黃靜文，蘇 赟，黎繼昕，楊綺華，梁碧玲

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科，廣東廣州 510120）

β-重型地中海貧血是一種常染色體不完全顯性遺傳性溶血性疾病，是一種世界性的疾病，據(jù)報(bào)道全球每年出生的嬰兒中大約有6 000人是地中海貧血患者［1］，在我國(guó)以兩廣地區(qū)發(fā)病率較高［2］。由于遺傳基因的缺陷致使珠蛋白合成缺如或不足，從而導(dǎo)致貧血，表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性貧血，需定期輸血治療。長(zhǎng)期反復(fù)的輸血導(dǎo)致過(guò)多的鐵進(jìn)入體內(nèi)，造成多個(gè)重要器官的鐵沉積，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥［3］。其中，心力衰竭、糖尿病、肝硬化是嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究認(rèn)為鐵過(guò)載對(duì)心肌細(xì)胞、胰腺β 細(xì)胞、肝細(xì)胞的氧化損傷是這些并發(fā)癥的主要原因［3］。隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI-T2*技術(shù)可用于定量測(cè)定人體組織的鐵含量。鐵作為鐵磁性物質(zhì)，其與水分子中的氫質(zhì)子相互作用可導(dǎo)致組織弛豫的增強(qiáng)，表現(xiàn)為組織MR 弛豫率的增強(qiáng)，可以根據(jù)臟器MR 弛豫率的變化來(lái)定量測(cè)量組織內(nèi)的鐵含量，彌補(bǔ)了血清鐵蛋白評(píng)估臟器鐵沉積特異性差及準(zhǔn)確性低的不足。目前，心肌和肝臟鐵沉積的MRI-T2*檢測(cè)及其并發(fā)癥的治療已經(jīng)得到了臨床醫(yī)生的重視［4-5］。既往研究表明心肌鐵沉積與肝臟鐵沉積的相關(guān)性不高［6］。而由于經(jīng)濟(jì)等因素的影響，胰腺鐵沉積及其并發(fā)癥的診斷與治療目前國(guó)內(nèi)還尚不夠重視，MRI-T2*技術(shù)在國(guó)內(nèi)還較少應(yīng)用于胰腺鐵沉積的檢測(cè)。筆者旨在通過(guò)MRI-T2*技術(shù)定量評(píng)估β-重型地中海貧血患者心肌、肝臟和胰腺鐵沉積，探討心肌鐵沉積與肝臟、胰腺鐵沉積的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，回顧性分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2015 年5 月至2016 年1 月符合以下標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室及MRI 檢查資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床血液學(xué)或基因診斷為β-重型地中海貧血；②完成心、肝、胰腺M(fèi)RI-T2*檢查；③經(jīng)過(guò)規(guī)律或不規(guī)律輸血和去鐵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI圖像質(zhì)量不佳，無(wú)法進(jìn)行分析測(cè)量。所有患者在MRI檢查前均簽署了知情同意書（＜16 歲的患者或不能理解本研究?jī)?nèi)容的患者，由其法律監(jiān)護(hù)人代簽）。對(duì)入選的病例詳細(xì)記錄年齡、性別、體質(zhì)量、發(fā)病時(shí)間、輸血情況、去鐵情況等基本臨床資料；同時(shí)收集患者磁共振檢查前后2 周內(nèi)血清鐵蛋白檢查結(jié)果。

1.2 儀器與方法

使用Philips Intera 1.5 T 超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，4 通道SENSE 體部線圈，GRE 序列掃描。具體掃描方案及掃描參數(shù)如下：①心臟T2*掃描：采用心電及呼吸門控黑血序列（Dark Blood）進(jìn)行掃描。采用一次屏氣進(jìn)行掃描；回波數(shù)8 個(gè)，第一個(gè)回波時(shí)間1.7 ms，回波間隔2.7 ms，重復(fù)時(shí)間（TR）=22 ms，視野（FOV）400 mm×260 mm，層厚10 mm，帶寬790 Hz，翻轉(zhuǎn)角20°，矩陣248×90 像素。掃描層面設(shè)定在左室短軸心尖與心底之間的中間層面上。②腹部T2*掃描：采用屏氣掃描，一次屏氣掃描一個(gè)層面?；夭〝?shù)16個(gè)，第一個(gè)回波時(shí)間0.85 ms，回波間隔0.9 ms，重復(fù)時(shí)間（TR）=200 ms，視野（FOV）400 mm×200 mm，層厚10 mm，帶寬2 232 Hz，翻轉(zhuǎn)角20°，矩陣160×65 像素。肝臟掃描一個(gè)層面，層面設(shè)定在第一肝門與第二肝門之間。胰腺掃描3層，層面分別包括胰頭、胰體及胰尾。

圖像分析：MRI T2*值均采用英國(guó)CMR Tools軟 件（2012 版，Cardiovascular Imaging Solutions，London，UK）進(jìn)行量化分析。心、肝、胰腺的感興趣區(qū)（ROI）均為手動(dòng)畫取。心臟ROI 定于室間隔，避開(kāi)心室內(nèi)的血流信號(hào)，沿著心內(nèi)膜畫出整個(gè)室間隔斷面。肝臟ROI 設(shè)于肝左、右葉外周，避開(kāi)粗大的血管和膽管。胰腺ROI 畫取方法：參照文獻(xiàn)［7］，選取胰頭、胰體及胰尾3 個(gè)部位，以T1WI 壓脂圖像作為背景參考，避開(kāi)血管，手動(dòng)畫取ROI 各一個(gè)進(jìn)行T2*值測(cè)量，ROI 面積約1～2 cm2，取胰頭、胰體及胰尾3 者的T2*平均值，或僅其中一個(gè)部位或兩個(gè)部位的平均值（部分掃描圖像無(wú)法進(jìn)行測(cè)量時(shí)）作為胰腺的T2*值。測(cè)量及數(shù)據(jù)分析由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，采用兩者測(cè)量的平均值作為最終測(cè)量結(jié)果。

鐵沉積診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心?。篢2*＞20 ms 為正常，14 ms≤T2*＜20 ms 為輕度鐵沉積，10 ms≤T2*＜14 ms 為中度鐵沉積，T2*＜10 ms 為重度鐵沉積［4］。②肝臟：T2*≥6.3 ms 為正常，2.6 ms≤T2*＜6.3 ms 為輕度 鐵沉積，1.4 ms≤T2*＜2.6 ms 為中度鐵沉積，T2*＜1.4 ms 為重度鐵沉積［4］。③胰腺：參考Restai?no［8］等對(duì)120例正常志愿者的研究，以26 ms為胰腺T2*值正常下限標(biāo)準(zhǔn)，診斷胰腺鐵沉積。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有患者年齡、輸血和去鐵治療指標(biāo)、血清鐵蛋白及心肌、肝臟、胰腺T2*值采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)判定不符合雙變量正態(tài)分布。統(tǒng)計(jì)描述用中位數(shù)和四分位數(shù)，即M（P25～P75）。計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）值評(píng)價(jià)T2*值測(cè)量的一致性，ICC＞0.75 為一致性高。采用Spearman 相關(guān)性分析探討臨床指標(biāo)、血清鐵蛋白與心肌、肝臟、胰腺T2*值之間關(guān)系，以及肝臟、胰腺T2*值與心肌T2*值的關(guān)系。將心肌、肝臟鐵沉積的患者納入A 組（n=32），僅肝臟鐵沉積、而心肌鐵含量正常的患者納入B 組（n=69）；將心肌、胰腺鐵沉積的患者納入C 組（n=34），僅胰腺鐵沉積、而心肌鐵含量正常的患者納入D 組（n=58）；文獻(xiàn)報(bào)道血清鐵蛋白低于3 000 ng/mL的β重型地中海貧血患者無(wú)心臟并發(fā)癥生存率較高［9］，本研究將血清鐵蛋白＞3 000 ng/mL、心肌鐵沉積的患者納入E組（n=20），僅血清鐵蛋白＞3 000 ng/mL、而心肌鐵含量正常的患者納入F 組（n=30），采用兩獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)比較A 組與B組肝臟T2*、C組與D組胰腺T2*值、E組與F組血清鐵蛋白水平的差異。繪制用肝臟、胰腺R2*（1/T2*）及血清鐵蛋白預(yù)測(cè)患者心肌鐵沉積的ROC 曲線。雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料及T2＊結(jié)果

109 例β-重型地中海貧血患者的基本資料見(jiàn)表1?？傮w上，去鐵開(kāi)始時(shí)間晚于輸血開(kāi)始時(shí)間，中位數(shù)2.5（0～13.6）年。去鐵用藥情況：約90%（90/109）使用去鐵胺和去鐵酮，其中在去鐵酮和去鐵胺的基礎(chǔ)上偶爾使用地拉羅司的患者約有17%（19/109）；8例患者單純使用去鐵酮（7%），7例患者單純使用去鐵胺（6%），4 例（約4%）患者單純用地拉羅司（表1）。

表1 109例β-重型地中海貧血患者基本信息表Table 1 Demographics and clinical characteristics of 109 β-TM patients［M（P25～P75）or n（%）］

心肌、肝臟、胰腺T2*值測(cè)量的ICC 值分別約0.807（95%置信區(qū)間：0.734～0.862）、0.997（95%置信區(qū)間：0.996～0.998）、0.996（95%置信區(qū)間：0.994～0.997）。心肌、肝臟、胰腺T2*值中位數(shù)分別為27.7（3.2～45.4）ms、1.8（0.7～18.6）ms、6.1（1.1～42.9）ms，診斷心肌鐵沉積患者為34 例（31%），其中有8 例患者年齡小于10（7～9）歲，其心肌T2*值12.1（5.7～17.0）ms，肝臟T2*值1.1（0.70～2.2）ms 和胰腺T2*值3.5（1.9～4.8）ms；診斷肝臟鐵沉積患者為101 例（92.7%），其中年齡最小者5 歲，重度33 例（30.3%），中度43 例（39.4%）、輕度25 例（22.9%）；診斷胰腺鐵沉積患者為92 例（84.4%），其中年齡最小者5 歲。心肌、肝臟、胰腺T2*值與血清鐵蛋白、臨床基本資料的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表2.

表2 109例β-重型地中海貧T2*與臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)性分析表Table 2 Correlations between T2*values and clinical and laboratory data of 109 β-TM patients （ms）

2.2 心肌T2＊與肝臟T2＊、胰腺T2＊、血清鐵蛋白相關(guān)性分析

心肌T2*值與肝臟T2*值呈正相關(guān)（r=0.453，P＜0.001），散點(diǎn)圖（圖1 A）示101例肝臟鐵沉積患者心肌鐵沉積的發(fā)生率32%（32/101），8 例肝臟鐵含量正常患者心肌鐵沉積的發(fā)生率25%（2/8）。心肌T2*值與胰腺T2*值呈正相關(guān)（r=0.597，P＜0.001），散點(diǎn)圖（圖1 B）示17 例胰腺鐵含量正常的患者心肌鐵沉積的發(fā)生率0%（0/17），34 例心肌鐵沉積的患者胰腺鐵沉積的發(fā)生率100%（34/34），而92 例胰腺鐵沉積的患者中心肌鐵沉積的發(fā)生率僅37%（34/92），0 例（0%）患者心肌鐵沉積而胰腺鐵含量正常。心肌T2*值與血清鐵蛋白呈負(fù)相關(guān)（r=-0.302，P＜0.001），散點(diǎn)圖（圖1 C）示50 例血清鐵蛋白＞3 000 ng/mL 的患者心肌鐵沉積的發(fā)生率40%（20/50），59 例血清鐵蛋白≤3 000 ng/mL 的患者心肌鐵沉積的發(fā)生率24%（14/59）。

2.3 依據(jù)心肌鐵沉積分組比較胰腺T2＊、肝臟T2＊及血清鐵蛋白

A 組（n=32，心肌、肝臟均有鐵沉積）患者與B組（n=69，僅肝臟鐵沉積、而心肌鐵含量正常）患者的肝臟T2*值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.048，P=0.002；圖2A），A 組低于B 組。C 組（n=34，心肌、胰腺均有鐵沉積）患者與D 組（n=58，僅胰腺鐵沉積、而心肌鐵含量正常）患者的胰腺T2*值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.682，P＜0.001；圖2B），C 組低于D 組。E 組（n=20，心肌鐵沉積、血清鐵蛋白＞3 000 ng/mL）患者與F 組（n=30，血清鐵蛋白＞3 000 ng/mL、而心肌鐵含量正常）患者的血清鐵蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.753，P=0.080；圖2C）。

2.4 ROC曲線

肝臟R2*（1/T2*）、胰腺R2*及血清鐵蛋白預(yù)測(cè)心肌鐵沉積的ROC 曲線見(jiàn)圖3，其診斷效能見(jiàn)表3。ROC 曲線上不同截點(diǎn)的胰腺R2*值診斷心肌鐵沉積的敏感度、特異度、假陰性率（false negative rate，F(xiàn)NR）、假陽(yáng)性率（false positive rate，F(xiàn)PR）及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）見(jiàn)表4。當(dāng)胰腺R2*=94 s-1及168 s-1，即胰腺T2*=10.6 ms 及6.0 ms時(shí)，診斷敏感性高，F(xiàn)NR 低即漏診率低，PPV 中等。當(dāng)胰腺R2*=232 s-1（即T2*=4.3 ms）時(shí)，診斷敏感性較高，PPV 高，但FNR（即漏診率）相對(duì)較高。在胰腺T2*＜4.3 ms 的患者心肌鐵沉積的PPV 為85%（28/33），其中有16 名患者為心肌重度鐵沉積的患者（圖4）。

圖1 109例β-TM患者心肌T2*值與肝臟、胰腺T2*值、血清鐵蛋白分布散點(diǎn)圖Fig.1 The scatter plot among myocardium T2*and pancreas T2*，liver T2*，serum ferritin of the 109 β-TM patients

圖2 依據(jù)心肌T2*值分組比較肝臟、胰腺T2*及血清鐵蛋白的箱式圖Fig.2 Box-whisker plots of pancreas T2*，liver T2*and SF in different groups divided by myocardium T2*values

3 討論

3.1 β-重型地中海貧血心肌、肝臟、胰腺鐵沉積情況及其與臨床資料的相關(guān)性

本研究中β-重型地中海貧血患者輸血治療開(kāi)始較早，去鐵治療開(kāi)始相對(duì)晚一些，肝臟、胰腺鐵沉積出現(xiàn)較早且普遍，超過(guò)八成的患者均出現(xiàn)了肝臟、胰腺的鐵沉積，最小年齡均出現(xiàn)在5 歲；心肌鐵沉積相對(duì)出現(xiàn)稍晚、比例相對(duì)小，約3 成患者出現(xiàn)了心肌鐵沉積，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿［10-11］。值得注意的是，雖然總體上本研究患者心肌、肝臟及胰腺鐵沉積的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相仿，但本研究患者心肌、肝臟鐵沉積的程度均較國(guó)外研究的患者嚴(yán)重，究其原因可能是本研究中約1/3 的患者未進(jìn)行規(guī)律的輸血及去鐵治療，去鐵開(kāi)始時(shí)間晚于輸血時(shí)間平均約2.5 年，最多晚了13 年之久；部分患者在去鐵藥物的選擇方面可能因經(jīng)濟(jì)原因受限，選擇去鐵胺和去鐵酮的相對(duì)較多，地拉羅司的使用較少，而且由于去鐵胺的給藥途徑麻煩、耗時(shí)以及去鐵酮副作用較大，導(dǎo)致去鐵依從性不好。

圖3 肝臟、胰腺R2*及血清鐵蛋白預(yù)測(cè)心肌鐵沉積的ROC曲線Fig.3 ROC curve of liver R2*，pancreas R2*and SF to discriminate patients with MIO

表3 肝臟R2*、胰腺R2*及血清鐵蛋白預(yù)測(cè)心肌鐵沉積的ROC診斷效能對(duì)比表Table 3 Comparison of the ROC analysis of pancreas R2*，liver R2*and SF in diagnosing MIO

在與血清鐵蛋白、輸血和去鐵指標(biāo)的相關(guān)性上，肝臟T2*與心肌、胰腺T2*呈現(xiàn)的規(guī)律有所不同。其一，肝臟T2*與血清鐵蛋白的相關(guān)性較心肌、胰腺T2*與血清鐵蛋白的相關(guān)性高，與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的［12］。在多年的臨床實(shí)踐中，與血清鐵蛋白一樣（排除炎癥、腫瘤、肝臟疾病等因素干擾的情況下），肝鐵（穿刺活檢）被認(rèn)為是人體內(nèi)總鐵負(fù)荷的一個(gè)間接反映，并用于指導(dǎo)β-重型地中海貧血患者的去鐵治療。其二，心肌、胰腺T2*與年齡、開(kāi)始輸血時(shí)間及總輸入鐵含量均相關(guān)、與去鐵開(kāi)始時(shí)間無(wú)明顯相關(guān)性，而肝臟則相反，肝臟T2*與年齡、開(kāi)始輸血時(shí)間、總輸入鐵含量均無(wú)相關(guān)性，而與去鐵開(kāi)始時(shí)間相關(guān)。究其原因可能是：血清鐵蛋白或肝鐵（穿刺活檢）水平是臨床去鐵治療的重要依據(jù)，而血清鐵蛋白與肝臟T2*的相關(guān)性更高，換言之，是間接根據(jù)肝臟T2*來(lái)制定去鐵方案，所以本研究中肝臟T2*與去鐵治療指標(biāo)顯示出一定的相關(guān)性。再者，間接根據(jù)肝臟T2*來(lái)制定的去鐵方案，可能打破了未去鐵干預(yù)的狀態(tài)下隨著年齡增長(zhǎng)、輸血量增加而鐵沉積加重的規(guī)律［3］，所以肝臟T2*與年齡、開(kāi)始輸血時(shí)間及總輸入鐵含量無(wú)明顯相關(guān)性。

3.2 心肌鐵沉積與肝臟、胰腺鐵沉積的相關(guān)性及病理機(jī)制

本研究中，心肌鐵沉積與肝臟鐵沉積呈正相關(guān)，與部分文獻(xiàn)報(bào)道心肌、肝臟鐵沉積無(wú)明顯相關(guān)性不一致［6］，這些研究中患者肝臟鐵沉積多為輕中度，而本研究患者肝臟鐵沉積多為中重度。國(guó)外早期一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，死于鐵沉積所致心臟并發(fā)癥的患者均具有嚴(yán)重的肝臟鐵沉積［13］，提示心肌鐵沉積與重度肝臟鐵沉積相關(guān)。本課題組前期研究［14］及Noetzli 等［15］研究結(jié)果均顯示β-TM 患者心肌鐵沉積滯后于肝臟鐵沉積。本研究中肝臟鐵沉積患者中僅約三成患者出現(xiàn)心肌鐵沉積，其余七成患者心肌鐵含量正常，但兩組間肝臟T2*值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)合并心肌鐵沉積的患者肝臟T2*值更低即肝臟鐵沉積更嚴(yán)重，進(jìn)一步提示肝臟鐵沉積加重可能與心肌鐵沉積相關(guān)。但由于滯后性的存在，以及出現(xiàn)了肝臟鐵含量正常而心肌鐵沉積的個(gè)例，本研究肝臟R2*預(yù)測(cè)心肌鐵沉積的ROC曲線顯示肝臟鐵沉積預(yù)測(cè)心肌鐵沉積的診斷效能并不高，比彭鵬等［5］研究使用肝臟鐵沉積（肝鐵濃度＞15 mg/g 干質(zhì)量）預(yù)測(cè)心肌鐵沉積的診斷效能低，其ROC曲線下面積為0.771。雖然診斷效能不高，而且出現(xiàn)了肝臟鐵含量正常而心肌鐵沉積的個(gè)例，但正是由于滯后性的存在，重度肝臟鐵沉積需要引起足夠的重視，這也為延緩心肌鐵沉積提供了契機(jī)。

表4 ROC曲線上不同截點(diǎn)的胰腺R2*值診斷心肌鐵沉積的敏感度、特異度、假陰性率、假陽(yáng)性率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值Table 4 Sensitivity，specificity，F(xiàn)NR，F(xiàn)PR and PPV of different cut-off points of pancreas R2*for diagnosis of MIO

圖4 一例17歲β-重型地中海貧血患者的心肌、胰腺T2*測(cè)值圖Fig.4 The myocardium and pancreas T2*measurement figures of a 17-year-old β-TM patient

與肝臟相比，胰腺鐵沉積同樣也早于心肌鐵沉積的發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道是相符的［10］。胰腺鐵含量正常的患者，心肌鐵含量均正常，未出現(xiàn)胰腺鐵含量正常而心肌鐵沉積的個(gè)例；而心肌鐵沉積的患者，胰腺均有不同程度的鐵沉積。胰腺鐵沉積的患者中，約37%患者心肌鐵沉積，其余63%患者心肌鐵含量正常，兩組間胰腺T2*值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)合并心肌鐵沉積的患者胰腺T2*值更低即胰腺鐵沉積更嚴(yán)重。再者，胰腺鐵沉積與心肌鐵沉積呈正相關(guān)，相關(guān)關(guān)系較肝臟與心肌鐵沉積的關(guān)系更為密切。病理學(xué)研究結(jié)果顯示，心肌細(xì)胞和胰腺β細(xì)胞上具有相同的L 型鈣離子通道，可以介導(dǎo)鐵離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)［16］，而介導(dǎo)鐵離子進(jìn)入肝細(xì)胞膜的則是轉(zhuǎn)鐵蛋白受體2［16］。另外，在預(yù)測(cè)心肌鐵沉積方面，胰腺R2*的診斷效能高（ROC 曲線下面積0.933），明顯高于本研究肝臟R2*預(yù)測(cè)心肌鐵沉積的診斷效能（ROC曲線下面積0.660），而且高于No?etzli 等［10］用胰腺R2*預(yù)測(cè)心肌鐵沉積的效能（ROC曲線下面積0.890）。根據(jù)ROC結(jié)果，本研究擇優(yōu)選取了3個(gè)胰腺R2*值作為診斷心肌鐵沉積的截點(diǎn)進(jìn)行比較。其中，截點(diǎn)3（胰腺R2*=232 s-1，即T2*=4.3 ms）雖然診斷敏感性較高，誤診率低，且陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高，但假陰性率（漏診率）相對(duì)較高，達(dá)19%，不適用于作為篩查截點(diǎn)。截點(diǎn)1（胰腺R2*=94 s-1，即T2*=10.6 ms）和截點(diǎn)2（胰腺R2*=168 s-1，即T2*=6.0 ms）均具有診斷敏感性高、假陰性率（漏診率）低及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值中等的特點(diǎn)，適用于作為篩查截點(diǎn)。而截點(diǎn)1（胰腺R2*=94 s-1，即T2*=10.6 ms）具有最低的漏診率（3%），且與Noetzli等［10］研究得出的截點(diǎn)（胰腺R2*=100 s-1）更為接近，兩者具有相等的診斷敏感性（均為97%），假陰性率（漏診率）均很低（均為3%），且陽(yáng)性預(yù)測(cè)值中等（46.5%比61.5%）。

3.3 MRI-T2＊定量檢測(cè)心肌、肝臟、胰腺鐵沉積的臨床意義及實(shí)踐指導(dǎo)

血清鐵蛋白的檢測(cè)雖簡(jiǎn)單易行，相對(duì)便宜且可重復(fù)檢測(cè)，但其不能定量反映具體某一器官鐵沉積的情況，且受多種因素的干擾，除鐵過(guò)載外，炎癥、膠原病、惡性腫瘤或肝臟疾病均可導(dǎo)致血清鐵蛋白的升高。雖然本研究中血清鐵蛋白與心肌、肝臟、胰腺鐵沉積具有一定的相關(guān)性，在血清鐵蛋白＞3 000 ng/mL 患者中約四成心肌鐵沉積，約六成心肌鐵含量正常，但兩組間血清鐵蛋白的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且血清鐵蛋白≤3 000 ng/mL 的患者中，有接近24%的患者出現(xiàn)了心肌鐵沉積。血清鐵蛋白在預(yù)測(cè)心肌鐵沉積的診斷效能與肝臟R2*相仿，診斷效能均較低。而磁共振臟器鐵測(cè)定檢查安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，磁共振T2*檢查利用鐵的順磁性導(dǎo)致組織MR 弛豫率增強(qiáng)的特點(diǎn)，可以定量測(cè)定臟器鐵含量，沉積在組織中的鐵越多，此效應(yīng)越明顯，表現(xiàn)為弛豫率越強(qiáng)即R2*值越大，相應(yīng)的T2*（1/R2*）值越小。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于心肌和肝臟鐵沉積的檢測(cè)與去鐵療效評(píng)估［4-5］。

目前，在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中，在β-重型地中海貧血患者開(kāi)始去鐵治療前，建議行心肌、肝臟磁共振T2*鐵定量檢查，并定期復(fù)查評(píng)估去鐵治療效果［4，17］。但是國(guó)內(nèi)對(duì)于β-重型地中海貧血患者胰腺鐵沉積的檢測(cè)尚未重視。隨著β-重型地中海貧血患者壽命的延長(zhǎng)，鐵沉積所致糖尿病日益顯現(xiàn)出來(lái)，發(fā)生率約26.8%［18］，而且糖尿病會(huì)增加地貧患者出現(xiàn)心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［19］，心臟相關(guān)并發(fā)癥是β重型地中海貧血的第一致死因素［3］，所以胰腺鐵沉積的監(jiān)測(cè)與治療同樣具有重要意義。而且本研究及國(guó)外研究［10］均發(fā)現(xiàn)胰腺鐵沉積出現(xiàn)早、普遍，所以我們建議將胰腺鐵沉積的磁共振T2*檢測(cè)納入臨床常規(guī)?？尚行苑治鋈缦拢菏紫?，磁共振檢查時(shí)間延長(zhǎng)的問(wèn)題。肝臟和胰腺均屬于上腹部器官，解剖位置毗鄰，無(wú)需重復(fù)進(jìn)行勻場(chǎng)、常規(guī)T1WI 和T2WI定位序列的掃描，只需增加3 個(gè)層面的T2*掃描即可，所以不會(huì)增加很多的掃描時(shí)間，在行肝臟MRI-T2*掃描時(shí)，增加胰腺T2*的掃描可行性較高。不過(guò)，對(duì)于年齡較小的患兒，原本心臟和肝臟兩個(gè)部位的掃描難度就已經(jīng)很大。國(guó)外實(shí)踐指出，多數(shù)小于6 歲的患兒行心臟、肝臟磁共振T2*檢查需要鎮(zhèn)靜以保證掃描質(zhì)量、從而確保診斷的準(zhǔn)確性［11］。而在國(guó)內(nèi)實(shí)踐中，大部分患兒的家長(zhǎng)較難接受給患兒鎮(zhèn)靜。所以，年齡小的患者仍可能因?yàn)闄z查時(shí)間太長(zhǎng)而不能完成檢查。其次，是檢查費(fèi)用增加的問(wèn)題。長(zhǎng)期反復(fù)的輸血和去鐵治療給β-重型地中海貧血患者帶來(lái)了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［20］。心臟和肝臟兩個(gè)部位MRI-T2*檢測(cè)費(fèi)用已較高，部分患者的經(jīng)濟(jì)情況較難其允許其再增加一個(gè)部位的檢測(cè)。而由于心肌鐵沉積出現(xiàn)相對(duì)晚一些，是否可以將心肌鐵沉積磁共振T2*的測(cè)定推遲一點(diǎn)、先把檢測(cè)機(jī)會(huì)讓給較早出現(xiàn)鐵沉積的胰腺？國(guó)外研究顯示心肌鐵沉積絕大多數(shù)發(fā)生在10歲以后［11］，但本研究中有8例小于10 歲的患兒出現(xiàn)了心肌鐵沉積，可能與本研究患者輸血治療開(kāi)始早，而去鐵治療開(kāi)始相對(duì)較晚，且部分患者去鐵治療不規(guī)律有關(guān)。所以僅以年齡作為心肌鐵沉積磁共振檢測(cè)的截點(diǎn)會(huì)造成漏診，不適合國(guó)內(nèi)實(shí)踐。

針對(duì)上述兩個(gè)問(wèn)題，根據(jù)本研究結(jié)果，即肝臟、胰腺鐵沉積出現(xiàn)早、且普遍，而心肌鐵沉積出現(xiàn)相對(duì)晚一些；肝臟、胰腺鐵沉積均與心肌鐵沉積具有相關(guān)性，兩者結(jié)合輸血、去鐵情況可綜合判斷心肌是否有鐵沉積的情況，我們提出以下建議供參考：對(duì)于年齡較小的患兒（小于10 歲），我們建議根據(jù)輸血、去鐵治療情況及肝臟、胰腺鐵沉積的情況來(lái)綜合判斷是否需要行心臟磁共振T2*檢查。對(duì)于年齡大于10 歲的患者，根據(jù)輸血、去鐵治療情況，且經(jīng)濟(jì)情況允許的情況下，可以同時(shí)行心臟、肝臟、胰腺磁共振T2*檢查；若經(jīng)濟(jì)情況不允許，亦可根據(jù)輸血去鐵治療情況及肝臟、胰腺鐵沉積的情況來(lái)綜合判定是否行心臟磁共振T2*檢查。

3.4 研究局限性與展望

第一，本研究是一個(gè)單中心研究，病例數(shù)相對(duì)較少，但仍需在國(guó)內(nèi)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。第二，未做穿刺活檢作為T2*的對(duì)照。雖然穿刺活檢是診斷臟器鐵沉積的金標(biāo)準(zhǔn)，但是穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，穿刺難度大，心肌和胰腺的穿刺難度比肝臟穿刺更大、風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其對(duì)于年齡較小的患者。第三，已有研究將心肌、肝臟T2*與穿刺活檢結(jié)果進(jìn)行了比對(duì)［21-22］，證實(shí)了T2*檢查的可靠性。但由于胰腺穿刺難度大尚未有研究將胰腺T2*與穿刺活檢結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。