衛(wèi)紹芳 劉旖玲 陳綺敏

【摘 要】目的：將最佳證據應用于乳腺癌患者的個性化飲食指導，并評價其效果，最終形成該管理領域高質量的循證資源。方法：遵循JBI臨床證據實踐應用模式，獲取乳腺癌患者飲食的最佳實踐證據，結合本土特色，制訂乳腺癌患者個性化飲食指導的實踐方案，并確定審核指標和審核方法。比較循證實踐前后護士對患者提供飲食干預的能力以及乳腺癌患者對飲食的認識水平、自我體質的鑒別能力和對飲食干預的依從性。結果：基于循證的干預措施應用后，護士對患者提供飲食干預的能力、患者關于飲食的相關知識和自我體質鑒別能力以及患者對飲食干預的依從性等各項指標均優(yōu)于應用前，P<0.05。結論：乳腺癌患者的飲食循證實踐可使患者獲取實用的、可行的、個性化的飲食指導知識，掌握體質辨證動態(tài)變化，提高飲食依從性。同時為護士進行飲食干預提供科學、全面的參考和依據。

【關鍵詞】循證護理;乳腺癌患者;飲食指導;體質辨證

乳腺癌是我國常見的惡性腫瘤和主要的腫瘤死亡原因，其發(fā)病與死亡呈上升趨勢[1-2]。研究表明，乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展是多因素共同作用的復雜過程，對乳腺癌患者進行飲食干預，最終收到良好效果者屢見報端[3]。干預報告雖多，但多基于專家共識，尚缺乏基于證據的飲食管理指南;或多集中于討論“原則上的問題”，未詳及個體化;或有考慮中醫(yī)體質辨證者，但未授予患者自辨體質方法及提示體質在調整過程中的動態(tài)變化。因此，患者仍面臨相關知識缺乏、對龐雜的指南內容難以抉擇的情況，導致其依從性不足。本課題旨在通過檢索近10年與乳腺癌飲食有關的現代臨床文獻，對涉及的飲食干預及效果進展進行整理、統(tǒng)計、分析，總結，并結合本土臨床實踐，為乳腺癌患者的個性化飲食指導提供最佳證據參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2019年12月在我院腫瘤科收治的80例乳腺癌患者，采用隨機數字表隨機分為實驗組和對照組。其中對照組平均年齡（53.9±1.9）歲，平均病程時間（3.2±0.3）年;觀察組平均年齡（53.6±2.1）歲，平均病程時間（3.3±0.4）年。兩組患者在性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度、經濟收入、居住環(huán)境、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，可進行比較研究。該次實驗均經我院倫理委員會許可。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）經病理切片確診為乳腺癌患者;（2）接受各類治療措施（包括手術治療、化療、放療、內分泌治療及靶向治療等）后病情穩(wěn)定者;（3）患者意識清楚，自理能力正常，能正確表達自身意愿;能正常交流溝通;（4）患者及家屬均知曉該次實驗內容，簽署同意書。 排除標準：（1）同時被診斷患有其他惡性腫瘤或其他惡性疾病的患者;（2）合并嚴重心、肝、腦、肺、腎等器質性功能障礙者;（3）有胃腸道疾病史者，有高血壓、糖尿病史者;（4）排除存在精神疾病患者;（5）未能進行完善的乳腺癌正規(guī)治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)的飲食指導，如指導均衡飲食，粗細、葷素搭配，少食多餐，進食富含維生素的新鮮蔬菜、水果和易消化吸收的蛋白質類食物，避免生冷及辛辣、過酸、過熱等刺激性較強的食物等。

1.3.2 實驗組 提供基于理論的健康飲食行為干預：循證現有的乳腺癌飲食指南，整合患者體質、飲食喜好、中西方優(yōu)勢、構建高質量的本土化證據資源庫。利用資源庫的依據，提供詳盡的指引，推翻所謂“偏方”、“秘方”，根據患者的體質特征實施個性化的飲食心理、行為上的干預，并建立多層次、連續(xù)、動態(tài)的綜合效果評價指標體系。做法如下：

1.3.2.1 組建循證小組：循證小組由6名成員組成，包括中醫(yī)科醫(yī)生、腫瘤?？漆t(yī)生、腫瘤科總護士長、中西醫(yī)結合科護長、臨床營養(yǎng)師、腫瘤科專科護士1各1名。其中腫瘤科?？谱o士是護理部循證小組的骨干成員，負責查詢文獻、搜集資料、編寫問卷和進行數據分析。

1.3.2.2查找文獻：檢索主題詞以“乳腺癌”和“飲食”、“營養(yǎng)”為中文關鍵詞，以“breast cancer”、“dietary care”、“nutrition”為英文關鍵詞。計算機檢索（2010年--2019年）JBI循證中心網站以及萬方數據庫、中國知網中相關的文獻。通過文獻整理，剔除不符的文獻，最終納入9篇文獻，包括1篇指南、3篇專家共識，本土居民相關飲食與慢性病流行病調查研究員2篇，綜述類文獻1篇，中醫(yī)體質辨識與乳腺癌飲食關系類文獻2篇。

1.3.2.3歸納分析生成循證指南：參考王春青等的《JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)（2014版）》證據分級原則，項目小組對查詢到的資料進行可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個方面的評價、分級，綜合前人的研究精華，結合中西方飲食的差異，尤其廣東人對傳統(tǒng)藥食同源、喜煲湯的飲食習慣，地理氣候特征，以及“濕熱致病”觀念等行為方式進行多維度、多層次的資料分析、糾編、整理成特證指南，對護士進行培訓，為乳腺癌患者制訂個性化的營養(yǎng)飲食指導，最后向患者實行營養(yǎng)教育、飲食干預及實證評價。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS21.0軟件包處理，計數資料以數值和百分比（%）表示，對正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，計量資料采用（）表示，檢驗水準ɑ=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 經循證干預后，護士對患者實施營養(yǎng)教育、飲食干預的綜合能力大幅提升，見表1。

2.2 采用循證手段對乳腺癌患者進行個性化飲食干預后，比較兩組患者關于飲食的知識、自我體質鑒別能力以及對飲食干預的依從性，見表1

3 討論

3.1 行為方式的改變是重中之重

基于循證醫(yī)學證據的推薦和指導將會對乳腺癌患者改善生活質量、控制癥狀和 提高總體健康狀況起到重要的作用。通過社會干預改變一些可矯正的危險因素，可以控制乳腺癌的發(fā)病率。通過教育能讓患者建立正確的營養(yǎng)觀念，獲得必要的營養(yǎng)知識，但飲食干預指南不應僅局限于飲食本身，應結合多形式的社會宣傳和個體主動性的調節(jié)，如改變飲酒、吸煙、高體質指數、缺乏鍛煉、更年期雌激素替代等。對患者進行營養(yǎng)教育時在加強知識傳播的同時，應強調干預的意義，更應鼓勵患者對固有的行為方式作自我審視和改變，尤其迷戀“偏方”、“神醫(yī)”者。護士在進行營養(yǎng)教育時，應從根源上幫助患者改變這些頑固觀念，破除不良影響，提高依從性。

3.3 飲食干預應本土化、個體化。

腫瘤患者的營養(yǎng)教育遵循一般人群營養(yǎng)教育的基本原則，但更具針對性，其內容比一般人群營養(yǎng)教育更加豐富。我國幅員遼闊，飲食習慣個體差異大，廣東地區(qū)居民近年來西方國家的飲食接近，在飲食干預里應重視這部分因素的影響，但亙古以來中醫(yī)傳統(tǒng)對這片土地上居民的飲食影響也不可忽視。嶺南傳統(tǒng)的“濕熱”理論和“老火靚燙”觀念也在居民的飲食文化占在很大的比重，更有甚者，迷信“以毒攻”，花高價購買蝎子、蜈蚣等，護士在飲食干預時應幫助患者撥清迷霧，走出誤區(qū)。內源性或外源性雌激素是乳腺癌發(fā)生發(fā)展重要的促進因子。而富含植物雌激素的酮類飲食如大豆類食品是亞洲人的飲食偏好，大豆食品如何使用和影響乳腺癌尚需要更多的研究證實。共識專家組建議：首先應倡導健康的平衡膳食原則（參見《中國居民膳食指南（2016）》），對于一些在降低乳腺癌風險上有潛力的食物，如蔬菜水果等可適當多用，大豆類食物建議按習慣正常攝取，但正在接受正規(guī)內分泌治療的雌激素受體陽性患者不建議補充植物雌激素，因無證據支持，不推薦植物雌激素類保健品用于預防乳腺癌。

4 小結

中醫(yī)體質辯識的分類與判斷不易界定，且標準多有與主觀性有關。護士在作營養(yǎng)教育時應倡導患者積極向專家作咨詢，而不應對自己的體質作草率的判斷，影響健康。關于乳腺癌患者飲食管理的指南資源充分，但質量仍有待提高?；谘C整合的乳腺癌患者個性化飲食指南具有較好的科學性和實用性，既幫助醫(yī)護人員做出恰當處理的指導意見，也為患者的飲食干預提供了有力的證據支撐，實現患者飲食知識獲取途徑的全面性和嚴謹性，從而提高患者對飲食干預的依從性。

參考文獻

陳萬青 鄭榮壽.中國女性乳腺癌發(fā)病死亡和生存狀況[J].中國腫瘤臨床，2015，42（13）：668～674.

張保寧，陳萬青，張希，等.中國乳腺癌防控形勢面臨挑戰(zhàn)[J].中華腫瘤雜志，2016，38（10）：798～800.

李秋娜，楊健，高潔，等.癥狀日記指導對乳腺癌放療患者情緒和生活質量的影響[J].武警醫(yī)學，2019，30（11）：1019～1021.