6］。PSD作為腦卒中的常見并發(fā)癥之一，衰弱是否與其相關(guān)，目前尚無明確定論。因此，本研究對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后衰弱狀態(tài)及其PSD情況進(jìn)行評(píng)估，并研究二者之間的相關(guān)性，以期明確衰弱是否為老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為存在衰弱的老年急性缺血性腦卒中患者情緒狀態(tài)的早期評(píng)估、早期干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）有明確的急性缺血性腦卒中臨床癥狀或體征；（4）首次發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分＞15分，失語及嚴(yán)重肢體癱瘓，生活不能自理，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，交流表達(dá)困難無法配合測(cè)評(píng)；（3）既往有認(rèn)知功能障礙病史；（4）既往有藥物依賴、焦慮、抑郁、精神疾病病史；（5）伴有嚴(yán)重臟器功能不全、惡病質(zhì)、疾病終末期（預(yù)期壽命不足1年）。

1.2 一般資料 選取2017年6—12月在商丘市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科住院的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性腦卒中患者118例；其中男74例，女44例；年齡60～96歲，平均年齡（72.8±7.6）歲；TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型64例（54.2%）、小動(dòng)脈閉塞型29例（20.3%）、心源性栓塞15例（24.6%）、其他原因3例（2.5%），不明原因7例（5.9%）。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 一般資料包括性別，年齡，體質(zhì)指數(shù)（BMI），吸煙（定義為目前每天吸煙≥10支）、飲酒（定義為平均每周飲酒 ＞1 次，白酒 ＞50 ml、啤酒 ＞500 ml或葡萄酒 ＞200 ml）情況，高血壓、糖尿病、高脂血癥〔血清總膽固醇（TC）≥5.20 mmol/L和 /或三酰甘油（TG）＞1.70 mmol/L〕、心房顫動(dòng)發(fā)生情況；臨床資料包括疾病共存情況、入院時(shí)NIHSS評(píng)分及改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分、TOAST分型；以上結(jié)果均由具有專業(yè)資質(zhì)的?？漆t(yī)師采集。本研究中疾病共存定義為呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、泌尿道感染、高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥、冠心病、心力衰竭、慢性腎病、關(guān)節(jié)炎及腫瘤10種疾病中存在5種及以上。

1.3.2 衰弱評(píng)估 患者入院后24 h內(nèi)，應(yīng)用衰弱篩查量表（FRAIL）對(duì)其進(jìn)行測(cè)評(píng)，F(xiàn)RAIL包括5項(xiàng)內(nèi)容：（1）疲勞感；（2）阻力感：上一層樓梯即感活動(dòng)困難；（3）移動(dòng)：自由活動(dòng)能力下降，不能行走一個(gè)街區(qū)；（4）共存疾病≥5種；（5）體質(zhì)量減輕：1年內(nèi)體質(zhì)量下降＞5.0%。每個(gè)問題答“是”得1分，答“否”得0分，篩查結(jié)果＜3分為無衰弱，≥3分為衰弱［5，8］。

1.3.3 PSD評(píng)估 患者發(fā)病后6～12個(gè)月通過門診和家訪的形式進(jìn)行隨訪（截至2018年12月），結(jié)合美國精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版（DSM-Ⅳ），采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對(duì)患者抑郁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將HAMD＜7分定義為無PSD，7～17分為輕度PSD，18～24分為中度 PSD，＞24 分為重度 PSD［2］。

1.4 分組 依據(jù)FRAIL評(píng)分將患者分為無衰弱組（n=85，F(xiàn)RAIL評(píng)分＜3分）和衰弱組（n=33，F(xiàn)RAIL評(píng)分≥3分）。依據(jù)HAMD評(píng)分將患者分為無PSD組（n=73，HAMD評(píng)分＜7分）和PSD組（n=45，HAMD評(píng)分≥7分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；趨勢(shì)性分析采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生衰弱、PSD的影響因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 衰弱組與無衰弱組患者一般資料和臨床資料比較 衰弱組與無衰弱組患者性別、BMI、吸煙率、飲酒率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、心房顫動(dòng)發(fā)生率、TOAST分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。衰弱組患者年齡大于無衰弱組，疾病共存發(fā)生率、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)mRS評(píng)分高于無衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 PSD組與無PSD組患者一般資料和臨床資料比較 PSD組與無PSD組患者性別、BMI、吸煙率、飲酒率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、心房顫動(dòng)發(fā)生率、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)mRS評(píng)分、TOAST分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PSD組患者年齡大于無PSD組，疾病共存發(fā)生率、衰弱發(fā)生率高于無PSD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 衰弱組與無衰弱組患者一般資料和臨床資料比較Table 1 Comparison of general information and clinical data between elderly acute ischemic stroke patients with frailty and those without

2.3 老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析 以老年急性缺血性腦卒中患者是否發(fā)生衰弱為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、疾病共存（賦值：是=1，否=0）、入院時(shí)NIHSS評(píng)分（賦值：實(shí)測(cè)值）、入院時(shí)mRS評(píng)分（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡和入院時(shí)mRS評(píng)分是老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生衰弱的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with frailty in elderly acute ischemic stroke patients

2.4 老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生PSD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以老年急性缺血性腦卒中患者是否發(fā)生PSD為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、衰弱（賦值：是=1，否=0）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、衰弱是老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生PSD的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生PSD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting the occurrence of PSD in elderly acute ischemic stroke patients

表2 PSD組與無PSD組患者一般資料和臨床資料比較Table 2 Comparison of general information and clinical data between elderly acute ischemic stroke patients with PSD and those without

2.5 衰弱組與無衰弱組患者PSD發(fā)生率比較 無衰弱組患者25例（29.4%）發(fā)生PSD，衰弱組患者 20例（60.6%）發(fā)生PSD；衰弱組患者PSD發(fā)生率高于無衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.805，P=0.002）。

2.6 老年急性缺血性腦卒中患者衰弱與PSD程度的關(guān)系 隨著PSD程度的增加，老年急性缺血性腦卒中患者衰弱發(fā)生率無明顯趨勢(shì)變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表5 不同PSD程度老年急性缺血性腦卒中患者衰弱發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of frailty prevalence in elderly acute ischemic stroke patients with different degrees of PSD

3 討論

衰弱作為老年綜合征的核心，是老年人不良預(yù)后的常見臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)。由于評(píng)估工具、觀察對(duì)象以及年齡不同，衰弱發(fā)生率也不同，目前尚缺乏統(tǒng)一的衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)，但心腦血管疾病患者衰弱發(fā)生率是普通人群的3倍，且衰弱與此類患者預(yù)后密切相關(guān)，因此，積極評(píng)估老年患者的衰弱情況有助于更好地評(píng)估其預(yù)后［6，9-10］。本研究結(jié)果顯示，118例老年急性缺血性腦卒中患者中，衰弱患者33例，占28%，衰弱組患者年齡大于無衰弱組，疾病共存發(fā)生率高于無衰弱組，與國內(nèi)外大部分研究結(jié)果一致［5，11］。本研究結(jié)果還顯示，衰弱組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)mRS評(píng)分高于無衰弱組，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、入院時(shí)mRS評(píng)分是老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生衰弱的影響因素，二者或可作為輔助評(píng)估老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生衰弱與否的依據(jù)；本研究未發(fā)現(xiàn)性別與老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生衰弱的相關(guān)性，可能與樣本量小有關(guān)，尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

AYERBE等［12］研究顯示，腦卒中患者PSD發(fā)生率為29%〔95%CI（25%，32%）〕，且在發(fā)病后第1年內(nèi)基本維持不變，之后略有下降；腦卒中患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)PSD發(fā)生率為28%〔95%CI（23%，34%）〕，1～6個(gè)月為31%〔95%CI（24%，39%）〕，＞6個(gè)月 ～1年 為 33%〔95%CI（23%，43%）〕，1年后為25%〔95%CI（19%，32%）〕。因此，本研究選取腦卒中后6～12個(gè)月作為PSD評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，在老年急性缺血性腦卒中患者中，其發(fā)病后6～12個(gè)月PSD發(fā)生率為38.1%（45/118），較AYERBE等［12］研究結(jié)果高，分析其原因可能與本研究對(duì)象均為年齡≥60歲的老年患者有關(guān)，且本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示年齡是老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生PSD的影響因素。本研究結(jié)果還顯示，PSD組患者高血壓發(fā)生率高于無PSD組，多項(xiàng)研究證明高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因素，而動(dòng)脈粥樣硬化與抑郁的發(fā)生密切相關(guān)［13］。由此推測(cè)合并高血壓的腦卒中患者發(fā)病后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)由高血壓導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化可以通過干擾腦內(nèi)參與情緒調(diào)節(jié)的關(guān)鍵傳導(dǎo)通路——額部皮質(zhì)下回路、灰質(zhì)多灶造成的損傷與破壞，進(jìn)而增加PSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。同時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化作為一種慢性炎癥，可引起機(jī)體內(nèi)白介素6、超敏C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子α等細(xì)胞因子水平升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲下降、情感淡漠等抑郁癥狀［14］。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，衰弱組患者PSD發(fā)生率高于無衰弱組，PSD以輕度、中度為主，但隨著PSD程度的增加，老年急性缺血性腦卒中患者衰弱發(fā)生率無明顯趨勢(shì)變化，這與預(yù)期結(jié)果有差異，后期擬擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、衰弱是老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生PSD的影響因素。

有研究顯示，住院衰弱老年人合并抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是無衰弱老年人的2.72倍〔95%CI（1.12，6.62）〕［15］，隨訪存在抑郁癥狀的老年患者發(fā)現(xiàn)，抑郁程度越高，越容易發(fā)生衰弱［16］，提示抑郁和衰弱相互影響，互為因果。分析老年急性缺血性腦卒中并衰弱患者PSD發(fā)生率高的可能原因：首先，老年人是腦卒中的高發(fā)人群，尤其是老年疾病共存患者，高齡、共病與老年人衰弱的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［11］，加之腦卒中患者易發(fā)生肢體活動(dòng)障礙、臥床、少動(dòng)，可能提高衰弱的發(fā)生率。其次，因環(huán)境改變（腦卒中住院）、突發(fā)的肢體活動(dòng)或言語障礙等造成急性應(yīng)激，患者因擔(dān)心疾病狀況、住院經(jīng)濟(jì)壓力、家屬的照顧支持等，心理壓力劇增，進(jìn)而增加抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究顯示，腦卒中后積極接受抗抑郁藥物治療的患者發(fā)生PSD的可能性降低，尤其是治療時(shí)間超過1年的患者［17］。結(jié)合PSD的高發(fā)生率和上述抑郁與衰弱的相關(guān)性研究，筆者推薦對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，針對(duì)老年衰弱患者除了增加活動(dòng)鍛煉及營養(yǎng)支持等措施外，或可開展早期預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物的臨床試驗(yàn)，以期改善患者情緒，減輕抑郁癥狀，幫助腦卒中后患者精神和體能康復(fù)，降低PSD的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，老年急性缺血性腦卒中患者的年齡、衰弱情況與其發(fā)生PSD密切相關(guān)。鑒于PSD的高發(fā)生率和不良預(yù)后，支持對(duì)PSD采取及時(shí)篩查、早期干預(yù)。對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者及時(shí)進(jìn)行衰弱評(píng)估可預(yù)測(cè)PSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有助于更全面地掌握患者疾病狀況，更精準(zhǔn)地對(duì)老年人的軀體健康和心理健康進(jìn)行干預(yù)，延緩其衰弱進(jìn)展，減輕PSD癥狀，降低PSD發(fā)生率，最終改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：尚曉峰負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)資料收集、整理撰寫論文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張瑩進(jìn)行資料收集，提供臨床經(jīng)驗(yàn)；李虹、王蘇進(jìn)行資料收集，查找、分析文獻(xiàn)；王潭進(jìn)行文章修改及補(bǔ)充；冉秀榮進(jìn)行質(zhì)量控制及專家咨詢、審校。

本文無利益沖突。