謝超群 王生華 盧錦瑩 易書林 朱瑩

摘要：總結(jié)朱瑩教授分期論治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)。臨床中朱瑩教授根據(jù)慢性萎縮性胃炎伴或不伴有腸上皮化生和（或）異型增生，將其分為早、中、晚三期。并強(qiáng)調(diào)脾胃虛弱貫穿于慢性萎縮性胃炎的整個(gè)病情發(fā)展過程，提出早期脾虛肝郁，重在健脾和胃、疏肝理氣;中期脾虛痰濕，治以健脾祛濕，消積化痰;后期脾虛血瘀，治以健脾清熱，解毒化瘀，同時(shí)將西醫(yī)輔助檢查與中醫(yī)辨證相結(jié)合，隨癥狀改變靈活加減，治療過程治法方藥統(tǒng)顧全局，每獲良效。并附驗(yàn)案1則，以資佐證。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎;分期論治;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)治法;朱瑩

中圖分類號：R573.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）06-0004-03

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis CAG）是一種常見的慢性消化系統(tǒng)疾病。主要病理特征是胃黏膜上皮和固有腺體萎縮或消失伴或不伴有腸上皮化生和（或）異型增生，其病理發(fā)展是一個(gè)慢性的過程[1]。臨床癥狀與慢性淺表性胃炎相似，危害較重。中醫(yī)將其歸于“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇[2]。慢性萎縮性胃炎伴胃黏膜異型增生和（或）腸上皮化生被認(rèn)為是胃癌前病變，其癥狀無特異性且難以治愈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此疾病并無明確理想的治療方法，只是對癥治療和定期隨訪復(fù)查胃鏡。而中醫(yī)藥在逆轉(zhuǎn)或阻止CAG的發(fā)展進(jìn)程，改善患者癥狀上有著獨(dú)特的優(yōu)勢與療效。

朱瑩教授業(yè)醫(yī)三十余載，系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省名老中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師。擅長內(nèi)科疑難病證的診斷治療，對CAG的治療有著獨(dú)到的見解，臨證中主張分期論治本病，主張與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查相結(jié)合進(jìn)行辨證治療，余侍診于側(cè)，受益良多，現(xiàn)拙筆析探朱師治療CAG經(jīng)驗(yàn)精髓一二，以饗同道。

1?脾胃虛弱為發(fā)病之關(guān)鍵

朱師認(rèn)為脾胃虛弱是本病發(fā)生、發(fā)展及病理演變的關(guān)鍵因素。包括素體脾胃虛弱和“因病致虛”。《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，體內(nèi)正氣不足，是本病發(fā)生的根本;又云：“百病皆由脾胃衰而生”“四季脾旺不受邪”指出脾胃運(yùn)納正常，則氣血不衰，既利于驅(qū)邪，也利于扶正，從而阻止甚至逆轉(zhuǎn)CAG的發(fā)展進(jìn)程。臨證中朱師認(rèn)為本病的發(fā)生常由慢性非萎縮性胃炎遷延發(fā)展而致，造成脾胃“因病致虛”，故治療上多以健運(yùn)脾胃，扶助正氣為核心。CAG患者大多因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、感受外邪（如幽門螺旋桿菌，藥物）、勞倦久病等多種病因誘發(fā)，導(dǎo)致脾胃虛弱發(fā)為本病。脾胃虛弱，一方面水谷不歸正化，反致痰、濕、氣、熱、瘀等病理因素產(chǎn)生。另一方面脾胃升降失常，脾不升清，胃不降濁，氣機(jī)阻滯，出入無序，則“百病生焉”。以上病因日久傷及脾胃，導(dǎo)致氣血失調(diào)，邪客于胃，胃絡(luò)受損，

病程日久難愈，最終出現(xiàn)腺體萎縮，腸上皮化生，上皮內(nèi)瘤變，甚則癌變等有形實(shí)邪。導(dǎo)致CAG病情加重。

2?虛實(shí)夾雜，分期論治

CAG病變在胃，涉及肝脾二臟，以脾虛為本，日久致痰、濕、氣、熱、瘀等病理因素為標(biāo)。病程長，遷延反復(fù)，最終呈現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的狀態(tài)。朱師臨床中根據(jù)CAG伴或不伴有腸上皮化生和（或）異型增生，將CAG患者分為早、中、晚三期。

2.1?早期?朱師認(rèn)為本病早期，病情相對較輕，以脾虛肝郁型多見，此期患者胃黏膜多見輕度萎縮，較少或不伴腸上皮化生和不典型增生。胃鏡檢查可見胃黏膜顏色變淡，黏膜皺襞細(xì)小，表面粗糙不平，伴充血紅斑，病理常提示為胃黏膜固有腺體的輕（中）度萎縮[3-5]。早期患者多表現(xiàn)為胃脘部隱痛或脹滿不適，甚則脹痛，與情緒變化密切相關(guān)，噯氣，食少，反酸嘈雜，胸脅脹滿，舌淡苔薄白，脈弦或弦細(xì)。治療當(dāng)以疏肝健脾為主，對此朱師常用逍遙散、柴芍六君子湯加減。若患者出現(xiàn)反酸嘈雜，常加用烏賊骨、瓦楞子、浙貝母等抑木止酸類藥;若平素性情急躁者，常予郁金、佛手、合歡花、貫葉金絲桃等疏肝解郁之品。

2.2?中期?朱師認(rèn)為本病中期，病情進(jìn)展，虛實(shí)夾雜，以脾虛痰濕為主。此期患者胃黏膜萎縮程度加重，可伴有輕中度的腸上皮化生，一般較少伴有異性增生。胃鏡檢查可見黏膜紅白相間以白為主，黏膜的皺襞消失或變平，病理提示腺體萎縮（中度）和腸上皮化生（輕度/中度）[4，5]。中期患者多表現(xiàn)為胃脘部滿悶隱痛，面色萎黃，口淡少食，腹脹便溏，甚或惡心欲吐，頭暈身重，倦怠乏力，舌苔厚膩，脈滑細(xì)等。治宜健脾利濕為主，朱教授常用香砂六君子加減化裁。若痰濕困阻脾胃，朱師喜用綠萼梅、藿香、石菖蒲、扁豆、佩蘭、砂仁等醒脾和胃之品，并主張根據(jù)患者的具體情況靈活加減。

2.3?晚期?朱師認(rèn)為病變晚期病情日久，以脾虛血瘀多見，正如如葉天士所云“久病入絡(luò)”“久病必有瘀”?；颊呶葛つぶ囟任s，常伴腸上皮化生（中度/重度），甚至伴有異型增生。胃鏡下血管透見或者黏膜呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)或者顆粒狀[4，5]?；颊叱１憩F(xiàn)為胃痛隱隱，空腹痛、夜間痛，或痛如針刺，綿綿不休，舌暗有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈澀或沉弦。朱教授臨床中常在六君子湯的基礎(chǔ)上加用活血化瘀和抗異型增生之品。如丹參、三七、桃仁、五靈脂、莪術(shù)、土鱉蟲等活血化瘀兼抗異型增生。并酌情加用半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓等清熱解毒藥防止癌變。

3?臨床用藥 隨證加減

朱師臨證中主張以健運(yùn)脾胃為基本治法，并貫穿于疾病治療的始終。喜用六君子湯、黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯等化裁。用藥強(qiáng)調(diào)靈動平和，調(diào)暢氣機(jī)，忌妄投滋膩之品。在健運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上酌情加理氣醒脾、消食和胃，清化濕熱、活血化瘀等藥物靈活加減，從而達(dá)到補(bǔ)而不滯，通不傷正的目的。如患者以脾氣虛為主，朱師常用黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、（炒）扁豆等益氣健脾類藥;兼有脾胃濕熱的患者，酌情加蒲公英、茵陳、竹茹、車前草等清化濕熱;兼有食積瘀血的患者，朱師常用神曲、雞內(nèi)金、五谷蟲、麥芽、谷芽、丹參、三七、莪術(shù)等消食化瘀之品;若氣機(jī)不暢常予陳皮、（法）半夏、郁金、佛手、紫蘇梗、香附、木香、延胡索、柴胡等理氣調(diào)中;若濕阻脾胃，朱師喜用綠萼梅、藿香、扁豆、佩蘭、砂仁等醒脾和胃之品;若患者癥見反酸嘈雜，常加用烏賊骨、瓦楞子、浙貝母等抑木止酸類藥;若患者伴有腸上皮化生和（或）異型增生，朱師喜用丹參、三七、桃仁、五靈脂、莪術(shù)、土鱉蟲等活血化瘀兼抗異型增生，并酌情加用半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓等清熱解毒藥防止癌變;臨床中朱師發(fā)現(xiàn)CAG患者易生焦慮、恐懼，多有肝氣郁結(jié)的癥狀，對此朱師常用柴胡、白芍、郁金、佛手、合歡花、貫葉金絲桃等疏肝解郁之品，用方遣藥上做到補(bǔ)而不滯，滋而不膩。

4?疏導(dǎo)心理 調(diào)攝飲食起居

現(xiàn)代研究表明[6]，由于CAG病程長，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，且腸上皮化生及異型增生被定位為癌前狀態(tài)，患者存在不同程度的抑郁及焦慮狀態(tài)。對此，朱師注重調(diào)護(hù)，強(qiáng)調(diào)三分治，七分養(yǎng)。一方面十分注重患者的心理疏導(dǎo)，調(diào)整好患者的心態(tài)與情緒，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識自身病情，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐癌心理，保持樂觀的精神，以利胃氣通暢。另一方面囑患者飲食有節(jié)，避免暴飲暴食、偏食嗜食，少食或忌食刺激性及煎炸食品，三餐定時(shí)，勿饑飽失常。其次還要注意食物冷熱適度，細(xì)嚼慢咽，飲食有節(jié)，避免損傷胃氣。其次強(qiáng)調(diào)臨床診治中忌亂用藥，西藥抗生素、消炎止痛藥等均對胃腸道產(chǎn)生不同程度的刺激作用，易損傷胃氣。中藥過用大苦大寒、辛熱溫燥、滋膩厚味、峻下逐水的藥物，易損傷胃陰或胃陽。

5?典型醫(yī)案

患者李某，女性，43歲，首診（2019年7月2日）。主訴：胃脘部隱痛10余年，加重1周?；颊呶鸽洳侩[痛，面色少華，情志抑郁，無口干，口苦，無反酸，呃逆，偶有惡心欲嘔，精神一般，易感疲倦乏力，納差食少，夜寐欠安，大便偏干，2天/次，小便調(diào)。舌淡苔薄白，脈弦。輔助檢查：2019-6-23湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎;病理：胃竇黏膜慢性炎并萎縮（輕度）及腸化（輕度），Hp（+）。朱師綜合分析，西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎伴輕度腸上皮化生，幽門螺桿菌感染;中醫(yī)診斷為胃脘痛，證屬肝郁脾虛證，治以健脾和胃、疏肝理氣，方予柴芍六君子湯加減。方藥如下：柴胡6 g，白芍12 g，法半夏10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，甘草3 g，麥芽10 g，玄參15 g，郁金10 g，醋延胡索10 g，紫蘇梗10 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，山藥15 g，太子參15 g，貫葉金絲桃9 g。予上方14劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。并囑患者注重飲食，注意休息，勿過度勞累，保持心情舒暢。

二診：患者面色及精神狀態(tài)較前均見改善，自述服藥后部分癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)胃脘隱痛較前緩解，情緒好轉(zhuǎn)，仍有納差寐差等不適，大便成形，1 d/次，小便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦。原方去玄參，加蒲公英30 g，扁豆15 g，佩蘭10 g，首烏藤30 g，合歡花20 g，雞內(nèi)金10 g。予上方14劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

三診：患者胃脘部隱痛明顯緩解，情緒改善，納寐均較前好轉(zhuǎn)，大便成形，1 d/次，小便調(diào)。舌淡苔薄白，脈弦。原方去佩蘭，加薏苡仁30 g，莪術(shù)10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草20 g。予上方14劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

七診：患者面露喜色，自訴偶有胃脘部隱痛，其他諸癥基本消失。復(fù)查電子胃鏡：慢性萎縮性胃炎;病理：（胃竇）黏膜慢性炎伴急性炎;原方去蒲公英，加黃芪30 g，14劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。后期繼續(xù)鞏固治療1月余，后電話隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，狀態(tài)良好，諸癥消失。

按：本案患者胃脘部隱痛反復(fù)發(fā)作10余年，每因情志不暢而反復(fù)發(fā)作及加重，結(jié)合舌脈，屬肝脾二臟之病。患者素體脾胃虛弱，情志抑郁導(dǎo)致肝氣不舒，而橫逆犯胃，胃中氣機(jī)阻滯，升降失常，發(fā)為本病。中醫(yī)辨病辨證為肝郁脾虛型胃脘痛。朱師在治療土虛木旺，肝郁脾虛型胃脘痛，強(qiáng)調(diào)要健脾和胃、疏肝理氣，對此朱教授臨證中喜用柴芍六君子加減。藥方中太子參、法半夏、陳皮、茯苓、山藥，甘草，其中白術(shù)易山藥，寓六君子湯之義以益氣健脾;柴胡、白芍、紫蘇梗、香附、郁金可疏肝解郁，柔肝理氣;貫葉金絲桃抗抑郁;當(dāng)歸，延胡索以活血理氣止痛;朱師在診治過程中，準(zhǔn)確辨證，隨癥狀改變而靈活加減，臨床診治中主張以人定法，以法定方，以方加減。正如《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，對于本案素體脾胃虛弱且久病而因病致虛的患者，前期主張以益氣健脾，疏肝理氣為主，以扶助正氣。后期正氣得固而隨癥加減，予薏苡仁30 g，莪術(shù)10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草20 g等化瘀解毒抗異性增生之品以圖阻止或逆轉(zhuǎn)CAG的發(fā)展進(jìn)程?；颊咧委?月有余，復(fù)查胃鏡提示病情好轉(zhuǎn)，癥狀明顯緩解。后電話隨訪，患者病情穩(wěn)定，諸癥消失。朱師在臨證中治療思路及條理清晰，從整體觀出發(fā)辯證論治本病，故獲良效。

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（收稿日期：2020-04-28）