謝揚 向陽

摘要：銀屑病是臨床常見的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，其病程纏綿反復，治療困難。中醫(yī)動態(tài)思想防治尋常型銀屑病包括分期論治，內外相求;變化相移，因證施治;既病之治，防傳防變;重視整體，因人而宜;見微知著，擇時防復;標本兼顧，勿求過治等內容，它體現了中醫(yī)辨證論治的靈活性，有助于制定出精準的治療方案，在提高臨床療效、改善疾病預后等方面具有重要意義。

關鍵詞：銀屑病;防治;中醫(yī)動態(tài)思想

中圖分類號：R758.63?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）06-0011-03

銀屑病，俗稱“牛皮癬”，中醫(yī)稱之為“白疕”，是臨床常見的慢性紅斑鱗屑性皮膚病。在歐美，其患病率為1%～3%[1-2];我國2008年調查6個城市患病率為0.47%，依此推算，中國銀屑病患者約在600萬人以上[3]，其中尋常型占全部患者的97% 以上[4]。因本病病程纏綿反復，治療困難，常罹患終身，故目前西醫(yī)提倡正規(guī)、安全、個體化的治療原則，并提出聯合、輪換、序貫等方案[5]，以降低藥物毒副作用，提高臨床療效。祖國醫(yī)學在銀屑病診治中一直發(fā)揮著重要作用，尤其是結合中醫(yī)動態(tài)思想防治尋常型銀屑病優(yōu)勢明顯?！端貑枴ち⒅即笳摗分赋觯骸胺蛭镏鷱挠诨?，物之極由乎變，變化之相薄，成敗之所由也……成敗倚伏生乎動，動而不已，則變作矣”。在人體生理上，氣的升降出入、五行生克制化、陰陽對立消長及物質與能量的相互轉化均處于動態(tài)變化之中，在病理上，尋常型銀屑病本身充滿變數，其主要體現在疾病性質和傳變是一個持續(xù)變化的過程。因此，防治尋常型銀屑病就需要以動態(tài)發(fā)展的觀念，根據疾病性質及所處階段，結合病人整體和外部環(huán)境等因素進行綜合分析，它不僅體現了中醫(yī)辨證論治原則在臨床應用上的靈活性，也包含著中醫(yī)治病的整體觀念。

1?分期論治，內外相求

動態(tài)治療思想認為疾病是一個不斷變化的過程。臨床上根據尋常型銀屑病皮損表現將其分為進行期、靜止期及退行期。進行期主要表現為舊皮損無消退，新皮損不斷出現，皮損炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，有“同形反應”;靜止期主要表現為皮損穩(wěn)定，無新發(fā)皮損，炎癥較輕，鱗屑較多;退行期主要表現為皮損縮小或變平，炎癥基本消退，遺留色素減退或色素沉著斑[5]。結合“辨血為主，從血論治”的辨證論治規(guī)律[6]，各期在病機、證候特點、傳變規(guī)律上均有一定差異，因而在治療措施和方法上也必然有所區(qū)別。

進行期患者多因內有蘊熱，復感外邪，內外之邪相合，熱毒熾盛，蘊于血分，而表現為血熱之象，治療以清熱涼血，解毒消斑為主，臨床多選用犀角地黃湯加減;靜止期患者病情纏綿，邪氣漸化，血熱漸輕，因營血津液漸耗，氣血循行受阻，而表現為血燥、血瘀之象，治療側重養(yǎng)血潤燥，解毒祛風，臨床多用當歸飲子加減;退行期患者因病程日久，邪氣已衰，營血耗傷，陰血不足，運行不暢，而表現血虛、血瘀之象，治療則以活血化瘀，解毒通絡為主，臨床多選桃紅四物湯加減。同時，中醫(yī)動態(tài)思想防治尋常型銀屑病還體現于外治方法的選擇與具體運用實施等方面，比如根據各期皮損的特點及病人自覺癥狀辨證施以中藥熏洗、中藥浸浴、中藥溻漬、中藥涂擦等外治療法。《理瀹駢文》中指出：“外治之理，即內治之理;外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”。進行期患者外用藥物以清熱解毒，涼血消斑為主，如選用馬齒莧、黃柏、苦參、生地榆、大青葉等;靜止期及退行期患者，外用藥以養(yǎng)血潤膚，活血化瘀，祛風止癢為主，如選用雞血藤、丹參、桃仁、黃芪、當歸等。此外，對于進行期患者在使用中藥浸浴療法時，為防止皮損受到刺激導致病情加重，還需注意控制水溫在38℃～40℃之間，浸浴時間不宜超過20 min。

2?變化相移，因證施治

動態(tài)思想防治疾病強調以發(fā)展、動態(tài)的觀點，將辨病與辨證相結合。尋常型銀屑病證型演變的普遍規(guī)律通常是初起表現為血熱證，其后因血分熱盛，耗傷陰血，失于濡養(yǎng)而化燥成血燥證，或煎熬津液，血液黏滯而致瘀成血瘀證。然而，正如《醫(yī)學源流論·病情傳變論》中言：“病有一定之傳變，有無定之傳變”，其發(fā)展規(guī)律并不是千篇一律的定式常規(guī)，它常常隨著各種內外條件的不同，表現出多樣性的特點，其中醫(yī)證候可在病程中相互移行，而且臨證時進行期、靜止期、退行期通常相互連帶，不能截然分開。尋常型銀屑病在發(fā)病初期除表現為血熱證外，還可兼夾其他內外之邪，如有肝郁，則輔以郁金、合歡皮疏肝解郁，若感受風寒，則加用麻黃、桂枝祛風散寒，若遇風熱，則加用金銀花、連翹、大青葉以疏風清熱。其后經過治療及病情自然變化，在血熱證與血燥證之間，尚有血熱未清陰血已傷之血熱血燥證，除涼血消斑外，還需佐用熟地黃、制何首烏、黃精、女貞子等以養(yǎng)血潤燥;在血熱證到血瘀證之間，亦有血熱未清血瘀已成之血熱血瘀證，當治以涼血消斑，活血化瘀，需在犀角地黃湯基礎上加入丹參、郁金、茜草等涼血活血之品;在血瘀證與血燥證之間，又有因瘀失養(yǎng)或因燥成瘀之血瘀血燥證，又當養(yǎng)血活血并用，宜以桃紅四物湯與當歸飲子合方聯用。若血瘀證、血燥證未愈，又遇外感、情志、飲食等誘因而加重，則可變化為血熱血瘀證、血熱血燥證，如此種種，均需分而治之。誠如《素問·氣交變大論》載：“善言化言變者，通神明之理”。

3?既病之治，防傳防變

動態(tài)思想防病治病時重視疾病的發(fā)展變化及轉歸。尋常型銀屑病治療不當容易發(fā)生傳變，熱邪未及時清除或清除不徹底則易化毒轉型，化毒則病情變化迅速、復雜、難治，轉型則可能向膿皰型、紅皮病型轉化，病程遷延則易耗傷營血陰液，或入絡而致絡病、血瘀證。有研究表明紅皮病型銀屑病通常發(fā)生在長期控制不佳的銀屑病患者身上[7]，有相當部分患者發(fā)生膿皰型銀屑病前表現為尋常型銀屑病皮損[8]。因此，為防止尋常型銀屑病往復雜方向轉變，針對其所在階段的發(fā)展變化特點，對急性期患者務必切中病機，進行及時有效的干預，治療重在清熱涼血，解毒消斑，可選用水牛角、牡丹皮、赤芍、生地黃、白茅根、大青葉、白花蛇舌草等藥物，必要時根據正邪交爭情況和疾病嚴重程度采用中西醫(yī)聯合方案治療，如新發(fā)皮損數量較多、顏色鮮紅，且同形反應明顯時，可給予甲氨蝶呤或阿維A以阻截病情、控制皮損，防止邪勢亢盛猖獗、化毒轉型?！熬貌帯?、“久病入絡”，在疾病靜止期及退行期，還需注意顧護陰液，養(yǎng)血潤燥及活血化瘀，以防血燥津虧、絡病血瘀。正如《靈樞·逆順》言：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也。下工，刺其方襲者也，與其形之盛者也，與其病之與脈相逆者也。故曰：方其盛也，勿敢毀傷;刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也?！?/p>

4?重視整體，因人而宜

《靈樞·天年》言：“人生十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下……三十歲，五臟大定，肌肉堅固，血氣盛滿……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明……”在生理上，即使同一患者，在不同時期其身體素質亦有所不同，因此，中醫(yī)動態(tài)思想防治疾病注重人的整體觀，提倡要結合患者的年齡因素、基礎疾病、臟腑盛衰及身體強弱等自身特點綜合分析。如小兒“陽常有余，陰常不足;肝常有余，脾常不足;心常有余，肺常不足，腎常虛”。尋常型銀屑病處于兒童期的患者，其為稚陽之體，形體未充，氣血未足，患病后容易向“熱”的方向轉化，且變化最速，易于轉型，過用苦寒又恐傷脾胃，損傷陽氣。故針對該期患者，在辨證用藥時一方面要提防邪氣化熱，防止疾病轉型，同時又要注意適當顧護脾胃，慎用苦寒之劑，可選用焦山楂、建曲、炒稻芽、炒白術、炙甘草等健脾補中之品以防礙脾。中老年患者“氣血漸衰”，合并癥多，相對于其他慢性疾病，大于40歲銀屑病患者更易合并代謝綜合征，且合并代謝綜合征銀屑病患者患病周期更長[9]。也有文獻報道，老年性尋常型銀屑病患者屬血瘀型者多為氣虛血瘀，推崇治以益氣活血法，建議組方使用黃芪、黨參、丹參、赤芍、川芎等藥物[10]。故針對該年齡階段的病人在辨證用藥時需根據其病情及生理特點進行綜合考量，注意扶正固本，防止氣血更傷，一病未愈而他病又起。

5?見微知著，擇時防復

中醫(yī)防治疾病的動態(tài)思想也包含有“未病先防”的內容。精神創(chuàng)傷及情緒過度緊張等心理問題是銀屑病復發(fā)加重的重要危險因素，參與銀屑病的發(fā)生、發(fā)展與復發(fā)過程[11]，如《丹溪心法》云：“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉”。情志過激能直接導致臟腑氣機逆亂、氣血失調，且肝氣郁結，郁而化火，則血熱乃生，病情易加重或反復?！鹅`樞·歲露論》云：“人與天地相參也，與日月相應也”。在時令上，多數尋常型銀屑病患者呈現冬季復發(fā)或加重，夏季緩解的特點[5]。同時，感染也能引起或加重銀屑病[12]。因此，即便尋常型銀屑病處于靜止期、退行期，當患者出現精神緊張和壓力增加時，為避免病情反復，也應及時給予適當心理疏導，必要時使用逍遙丸、柴胡疏肝散等疏肝理氣之劑，務必使患者保持心態(tài)平和，肝氣疏泄條達。在秋冬季節(jié)交替時期給予預防性用藥，根據患者體質，或處以扶正固本之方，如八珍湯、知柏地黃湯，或治以清熱掃毒之法，如黃連解毒湯一類的方藥。當患者出現咽炎、扁桃體炎等感染癥狀時，要及時治療，必要時并施予射干、連翹、板藍根等清熱解毒的藥物，以盡可能及早消除疾病誘發(fā)和加重的有害因素。

6?標本兼顧，勿求過治

盡管尋常型銀屑病本身不會威脅患者生命，但由于該病反復發(fā)作、遷延難愈，常需反復治療、長期服藥，且用藥大多寒涼，大量涼血解毒藥物易損傷脾胃之氣，導致脾胃氣虛、失于健運。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱可進一步導致氣血虧虛，清濁升降失常，正氣不足以抗邪，邪氣壅滯人體，從而進一步導致病情加重及反復、纏綿難愈，如《脾胃論》云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。同時，患者用藥日久，易于產生抵觸，且隨著時間遷延，藥物毒副作用也會日漸突顯。因此，在制定尋常型銀屑病防治方案時，中醫(yī)動態(tài)思想主張標本兼顧，注重用藥安全，不盲目追求病情痊愈。如在使用寒涼之品時需注意防止脾胃受損，必要時給予焦三仙、四君子之屬以顧護脾胃;在藥物選擇時注意避免其不良反應，在中西醫(yī)聯合治療時，針對西藥之毒副作用還可輔以干預減毒的中藥，如緩解甲氨蝶呤引起的胃腸道毒副作用可輔以陳皮、竹茹、姜半夏和胃止嘔，改善阿維A引起的口唇干燥可給予黃精、麥冬養(yǎng)陰潤燥。同時，為提高患者用藥依從性，還應兼顧內服藥物的口感，避免長期使用苦參、龍膽草等過于味苦難咽的藥物。

7?結語

銀屑病目前被認為是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)、免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病[5]。根據皮損表現和癥狀的不同可分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關節(jié)病型四種，四型之間可相互轉化，至今對其病因及發(fā)病機制仍處在不完全確定的階段[12]，臨床上對每一型銀屑病治療所涉及的方法及藥物亦多種多樣。由于該病的復雜性及多變性，因此，治療時不能囿于某一固定模式，需要醫(yī)者將中醫(yī)動態(tài)思想貫穿尋常型銀屑病防治過程的始終，以全面應對疾病發(fā)展變化的復雜情況。然而，動態(tài)思想并非提倡對疾病的認知和處理復雜化，古人云“一陰一陽之謂道”，《素問·靈蘭秘典論》曰：“至道在微，變化無窮……恍惚之數，生于毫厘，毫厘之數。起予度量，千之萬之，可以益大，推之大之，其形乃制”，動態(tài)思想是對尋常型銀屑病辨證論治理論的一種深化和完善，正如《醫(yī)學源流論》所言：“精思妙術，隨變生機，病勢千端，立法萬變，則真假不能惑我之心，亦不能窮我之術，是在博求古法而神明之”。將動態(tài)思想與辨證論治有機結合起來，做到法隨機變，治隨證轉，實行動態(tài)辨證和動態(tài)施治，有助于制定出更加精準的治療方案，對于降低發(fā)病率、提高療效、改善愈后均具有重要意義。

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（收稿日期：2020-01-19）