李 明，李燦明，葉增純，趙文波，唐 驊，劉 迅，彭 暉，婁探奇

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510630）

隨著慢性腎臟病發(fā)病率逐年升高，進入終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的患者數(shù)也逐年增加［1］，血液透析是ESRD 患者最有效的腎臟替代治療方法之一。近年來，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，尿毒癥患者長期存活有了較大提高，但和普通人群相比仍有很高的病死率，據(jù)報道血液透析患者5 年生存率僅為39.8%～60.2%［2-4］。鑒于此，本研究擬通過對我院接受血液透析治療的ESRD 的患者進行回顧性分析，旨在探索影響維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的病因及相關(guān)危險因素，為進一步改進治療，降低死亡率提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 入選標準及排除標準

回顧性分析2012 年1 月1 日 至2016 年12 月30 日中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液凈化中心接受血液透析的患者臨床資料，統(tǒng)計死亡病例。納入標準：首次進入我院、年齡大于18 歲、透析時間不少于3 個月、病史資料完整的MHD 患者。排除標準：①血液透析時間小于3 個月患者；②急性腎損傷或非ESRD 患者；③晚期腫瘤伴轉(zhuǎn)移患者；④病史資料不全患者。排除血液透析時間小于3 個月患者后，初步納入透析患者為252 例，再將42 例資料不全或非ESRD 患者篩除，最后共210 例患者納入研究。本研究獲得中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法及數(shù)據(jù)收集

收集人口統(tǒng)計學(xué)和臨床及實驗室數(shù)據(jù)資料。包括：①人口學(xué)資料：年齡，性別，原發(fā)病，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），是否合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病（cardiocerebrovascular diseases，CVD）及血壓情況；CVD 定義：心臟疾病，如心絞痛，梗死，心律失常，心力衰竭等；腦血管疾病，如腦出血，腦梗塞，TIA 等；周圍血管疾?。凰屑膊【?jīng)過?？漆t(yī)師診斷。②死亡前3 月內(nèi)實驗室檢查結(jié)果，包括尿素氮清除率（Kt/V），血紅蛋白（HGB）、血清肌酐（Scr）、血清白蛋白（Alb）、血清尿酸（SUA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH），與同期生存組患者進行比較；③死亡原因。死亡原因判斷以病例死亡診斷判定，以心腦血管因素為直接死因者歸為心血管死亡，包括心力衰竭、心肌梗死、致死性心律失常、猝死、腦出血、腦梗塞等。

對死亡患者按心血管死亡和非心血管死亡進行亞組分析，記錄患者死亡1 年內(nèi)心臟彩超數(shù)據(jù)，主要比較兩組患者左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricu?lar mass index，LVMI）、瓣膜鈣化（cardiac valve cal?cification，CVC）及肺動脈高壓（pulmonary artery hypertension，PAH）發(fā)生率、左室射血分數(shù)（left ven?tricular ejection fraction，LVEF）、E/A比等，評估其心臟結(jié)構(gòu)及功能的差異。左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）按照美國超聲心動圖學(xué)會推薦的校正計算，其中男性LVMI ≥125 g/m2和女性LVMI ≥110 g/m2診 斷為左心室肥厚（LVH）［5］。心臟瓣膜鈣化定義為主動脈瓣或二尖瓣出現(xiàn)一個或多個環(huán)面亮回聲超過1 mm。肺動脈高壓指肺動脈收縮壓≥35 mmHg。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。連續(xù)性資料符合正態(tài)分布計量資料以平均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析；連續(xù)性資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)，即P50（P25～P75）表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組比較采用Kruskal WallisH檢驗。分類變量采用數(shù)字和率表示，其組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；Logistic回歸分析死亡的獨立危險因素，并以風(fēng)險比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示。P＜0.05 被認為是有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床和實驗室數(shù)據(jù)特征

人口學(xué)資料及臨床實驗室數(shù)據(jù)見表1，共入組210 例患者，年齡（56.6±16.6）歲，其中男性125 例（59.5%），合并高血壓者占64.7%，合并糖尿病者占33.3%，31.0%合并CVD。與對照組相比，死亡組患者年齡更大，并發(fā)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病的比例更高，而兩組患者透析齡及BMI 沒有統(tǒng)計學(xué)差異。進一步對實驗室指標進行比較發(fā)現(xiàn)，死亡組患者較對照組貧血更明顯，白蛋白、血肌酐及血尿酸水平更低，而超敏C 反應(yīng)蛋白水平則明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而反應(yīng)鈣磷代謝指標和血脂的指標兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 維持性血液透析患者死亡原因

210 例患者中有68 例患者死亡，其中心腦血管疾病死亡有33 例（48.5%），非心腦血管死亡為35 例（51.5%）。具體死亡原因如下：心血管死亡21 例（心力衰竭10 例，心梗5 例，猝死4 例，致死性心律失常2 例），腦血管病12 例（腦出血10 例，大面積腦梗2 例），感染16 例（23.5%）、營養(yǎng)不良性衰竭8 例（11.8%），高鉀血癥3 例（4.4%），消化道出血2 例（2.9%），其他原因（5 例，10.3%）。

表1 兩組血液透析患者臨床資料及實驗室檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of clinical and laboratory data of two groups of hemodialysis patients

2.3 維持性血液透析患者死亡的多因素Logistic回歸分析

以是否死亡作為因變量，對患者臨床資料及實驗室檢查等與死亡可能相關(guān)的危險因素進行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（年齡、既往合并高血壓、糖尿病、CVD，及血紅蛋白、白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、尿酸和血肌酐等）選入多因素Logistic逐步回歸方程。分析結(jié)果顯示：年齡（OR 為1.043，95%CI 1.017-1.070，P=0.001）、合并CVD（OR為3.164，95%CI 1.547-6.474，P=0.002）、合并糖尿病（OR為2.475，95%CI 1.210-5.066，P=0.013）、超敏C 反應(yīng)蛋白（OR 為1.013，95%CI 1.001-1.025，P=0.035）及血肌酐水平（OR 為0.999，95%CI 0.998-1.000，P=0.009）是MHD 患者死亡的獨立危險因素。

2.4 維持性血液透析死亡患者的亞組分析

對死亡患者根據(jù)患者的死亡原因?qū)⑵浞譃樾哪X血管疾病組和非心腦血管疾病組，對兩組患者進行了臨床及實驗室資料的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病死亡組患者年齡較非心腦血管疾病組低，并發(fā)CVD 的比例較高，其余臨床及實驗室指標兩組間并無顯著差異。繼續(xù)比較了兩組患者心臟彩超檢查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者LVMI 無統(tǒng)計學(xué)差異，但心腦血管疾病死亡組患者合并左心室肥厚及瓣膜鈣化的比例明顯高于非心腦血管疾病死亡組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而反映左心室收縮和舒張功能的指標如LVEF 及E/A 比兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

和國內(nèi)外大多數(shù)文獻報道的一致，我們的研究結(jié)果顯示維持性血液透析患者首位的病因是心腦血管疾病。隨著腎功能的惡化，終末期腎病患者心血管并發(fā)癥發(fā)病率不斷上升，80%MHD 患者中存在不同程度及各種類型的心血管疾?。?］。美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）對2009-2011 年進行長期透析患者的死亡原因進行分析，結(jié)果顯示長期血液透析患者心臟疾病導(dǎo)致的死亡所占比例高達40%［7］。我國不同地區(qū)數(shù)據(jù)有所差異，但均顯示心腦血管意外是ESRD 患者死亡的首要原因，約占死亡原因40%～60%［8-9］。心腦血管事件的發(fā)生可能與患者同時合并心腦血管疾病、長期高血壓、糖尿病、高齡等因素有關(guān)。血液透析（HEMO）研究中的透析人群有80%在開始透析時即合并有心臟疾病，其中以缺血性心臟病、充血性心力衰竭和心律失常最多見［10］。我國北京地區(qū)透析流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，在透析患者首次透析時高血壓患病率高達87.7%，缺血性心臟病患病率為43.5%，充血性心力衰竭患病率為48.4%，心律失?；疾÷蕿?0.5%，腦血管病患病率為19.6%［11］。我們的研究結(jié)果顯示患者透前合并心腦血管疾病的比例為31.0%，較此前的報道偏低，可能存在部分患者在開始透析前并沒有行心臟彩超或冠狀動脈造影等檢查導(dǎo)致發(fā)病率低估的情況。盡管如此，在死亡組和對照組之間，合并心腦血管疾病的比例兩組仍有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，而且亞組分析也顯示，因心腦血管疾病死亡組患者中合并CVD 的比例也明顯升高。此外，我們的結(jié)果也顯示死亡組維持性血液透析患者合并高血壓和糖尿病比例顯著高于對照組患者，Logistic 回歸分析也顯示合并心腦血管疾病及糖尿病是血透患者死亡的獨立危險因素，這些均提示合并心血管疾病、高血壓、糖尿病是影響預(yù)后的重要因素。DOPPS 研究結(jié)果也指出血糖控制不佳（HbA1c＞9%）及血壓控制不佳（BP＞160 mmHg）均會導(dǎo)致死亡風(fēng)險增高［12］。進一步對死亡組患者進行亞組分析顯示，因心腦血管疾病死亡組患者心臟彩超檢查提示存在更多的心臟結(jié)構(gòu)的異常，主要表現(xiàn)在左心室肥厚和瓣膜鈣化的發(fā)生率更高。左心室肥厚目前是公認的心血管事件的危險因素［13-14］，而不少研究同時也提示瓣膜鈣化也是維持性血液透析患者全因死亡和心血管死亡的危險因素［15-16］。

表2 維持性血液透析患者死亡危險因素的Logistic 回歸分析結(jié)果Table 2 Logistic regression analysis of death risk factors in MHD patients

表3 心血管死亡和非心血管死亡患者臨床資料及心臟彩超結(jié)果比較Table 3 Comparison of clinical data and color Doppler echocardiography in patients with cardiovascular death and non cardiovascular death

除心腦血管疾病外，我們的研究還顯示感染和營養(yǎng)不良性衰竭也是導(dǎo)致維持性血透患者死亡的重要原因。而國內(nèi)也有報道反映營養(yǎng)狀態(tài)的指標白蛋白水平與血透患者的預(yù)后密切相關(guān)［17］。我們的研究中，單因素分析顯示反應(yīng)營養(yǎng)狀況指標白蛋白、血肌酐、血清尿酸等水平在死亡組患者較對照組顯著降低，而反應(yīng)炎癥的指標超敏C 反應(yīng)蛋白則明顯升高，Logistic 回歸分析也顯示血清肌酐水平和超敏C 反應(yīng)蛋白是患者死亡的獨立危險因素。MHD 患者尤其是老年患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，主要與MHD 患者存在代謝性酸中毒、胰島素抵抗、激素功能失調(diào)等相關(guān)，而且大多患者存在微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致機體免疫功能下降，從而增加感染的風(fēng)險。本研究中肺部感染占感染的絕大部分（12/16 例，75%），與國內(nèi)其他報道類似［18-19］，可能與MHD 患者透析不充分，存在尿毒癥肺病、胸腔積液、肺水腫等相關(guān)。肺部感染還能誘發(fā)心衰而加速患者的死亡，因此，早期識別和控制肺部感染可以降低患者死亡風(fēng)險。此外，營養(yǎng)不良與微炎癥和心血管疾病三者是相互聯(lián)系，相互促進的，構(gòu)成蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良-炎癥-心血管病綜合癥（malnutrition-inflammation-cardiovascularsyndrome，MIA）［20］，增加MHD 患者的不良預(yù)后。

我們的研究也提示年齡是影響MHD 患者預(yù)后的獨立危險因素。患者年齡越大，基礎(chǔ)狀況及營養(yǎng)狀態(tài)越差、免疫力及耐受性越低，心腦血管事件及死亡風(fēng)險越高。有研究對老年透析患者作生存分析結(jié)果顯示，生存率隨年齡增長逐漸下降，65～69 歲患者的5 年生存率為45.9%，而≥85 歲患者的5 年生存率僅為13.7%［21］。但我們的亞組分析顯示心腦血管疾病死亡組患者年齡較非心腦血管疾病組低，這與此前的報道不一致，分析其原因可能與本組人群中65 歲以上患者因感染和營養(yǎng)不良性衰竭死亡的比例較高及兩組患者樣本量偏小有關(guān)。另外，我們研究并沒有發(fā)現(xiàn)鈣磷代謝水平及血脂異常在死亡組和對照組患者之間存在顯著差異，這可能與我們的研究為回顧性研究及樣本量不夠大有關(guān)。

綜上，我們的研究表明，在維持性血液透析患者中，心腦血管疾病、感染、營養(yǎng)不良是死亡的主要原因。對導(dǎo)致死亡的高危因素及早加以干預(yù)可能降低心腦血管事件及死亡風(fēng)險。但本研究為單中心回顧性研究，有一定局限性，且入組患者樣本量不夠大，因此尚需進一步的多中心隨機對照研究來驗證。