鄭 劍，吳曼麗，王青娟，王進(jìn)芬，張 敏，彭 翔，姚小虹，鄭榮琴

（1.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518115；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518115；3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，廣東廣州 510630）

彈性成像檢測肝臟硬度已成為慢性肝病患者病情評估及隨訪監(jiān)測的重要手段［1-2］。聲觸診彈性成像（sound touch elastography，STE）是最新的剪切波彈性成像技術(shù)，具有成像速度快、穿透力強的優(yōu)勢［3-4］。依照彈性成像臨床應(yīng)用指南，STE 歸屬于二維剪切波彈性成像類別，是評估肝臟硬度的主流技術(shù)。但STE 與現(xiàn)有技術(shù)比較，有何優(yōu)劣，還鮮有文獻(xiàn)報道。本研究將STE 新技術(shù)與較早二維剪切波彈性成像技術(shù)［5］（two-dimensional shear wave elas?tography，2D-SWE）進(jìn)行比較，旨在為STE 新技術(shù)的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2018 年3 月至2019 年8 月間，在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的106 例受檢者。其中健康志愿者43 例，男24、女19 例，年齡20～61（29.4 ± 9.77）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 歲以上；②無肝病史、超聲檢查肝臟未見異常；慢性乙型肝炎肝硬化患者63 例，男48、女15，年齡19～78（49.2± 12.59）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 歲以上；②乙肝表面抗原陽性；③肝穿刺病理學(xué)活檢診斷為肝硬化。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設(shè)備 STE 檢查采用邁瑞Resona 7 彩色多普勒超聲診斷儀，SC6-1U 型凸陣探頭，頻率1～6 MHz；2D-SWE 檢查采用法國Surpersonic Aix?plorer 型彩色多普勒超聲診斷儀，SC6-1 型凸陣探頭，頻率1～6 MHz。

1.2.2 受檢者準(zhǔn)備 要求空腹2 h以上，取平臥位，右手臂上抬、外展，暴露右側(cè)季肋部。

1.2.3 檢測方法 所有受檢者均行STE 和2DSWE 檢查。檢查方法參照指南［6］及本研究團(tuán)隊前期發(fā)表的文獻(xiàn)［7-8］：探頭置于右肋間肝右葉切面，避開血管長軸，二維清晰顯示肝實質(zhì)，將彈性取樣框上緣放置于肝包膜下約1 cm，適當(dāng)加壓固定探頭，肘部支撐于患者體表加強穩(wěn)定性，囑患者平靜呼吸狀態(tài)下屏住呼吸，待彈性圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像并測量。兩種技術(shù)各重復(fù)檢測5 次，取中位數(shù)。

1.2.4 檢測成功標(biāo)準(zhǔn) 計算5 次檢測的成功率及變異度，要求成功率≥60%且變異度＜30%。

1.3 病理檢查

所有肝硬化患者均行肝穿刺活檢，采用16G 或18G 自動切割活檢針。病理肝硬化診斷依據(jù)病毒性肝炎防治方案推薦標(biāo)準(zhǔn)［9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0及MedCalc11.4統(tǒng)計軟件。肝臟硬度以中位數(shù)和四分位數(shù)，即：M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；成功率的比較采用卡方檢驗。操作者內(nèi)重復(fù)性以5 次重復(fù)測量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）表示，0.4～0.75為一致性好，≥0.75為一致性非常好；ICC間的比較采用Z檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率比較

106 例受檢者STE 檢測全部成功，總成功率100%；2D-SWE 檢測成功102 例，總成功率96.2%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.32，P=0.12）。其中43 例健康志愿者STE 和2D-SWE 均檢測成功，檢測成功率100%。63 例肝硬化患者2D-SWE檢測成功59 例，檢測失敗4 例（3 例成功率＜60%、1 例變異度＞30%），檢測成功率93.7%；STE 檢測成功63 例，檢測成功率100%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.29，P=0.13）。

2.2 檢測結(jié)果比較

STE 和2D-SWE 均檢測成功者102 例，兩種技術(shù)的測值相關(guān)系數(shù)為0.896（95%置信區(qū)間：0.849～0.928，P＜0.001），Bland-Altman 散點圖見圖1。STE與2D-SWE測值比較，在健康組STE高于2D-SWE，兩者中位數(shù)數(shù)差值為0.83 kPa，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.419，P＜0.001）；而在肝硬化組STE 低于2DSWE，兩者中位數(shù)差值為2.68kPa，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.981，P=0.003；表1、圖2）。肝硬化組與健康組比較，肝硬化組明顯高于健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（STE：Z=8.319，P＜0.001、2D-SWE：Z=8.516，P＜0.001；表1）。

2.3 檢測重復(fù)性比較

STE 和2D-SWE 在健康志愿者組ICC 分別為0.928（95%置信區(qū)間：0.888～0.957）和0.950（95%置信區(qū)間：0.922～0.970），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.836，P=0.403）；在肝硬化組ICC分別為0.981（95%置信區(qū)間：0.972～0.988）和0.995（95%置信區(qū)間：0.993～0.997），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.551，P＜0.001）。

3 討論

圖1 聲觸診彈性成像（STE）和二維剪切波彈性成像（2D-SWE）的Bland-Altman 散點圖Fig.1 Bland-Altman plot of Sound touch elastography（STE）and two-dimensional shear wave elastography（SWE）

表1 聲觸診彈性成像（STE）與二維剪切波彈性成像（2D-SWE）肝硬度測值的比較Table 1 The comparison of sound touch elastography（STE）and two-dimensional shear wave elastography（2DSWE）in liver stiffness measurement

圖2 同一例肝硬化患者聲觸診彈性成像和二維剪切波彈性成像Fig.2 Sound touch elastography and two-dimensional shear wave elastography in a liver cirrhosis patients

慢性肝病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等，發(fā)病率高、危害大［10-11］，準(zhǔn)確評價肝纖維化程度對治療、預(yù)后評估及隨訪具有重要意義。彈性成像被推薦為評估肝纖維化的無創(chuàng)檢查方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。然而，早期的瞬時彈性成像（transient elastography，TE）存在技術(shù)不足，如無二維超聲的引導(dǎo)，肋間隙窄、肝前有腹水的患者應(yīng)用受限等［12］。聲觸診彈性成像（sound touch elas?tography，STE）融合于彩色超聲診斷儀，可以在普通超聲的切面上精準(zhǔn)取樣，不受肝前腹水等限制，取樣面積大、穿透力好，是臨床上少有能實現(xiàn)實時、二維檢測肝臟硬度的剪切波彈性成像技術(shù)之一［13］。本研究團(tuán)隊前期研究了該技術(shù)檢測肝脾硬度的可行性［7］，但與其他技術(shù)比較如何，還鮮有文獻(xiàn)報道。

本研究結(jié)果表明，STE 技術(shù)檢測成功率高達(dá)100%，與2D-SWE 技術(shù)比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。2D-SWE 技術(shù)有4 例肝硬化患者檢測不成功，STE則均檢測成功，說明STE 穿透性較好，更適用于肝硬化肝臟硬度增高的患者；但2D-SWE 在肝硬化患者的檢測重復(fù)性高于STE，但兩者的ICC均在0.9以上，重復(fù)性都非常好；在健康志愿者兩種技術(shù)的重復(fù)性則無明顯差異。STE 和2D-SWE 技術(shù)均是基于剪切波彈性成像的基本原理，因此本研究中兩種技術(shù)的肝臟硬度測值并不直接等同。在肝臟硬度較低的健康志愿者，STE 測值高于2D-SWE；而在肝臟硬度較高的肝硬化患者，呈現(xiàn)相反的趨勢，STE 測值反而低于2D-SWE。這可能是由于兩種技術(shù)雖然技術(shù)原理相似，但采用的剪切波中心頻率不同，因此測值也不等同。有研究將STE 與一維的TE 技術(shù)進(jìn)行了比較［14］，也表明了這種趨勢：對于無肝纖維化的患者，STE 測值高于TE（6.04 kPavs.4.60 kPa）；對于病理證實的肝硬化患者STE 測值低于TE（13.55 kPavs.21.05 kPa），與本研究結(jié)果一致。

因此，盡管國內(nèi)、外均發(fā)布了彈性成像相關(guān)指南［1，6，13］，但臨床上彈性成像技術(shù)種類繁多，不同的技術(shù)正常值標(biāo)準(zhǔn)、診斷閾值都不相同［15］，在臨床應(yīng)用需要特別注意。本研究結(jié)果顯示，如果STE 新技術(shù)直接采用現(xiàn)有的2D-SWE 診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能會高估病情，將正常人誤診為肝纖維化；而對于肝硬化患者則會低估病情，漏診肝硬化。因此，STE 新技術(shù)應(yīng)當(dāng)通過大樣本建立適合的正常值標(biāo)準(zhǔn)、診斷閾值。

本研究僅納入了健康志愿者和肝硬化患者，STE 診斷肝纖維化的閾值與2D-SWE 比較如何，還需要大樣本、多中心、與病理對照的進(jìn)一步研究。

總之，STE 檢測成功率高，尤其在肝硬化患者穿透性好、與2D-SWE 比較更具優(yōu)勢；STE 測值在健康志愿組高于、在肝硬化組低于2D-SWE；STE和2D-SWE檢測肝硬度重復(fù)性均非常好。