王雅莉 曹艷萍

摘要：羅銓教授認(rèn)為高血壓病的發(fā)病病機(jī)系陰陽失調(diào)、氣血失和，其病理因素是風(fēng)、火、痰、瘀、虛，老年人因其臟腑功能失調(diào)，氣血漸衰，結(jié)合老年高血壓病患者的發(fā)病特點(diǎn)，羅銓教授善用調(diào)氣理血，通補(bǔ)結(jié)合的原則遣方用藥，治病以達(dá)標(biāo)本兼治的目的。

關(guān)鍵詞：老年高血壓病;眩暈病;調(diào)氣理血;羅銓

中圖分類號：R544.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）06-0001-04

高血壓病是當(dāng)今社會最常見多發(fā)疾病之一，主要造成心、腦、腎和血管等靶器官損害。我國18歲及以上成人高血壓患病率約為 23.2%[1]，患病總?cè)藬?shù)接近3億，≥60歲人群高血壓患病率2002年為49.1%[2]，2012年上升至58.9%[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程，高血壓病對老年人的健康危害日顯突出，老年高血壓病患者降壓治療要求平穩(wěn)降壓[3]、防治靶器官的損害，中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，具有標(biāo)本兼顧、平穩(wěn)降壓、改善癥狀等優(yōu)勢。

羅銓教授，全國第二、三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受云南省政府特殊津貼，從醫(yī)五十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，長于心系病診治，對高血壓病的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療高血壓病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1?病因病機(jī)

高血壓病為西方醫(yī)學(xué)病名，結(jié)合高血壓病的癥狀描述，歷代醫(yī)家將高血壓病歸入中醫(yī)學(xué)中“眩暈”、“頭痛”等病范疇。羅銓教授認(rèn)為老年人發(fā)病有：氣血虛損，發(fā)病隱匿;多病相兼，病勢纏綿;陰陽失調(diào)，易生突變;易受外邪，虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)[4]。老年高血壓病的形成是一個(gè)長期的病理過程，先天稟賦不足，內(nèi)傷虛損，或情志所傷，飲食失調(diào)等多種因素或單獨(dú)或交互作用所致，其病理產(chǎn)物為風(fēng)、火、痰、瘀、虛[5]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也”。現(xiàn)代人與古人相比，其壽命明顯延長，但生活節(jié)奏加快，生活壓力增加，除先天不足外，后天失養(yǎng)、久病過勞等都能引起正氣虛損，年過六旬，腎精不足，或久病傷腎，以致肝腎之陰虧虛，陰不制陽，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，陰虛陽亢，肝陽上亢，上擾清竅，發(fā)為眩暈;《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈篇》言：“究之腎為肝母，腎主藏精，腦?？仗摱^重。”，老年高血壓發(fā)病除與肝腎虧虛、陰陽失調(diào)密切相關(guān)外，還與氣血運(yùn)行失和有關(guān)，《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》曰：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)。”，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生”。肝主疏泄、主升主動，調(diào)一身之氣，推動氣血津液運(yùn)行;腎為先天之本，腎能化氣行水，肝藏血、腎藏精，精血同源，精血互化;脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微輸布于全身，為氣機(jī)升降之樞紐;心主血脈，推動血液運(yùn)行于脈道，心氣充沛，則脈道通利;肺主氣、主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道、朝百脈、主治節(jié)，可助心行血;五臟功能正常，則氣血運(yùn)行正常。

氣為血之帥，血為氣之母;脾為氣血生化之源;頭為諸陽之首，而清陽出上竅，清陽之氣來于中焦陽氣的升發(fā)濡養(yǎng)。老年人正氣虧虛，五臟陰陽失調(diào)，氣血失和，血虛則氣之生化不足，氣虛則無力行血以榮周身，脾虛中氣不足，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，積于中焦，阻礙氣血升降;氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)瘀滯，久致痰瘀互結(jié)，腦髓失養(yǎng)、清竅被擾，發(fā)為眩暈，如《景岳全書》“無虛不做?！?、《丹溪心法》的“無痰不作?！彼溃世夏旮哐獕翰《啾憩F(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之癥，因病程、病勢，其正虛、邪實(shí)程度及兼夾表現(xiàn)的不同而出現(xiàn)以氣虛為本，血瘀、痰凝為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)。

2?臨床辨治思路與方藥

老年高血壓病患者因氣血陰陽失調(diào)，出現(xiàn)氣虛兼血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物，羅銓教授結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，提出調(diào)氣理血法，“調(diào)”有調(diào)和、調(diào)整之意，調(diào)氣以調(diào)后天之本為主，善用太子參、黃芪，“理”為理順之意，理血包括補(bǔ)血、養(yǎng)血、行血、和血、活血、涼血、止血等，善用丹參、三七、血竭等，長于用歸脾湯、生脈散、補(bǔ)陽還五湯、十味溫膽湯等進(jìn)行加減化裁及自擬益氣活血方治療老年高血壓病。

2.1?氣血虧虛型?此型臨床多見頭昏、頭暈，動則加劇，勞累即發(fā)，神疲乏力，少氣懶言，心悸失眠，可伴有食欲不正，或食后腹脹，大便稀溏，面白少華或萎黃，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱或虛大。宜益氣養(yǎng)血，養(yǎng)心安神，用歸脾湯合生脈散加減化裁，組方：黃芪、白術(shù)、茯神、當(dāng)歸、木香、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、太子參、麥冬、五味子等。

2.2?氣虛血瘀型?此型臨床多見頭昏、頭暈，神疲乏力，或頭痛如刺，痛有定處，或胸悶痛，可伴心悸、手足麻木，夜間尤甚，腰膝酸痛，舌質(zhì)淡或暗，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)結(jié)。宜益氣活血，祛瘀通絡(luò)，據(jù)患者瘀血程度，輕中度者予自擬益氣活血湯加減，組方：黃芪、太子參、丹參、川芎、益母草、木香、砂仁等;中重度者則用補(bǔ)陽還五湯加減，組方：黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍、血竭等。

2.3?氣虛痰瘀阻滯型?此型臨床多見頭昏、頭暈，頭重如蒙，胸悶惡心，食少納呆，可伴體胖痰多，面色不華，舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑。宜益氣健脾，化痰祛瘀，用十味溫膽湯加減，組方：半夏、枳實(shí)、陳皮、茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志、太子參、丹參、石菖蒲、麥冬、五味子等。

3?臨床驗(yàn)案

作為羅銓教授第三代弟子，筆者一直跟隨羅銓教授學(xué)術(shù)傳承人萬啟南教授、李曉教授等學(xué)習(xí)羅銓教授學(xué)術(shù)思想多年，略習(xí)得思想經(jīng)驗(yàn)一、二，并將其運(yùn)用于老年高血壓病臨床實(shí)踐中，獲得良好臨床療效，現(xiàn)將臨床驗(yàn)案舉偶如下。

3.1?病案1?郭某，女，65歲，退休教師。初診日期：2018年5月7日因“頭昏、頭暈反復(fù)發(fā)作3月，加重伴胸悶5天?！眮碓\。患者平素精神緊張壓力大，思慮過多，偶測血壓偏高，既往月經(jīng)量多，經(jīng)行55歲止?，F(xiàn)癥見頭昏、頭暈，心慌、胸悶時(shí)作，神疲乏力，郁郁不樂，少寐多夢，口干，納谷不香，舌淡，苔薄白少津，脈細(xì)弦。血壓：130/95 mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓病1級。中醫(yī)診斷：眩暈（氣血虧虛）。治法：益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)心。處方：歸脾湯合生脈散加減。方藥：黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，茯神15 g，木香10 g，炙遠(yuǎn)志15 g，炒酸棗仁10 g，麥冬15 g，五味子15 g，炒白扁豆15 g，砂仁10 g，炒神曲10 g，炙甘草10 g。3劑，水煎內(nèi)服，日1劑。

二診：3日后復(fù)診，頭昏頭暈減輕，心慌、胸悶稍減，仍覺神疲乏力，少寐多夢，郁郁不樂，BP 128/92mmHg，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弦。上方加太子參30 g增強(qiáng)益氣之功，加首烏藤15 g，合歡皮15 g安神解郁，續(xù)服5劑，水煎服。

三診：頭昏頭暈明顯減輕，已無明顯心慌胸悶，睡眠改善，血壓130/86 mmHg，守方再服5劑，繼服隨診。

按：眩暈病位在清竅，涉及肝、脾、心。經(jīng)曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝旺克脾土，脾為氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，髓海失養(yǎng)，且既往月經(jīng)量多，經(jīng)行55歲止，精血耗損，年老體衰，肝為風(fēng)臟，水不涵木，則血虛生風(fēng)，清陽不升，故見眩暈?；颊咚紤]過多，氣血日耗，而心主神明、主血脈，心脾氣血暗耗，神無所主，血脈運(yùn)行不暢，故心慌、胸悶、神疲少寐多夢。羅銓教授善用歸脾湯化裁，該患者運(yùn)用歸脾湯合生脈散化裁，配首烏藤、合歡皮，諸藥合用心、肝、脾三經(jīng)并補(bǔ)，既可益氣養(yǎng)血安神，又可鎮(zhèn)潛虛風(fēng)而定眩。

3.2?病案2?周某，男，72歲，退休干部。初診日期：2018年3月19日 因“頭昏、頭暈反復(fù)發(fā)作10余年，加重伴乏力1周?！眮碓\。有高血壓病史10余年，最高血壓190/114 mmHg。患者行“冠脈支架術(shù)”后1年?，F(xiàn)癥見頭昏、頭暈，神疲肢軟，氣短乏力，胸悶時(shí)作，活動后上癥加重，納少，眠可，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀曲，苔薄白少津，脈細(xì)。血壓：150/72 mmHg。

西醫(yī)診斷：高血病3級，極高危組;冠心病，冠脈支架術(shù)后。中醫(yī)診斷：眩暈（氣虛血瘀）。治法：益氣活血通絡(luò)。處方：益氣活血湯加減。方藥：黃芪30 g，太子參30 g，麥冬15 g，五味子15 g，丹參15 g，川芎15 g，益母草30 g，粉葛30 g，黃精15 g，仙靈脾10 g，炒白扁豆15 g，砂仁10 g，炒谷芽20 g，炙甘草10 g。5劑，水煎內(nèi)服，日1劑。

二診：1周后復(fù)診，頭昏頭暈減輕，神疲肢軟明顯改善，氣短乏力緩解，納食增，BP 148/65 mmHg，舌質(zhì)暗紅未見明顯瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀曲，苔薄白，脈細(xì)。守方續(xù)服5劑，水煎服。隨診諸癥悉減。

3.3?病案3?毛某，男，73歲，退休職工。初診日期：2017年11月10日 因“頭昏、頭暈反復(fù)發(fā)作10余年，加重伴左側(cè)肢體麻木2周?！眮碓\?；颊哂小岸喟l(fā)腔隙性腦梗塞”病史。現(xiàn)癥見頭昏、頭暈，左側(cè)肢體麻木，氣短乏力，動則加重，納可，眠欠佳，舌質(zhì)紫黯，舌下脈絡(luò)瘀曲，根剝苔，脈細(xì)。血壓：164/75 mmHg。西醫(yī)診斷：高血病3級，極高危組;多發(fā)腔隙性腦梗塞。中醫(yī)診斷：眩暈（氣虛血瘀）;中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)。治法：益氣活血，祛瘀通絡(luò)。處方：補(bǔ)陽還五湯加減

方藥：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，血竭5 g，三七粉5 g，天麻15 g，鉤藤10 g，粉葛30 g，木瓜15 g，甘草10，3劑，水煎內(nèi)服。

二診：4日后復(fù)診，頭昏頭暈減輕，氣短乏力改善，左側(cè)肢體麻木稍減，BP 148/75mmHg，舌質(zhì)紫黯，舌下脈絡(luò)瘀曲，根剝苔，脈細(xì)。前方減天麻、鉤藤，守方續(xù)服7劑，水煎服。

三診：頭昏頭暈明顯減輕，氣短乏力改善，左側(cè)肢體麻木減輕，血壓140/70mmHg，守方再服5劑，繼服隨診，血壓平穩(wěn)。

按：羅銓教授認(rèn)為老年高血壓患者，年高久病，正氣虧虛，氣虛無以推動血液運(yùn)行，致血脈瘀阻，故多為氣虛血瘀之證，單純活血恐耗氣傷正，故治療宜扶正祛邪，宜益氣活血，祛瘀通絡(luò)。案2中選用羅銓教授經(jīng)驗(yàn)方“益氣活血湯”加減，方中黃芪、太子參益氣，麥冬、黃精、五味子益氣生津、仙靈脾益精氣，丹參、川芎、益母草活血祛瘀，白扁豆、砂仁健脾化濕，且砂仁辛散溫通，善化濕、行氣，達(dá)燥濕行氣，補(bǔ)而不滯之功。益母草有活血祛瘀、利水消腫之效，是治療婦科疾病之良藥，羅銓教授據(jù)其藥性，用于治療心腦血管病癥。益母草配黃芪、丹參可增強(qiáng)益氣活血之力。案3中選補(bǔ)陽還五湯加減，該方原為王清任著《醫(yī)林改錯》中專治癱瘓痿癥，羅老認(rèn)為該方雖為癱痿而立，但據(jù)其益氣活血通絡(luò)之效，凡屬于氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻者均可用之，收異病同治之功效。羅老用補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀，瘀血偏重的眩暈，臨床上出現(xiàn)器質(zhì)性的病變，如腦梗死，此時(shí)病情深重，難以逆轉(zhuǎn)，非重藥無以起沉疴，非猛藥無以去頑疾，故重于補(bǔ)氣同時(shí)，采用“破血”之桃仁、紅花、血竭、三七、地龍、水蛭等峻猛的活血化瘀藥以軟堅(jiān)散結(jié)、破血通瘀。

3.4?病案4?俞某，男，85歲，退休。初診日期：2018年8月7日因“頭昏、頭暈反復(fù)發(fā)作20余年，再發(fā)加重10余天?！眮碓\。患者有“胃潰瘍”病史40余年，常感胃脘部不適;“2型糖尿病”10余年?，F(xiàn)癥見頭昏、頭暈，昏沉沉感，伴氣短乏力，惡心納差，胃脘部飽悶感，納差，睡眠欠佳，易早醒，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔黃厚少津，脈滑。血壓：168/70 mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓病2級，極高危組。中醫(yī)診斷：眩暈（氣虛痰瘀阻滯）。治法：益氣健脾，化痰祛瘀。處方：十味溫膽湯加減。方藥：法半夏15 g，陳皮10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炒枳殼15 g，竹茹10 g，太子參30 g，五味子15 g，川芎15 g，葛根30 g，厚樸10 g，砂仁10 g，麥冬15 g，炒黃芩10 g，炙甘草10 g，3劑，水煎內(nèi)服。

二診：4日后復(fù)診，頭昏頭暈減輕，昏沉沉感明顯改善，食欲增，胃脘部飽悶感亦減輕，仍覺氣短乏力，BP 152/75 mmHg，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔黃少津，脈滑。上方去炒黃芩，加佩蘭15 g增強(qiáng)化濕之功，黃芪30 g加強(qiáng)益氣行氣活血之力，續(xù)進(jìn)3劑，水煎服。

三診：諸癥悉減，血壓140/72 mmHg，守方再服3劑，繼服隨診。

按：元代朱丹溪所言“無痰不作?！薄！兜は姆āゎ^眩》有云：“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補(bǔ)氣藥及降火藥”。羅老認(rèn)為眩暈的辨證首先應(yīng)分清虛實(shí)，察病情標(biāo)本緩急，實(shí)指風(fēng)、火、痰;虛指氣血陰陽虧虛;該患者因脾胃氣虛，濁痰上逆致眩暈，痰濁內(nèi)阻，宿痰久結(jié)，痰郁化熱，傷陰耗氣，故氣虛與痰瘀并見，虛實(shí)夾雜，治療宜益氣養(yǎng)陰，健脾化痰。故方中法半夏、陳皮燥濕化痰，炒枳殼、竹茹、黃芩調(diào)氣清熱化痰，炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，葛根升陽清熱生津，川芎行氣活血通絡(luò)，厚樸、砂仁行氣化濕消脹，甘草補(bǔ)脾益氣，諸藥和用虛實(shí)同治，氣血津液皆調(diào)。

4?小結(jié)

老年高血壓病，因其人群的特殊性，通過“調(diào)氣理血”法治療可達(dá)標(biāo)本兼顧、平穩(wěn)降壓、改善癥狀的優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wang Z，Chen Z，Zhang L，et al.Status of Hypertension in China：Results from the China Hypertension Survey 2012-2015 [J].Circulation 2018，137（22）：2344-2356.

[2]李立明，饒克勤，孔靈芝，等.中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志2005，26（7）：478-484.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：597.

[4]劉芳.羅銓老師治療老年病的經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（5）：1-2.

[5]李曉，趙華.羅銓主任治療高血壓病的經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2002（2）：2-3.

（收稿日期：2020-02-28）