李文強 李金玨

1.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，廣西南寧 530001；2.南寧市婦幼保健院檢驗科，廣西南寧 530011

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展和進步，科學(xué)技術(shù)手段也得到了相應(yīng)的增強，醫(yī)院病案管理方式得到了一定的改善。大部分醫(yī)院內(nèi)部使用了較為開放的統(tǒng)計方式進行病案管理，有效的病案管理不但能夠有序歸納就診患者的個人信息，還降低了人力物力支出。眼下大數(shù)據(jù)技術(shù)得到了較為廣泛的使用，在醫(yī)院病案管理中大數(shù)據(jù)也發(fā)揮出了其實際作用。病案管理主要指的是針對患者的健康狀況相關(guān)信息資料進行科學(xué)有效的管理，如病情描述、患者的檢查結(jié)果和病情分析等，包含治療的過程或者相關(guān)法律文件和單據(jù)。病案首頁涵蓋著患者從一開始住院到病情康復(fù)的整個過程，包含著不同的環(huán)節(jié)，主要有醫(yī)療信息、患者基本信息數(shù)據(jù)以及費用信息構(gòu)成，是醫(yī)院進行疾病分類、統(tǒng)計和審查工作開展的重要依據(jù)，對提高醫(yī)療安全與質(zhì)量管理，促進科研教育的穩(wěn)定發(fā)展有著重要的影響。

1 病案管理統(tǒng)計工作的重要性

病案管理是由醫(yī)生、護士和患者共同建立的，病案管理中包含了患者從就診到出院的整體治療內(nèi)容和治療流程。做好醫(yī)院病案統(tǒng)計工作不但能夠讓醫(yī)生充分了解患者實際情況，還可以讓醫(yī)生結(jié)合患者治療情況采取合理的措施制定治療方案，完善質(zhì)量管理措施，提升服務(wù)水平，提高醫(yī)院發(fā)展層次[1]。其次我國醫(yī)療保險制度的不斷推進使醫(yī)院成為了開展醫(yī)療，科研和傷殘認定的主要部門，借助完善的病案信息能夠迅速掌握病情，也可以在相關(guān)領(lǐng)域擴大其應(yīng)用范圍，為工作的有序推進打下基礎(chǔ)。在大數(shù)據(jù)時代下，醫(yī)院內(nèi)部病案管理也可以基于大數(shù)據(jù)工作為基礎(chǔ)提升其管理效率，同時醫(yī)院也需要主動結(jié)合實際情況和需求完善病案統(tǒng)計工作，將大數(shù)據(jù)病案管理的功能充分發(fā)揮出來[2]。

2 病案管理工作的工作流程

病案管理整合工作主要指的是患者從入院之后到出院病案歸檔的流程統(tǒng)計，患者住院動態(tài)，住院日期和住院設(shè)計流程。患者住院統(tǒng)計和實際病案數(shù)據(jù)一定要符合相應(yīng)的流程和標準，在患者入院，出院和出院之后的信息采集整理，報表統(tǒng)計，病例書寫，上報，歸檔，業(yè)務(wù)信息處理和使用都應(yīng)該實施24h標準化作業(yè)[3]。以下幾個階段性流程一定要實施合理的交接手續(xù)，患者住院入院之后的病房交接，在實施該手續(xù)交接的時候一定要以患者實際入住病房為標準，憑借入院票據(jù)和三聯(lián)單在一天之內(nèi)入住。病房內(nèi)部患者出院的時候需要和病案室檔案歸檔交接，基于患者入院單位標準，憑借病房日志，在一天內(nèi)整理完畢并歸檔[4]。病案業(yè)務(wù)在交接完成之后應(yīng)該對其進行書寫質(zhì)量檢查交接，基于常規(guī)病案業(yè)務(wù)完成的實際情況為標準，在一天內(nèi)完成質(zhì)量評價。該交接流程可以更好的規(guī)范醫(yī)護人員的操作，也能夠使其充分尊重醫(yī)囑采取正確的方式實施醫(yī)療活動，結(jié)合實際需求完善交接書寫，提升病案管理的科學(xué)性和規(guī)范性，使其中各個環(huán)節(jié)明確，不斷提升醫(yī)護人員的整體素質(zhì)和治療技術(shù)，為醫(yī)療質(zhì)量作出保證，促使醫(yī)療安全性的提升，推動醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展[5]。

3 病案首頁質(zhì)控管理中存在的問題

3.1 病案首頁質(zhì)控管理缺乏科學(xué)性

在我國醫(yī)療事故處理條例中表示患者病例的實際書寫時間，患者的搶救記錄一定要在搶救之后的六小時內(nèi)進行記錄，患者的住院記錄需要在患者住院之后的一天內(nèi)記錄。但是在醫(yī)院中相關(guān)人員沒有認識到病例書寫的重要性，大部分患者的病程和住院記錄不夠清晰，一些患者已經(jīng)住院一周還沒有進行病例記錄。還有一些醫(yī)生在患者手術(shù)當天沒有進行病例書寫，而是在第二天委托別人書寫，這種情況就會導(dǎo)致患者病案中存在缺失現(xiàn)象，影響到患者的治療[6]。醫(yī)生在書寫患者病案的時候需要書寫清晰，便于觀察，在醫(yī)院實際病案書寫的過程中一些書寫不及時或是書寫潦草的問題都降低了病案的真實性和科學(xué)性。醫(yī)院內(nèi)病案管理人員沒有認識到病案記錄的重要性，沒有認真書寫病案記錄，一些患者的入院時間為九點，但是醫(yī)囑在八點就已經(jīng)開出。這種不夠謹慎的書寫態(tài)度也會影響到患者的就診。一些患有慢性病的患者目前病史僅描述了發(fā)病幾天前的情況，這種情況下會遺漏一些其他病情和癥狀，也會誤導(dǎo)診斷結(jié)果。以上病案書寫問題都為醫(yī)患矛盾埋下了隱患，需要醫(yī)院對其給予足夠重視?；颊咴谌朐壕驮\的時候會因為醫(yī)生自身疏忽，將患者的入院日期和科室診療日期記錯，在書寫患者過敏史和傳染病情況的時候，醫(yī)生也沒有規(guī)范書寫，這都會阻礙患者的有效就診[7]。

3.2 醫(yī)院內(nèi)部工作硬件不夠完善

一些醫(yī)院內(nèi)部雖然構(gòu)建了護士工作站，可以結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部信息化平臺實現(xiàn)管理工作。但是醫(yī)院內(nèi)部病案管理工作卻沒有確定的管理技術(shù)，醫(yī)院病案管理過于老舊，同時管理技術(shù)相對較差，存放面積相對較小，這些現(xiàn)象都會干擾其的實際工作效率，因為目前醫(yī)院內(nèi)部沒有足夠的設(shè)備支持，這也讓醫(yī)院病案信息儲存量無法滿足實際需求[8]。

3.3 病案診斷信息問題

不夠完善的病例書寫會直接影響醫(yī)療質(zhì)量，特別是對一些臨床術(shù)語存在錯誤理解或是概念混淆情況下就會降低醫(yī)療質(zhì)量?；颊卟∏樵\斷名稱和臨床術(shù)語需要按照相應(yīng)的標準進行書寫，但是一些醫(yī)生因為自身素質(zhì)缺陷，導(dǎo)致對書寫規(guī)范性和疾病分類較為模糊，無法對其準確分類。一些經(jīng)常出現(xiàn)的現(xiàn)象就是醫(yī)生的疾病診斷錯誤，結(jié)果不夠完整，選擇錯誤等。診斷錯誤的因素主要有醫(yī)生未按照患者原發(fā)和主要疾病順序進行排序，或是干脆書寫一些較為容易判斷的病情，沒有結(jié)合患者的實際情況。病案書寫的規(guī)范性對患者后續(xù)治療有著非常重要的意義，完整的病案記錄需要病情清晰，性質(zhì)明確，并注明患者的住院診療目的。一些受到損傷和中毒的患者，醫(yī)生在記錄的時候?qū)ζ渫獠恳蛩氐臅鴮懖粔蛟敿?，醫(yī)生經(jīng)常將其模糊書寫成車禍和中毒，但是卻沒有書寫患者的外部原因，這會讓相關(guān)編碼人員無法對其進行編碼處理[9]。

4 案例分析

4.1 資料與方法

隨機抽取某醫(yī)院2019年的病例5329份，針對病案首頁書寫具體規(guī)范要求，對病案首頁中的缺陷內(nèi)容以及患者的診療信息、基本信息、手術(shù)信息等進行統(tǒng)計分類。

4.2 結(jié)果

4.2.1 病案首頁缺陷以及科室分布狀況 在所有病案中首頁存在缺陷的有819份，缺陷率為15.3%，排在前三的為神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科三區(qū)、骨科二區(qū)。排在前十的科室見表1。

4.2.2 病案首頁缺陷項目分類狀況 其中819份病案首頁信息存在缺陷，主要是患者基本信息漏填、錯填、填寫不規(guī)范等，占總?cè)毕輸?shù)的29.8%，其次是其他信息填錯或者是漏填，占據(jù)22.5%，最后是其他手術(shù)填寫缺陷，占據(jù)17.3%，見表2。

表2 病案首頁缺陷項目分類狀況

表1 病案首頁缺陷科室分布

5 大數(shù)據(jù)時代病案首頁質(zhì)控管理的有效措施

5.1 加強內(nèi)部管理和監(jiān)督

近幾年我國科學(xué)技術(shù)的不斷進步讓醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)開始大范圍使用大數(shù)據(jù)技術(shù)，一些高科技設(shè)備也逐漸進入醫(yī)院中。這時醫(yī)院需要對相關(guān)醫(yī)護人員開展技術(shù)培訓(xùn)和升級，使其充分掌握電腦診斷方式，將病案管理篩選功能充分發(fā)揮出來。在篩選患者案例的時候可以使用信息系統(tǒng)進行快速查找[10]。由于目前醫(yī)學(xué)關(guān)系到了患者的生命安全，因此這時不能出現(xiàn)任何失誤，患者病案中記錄的是患者的實際用藥情況以及治療步驟，這些內(nèi)容都是患者日后檢查的參考依據(jù)。假如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，那么病案管理就非常重要，所以相關(guān)人員需要對患者的病案進行及時的檢查和歸納，并按照較為嚴格的管理制度實施管理，給出患者的病史，儲存病史資料為一些相同癥狀患者做出參考，為醫(yī)療事業(yè)的進步做出保證。醫(yī)院內(nèi)部在病案管理過程中，患者自身的病案不但包含了本院治療情況，還反應(yīng)出了醫(yī)生的診療水平以及醫(yī)院管理制度，這對于患者和醫(yī)院來說都是非常重要的。需要相關(guān)部門持續(xù)強化監(jiān)督管理。所以醫(yī)院應(yīng)該督促相關(guān)人員使用大數(shù)據(jù)技術(shù)監(jiān)控患者的個人案例，提升醫(yī)院的整體管理水平和醫(yī)生診療水平。醫(yī)護人員應(yīng)該重視患者的病案管理，提升病案統(tǒng)計質(zhì)量，并在發(fā)生問題的時候及時采取有效措施降低其影響，降低對患者造成的影響[11]。

5.2 提升醫(yī)護人員素質(zhì)完善相關(guān)法規(guī)

由于患者的病案管理關(guān)系到了很多方面，因此相關(guān)人員需要強化該方面的法律規(guī)定，促使相關(guān)人員法律意識得到提升。醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定在患者出院之后，相關(guān)人員需要將案例交由工作人員實施有效檢驗，假如出現(xiàn)丟失或是損壞現(xiàn)象，那么就需要由管理人員承擔責任。眼下大部分醫(yī)院都實施了責任制，在考核的過程中也添加了病案管理內(nèi)容，并將其和醫(yī)生的績效獎勵掛鉤，所以醫(yī)院內(nèi)部需要提升相關(guān)法規(guī)的完善程度，激發(fā)醫(yī)生的管理積極性，為病案管理的穩(wěn)定進行打下基礎(chǔ)?，F(xiàn)階段大眾自我保護意識逐漸提升，患者對自身的案例也存在一定的管理意識。而大部分醫(yī)院也使用了現(xiàn)代化進步手段，完善患者的案例系統(tǒng)，以此這時相關(guān)人員需要不斷完善信息，有效溝通，并對出現(xiàn)錯誤內(nèi)容及時更改，提升病案管理水平。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護人員應(yīng)該將病案管理中存在的問題及時反映給院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)，始終聽從領(lǐng)導(dǎo)的知識，強化病案質(zhì)量管理。患者案例是由醫(yī)護人員直接管理的，因此醫(yī)院提升工作人員素養(yǎng)有著非常重要的意義。病案管理工作較為復(fù)雜，大部分人員處理起來都較為繁瑣，需要有責任心和高素質(zhì)的工作人員完成，醫(yī)院人員需要不斷強化統(tǒng)計工作的訓(xùn)練，使其充分掌握信息設(shè)備，提升其管理質(zhì)量和效率，為醫(yī)院的穩(wěn)定運行打下基礎(chǔ)[12]。

5.3 建立病案數(shù)據(jù)系統(tǒng)

醫(yī)院病案統(tǒng)計分析系統(tǒng)就是基于大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實現(xiàn)的病案管理系統(tǒng)，病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)主要是打破傳統(tǒng)手動等級歸檔的方式，借助計算機網(wǎng)絡(luò)建立較為完善的病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，這種數(shù)據(jù)庫在整理的過程中非常高效，且系統(tǒng)集成化較高[13]。使用計算機和通信網(wǎng)絡(luò)設(shè)備是目前醫(yī)院中實施病案管理的主要手段，這種管理框架可以將醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息和業(yè)務(wù)信息共同管理和使用，在固定條件下，開發(fā)出支持醫(yī)療決策和管理決策的系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以為醫(yī)護人員和病案管理人員提供一定的借鑒和咨詢。醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)院內(nèi)部各個部門都有著非常緊密的聯(lián)系，該系統(tǒng)能夠?qū)σ恍┎块T實施采集和傳輸，也可以提升醫(yī)院內(nèi)部對業(yè)務(wù)工作信息的處理速度和處理質(zhì)量。分析醫(yī)院日常醫(yī)療信息實現(xiàn)快速更新，為醫(yī)院提供較為及時的信息[14]。

醫(yī)院內(nèi)部的病案系統(tǒng)最初是為了解決醫(yī)院內(nèi)部患者病案信息較為復(fù)雜，管理難度大，數(shù)據(jù)量大的現(xiàn)象設(shè)計的。而建立病案統(tǒng)計分析系統(tǒng)就能夠使用分析處理技術(shù)實現(xiàn)信息的自主操作和查詢，有效避免了人工查詢時候的問題，進一步提升查詢準確性。因為眼下一定要結(jié)合實際決策支持系統(tǒng)進行處理，在處理數(shù)據(jù)之前，需要從事物處理環(huán)境中提取相應(yīng)的內(nèi)容，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)處理環(huán)境。醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)庫的分析型處理方式也能夠?qū)⑵鋵嶋H價值充分展示出來。其次我國社會經(jīng)濟在不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)院科學(xué)研究決策管理中存在的一些需求都得到了滿足，醫(yī)院病案系統(tǒng)已經(jīng)從傳統(tǒng)管理方式轉(zhuǎn)移到了科學(xué)量化管理方式。而這時醫(yī)護人員應(yīng)該針對治療方案和就診情況實施相應(yīng)的總結(jié)，提升其規(guī)范性，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[15]。

綜上所述，結(jié)合我國醫(yī)院實際病案管理情況來進行分析，一些醫(yī)院內(nèi)部的病案管理還存在較大隱患，因此這時就需要通過提升病案管理質(zhì)量和效率，取得一定的改善，病案管理效率對我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展也有著深遠意義。醫(yī)院內(nèi)部人員需要提升對病案管理的重視程度，采取合理的病案管理方式將病例資源保存下來，作為研究借鑒。