彭潔，譚永星

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

鎂（magnesium，Mg）離子是人體內(nèi)第四豐富的陽離子，作為一種輔因子參與300多種涉及能量代謝和核酸合成的酶促反應(yīng)，同時也是生理性的鈣離子通道阻滯劑，具有N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體拮抗作用，在動物和人類的疼痛模型中顯示了具有抗疼痛傷害作用[1-3]。但目前多數(shù)研究側(cè)重于硫酸鎂（MgSO4）的靜脈使用方面，對其用于神經(jīng)阻滯的報道較少。本文現(xiàn)就硫酸鎂應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的研究進展予以綜述，為今后臨床上選擇局麻藥輔助劑提供參考。

1 鎮(zhèn)痛機制

NMDA受體主要分布在中樞系統(tǒng)中，如大腦、脊髓，在外周也有分布，屬于離子型受體，對鈣離子具有高通透性。機體的傷害性刺激引起脊髓背角釋放谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì),作用于NMDA受體引起鈣離子內(nèi)流,使脊髓背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴性升高,形成中樞敏感化,表現(xiàn)為損傷后神經(jīng)元興奮閾值降低，引起術(shù)后疼痛。硫酸鎂作為拮抗劑能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDA受體的興奮與鈣離子內(nèi)流,降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的敏感性,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。作用于外周NMDA受體和鈣離子通道時,降低效應(yīng)感受器敏感度,消除外周敏感化[4，5]。

2 臂叢神經(jīng)阻滯

Aytac等研究結(jié)果顯示在行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時，普魯卡因混合硫酸鎂比單用普魯卡因和阻滯后靜脈泵注硫酸鎂感覺阻滯和運動阻滯時間顯著延長，而加入150mg MgSO4組比100mg MgSO4組阻滯時間更長，未發(fā)現(xiàn)副作用。Elyazed等[6]將需行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯105名患者分成三組，硫酸鎂組和右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）組比單一羅哌卡因組鎮(zhèn)痛時間延長，術(shù)后鎮(zhèn)痛需求減少。其中DEX組比MgSO4組起效時間更快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求量更少，但DEX組術(shù)中低血壓和心動過緩的發(fā)生率高于MgSO4組。從有效性和安全性綜合比較，MgSO4比DEX更適合成為局麻藥佐劑。四名肩部異常性痛覺過敏、僵硬和功能障礙的老年患者接受多模式鎮(zhèn)痛，疼痛仍持續(xù)存在并患有失眠。英國曼徹斯特中央大學醫(yī)院在超聲引導下對他們行肩胛上神經(jīng)阻滯[7]，注射6ml0.25%布比卡因和1g Mg的混合液。回訪報告顯示：18周中四名患者肩痛、功能活動以及失眠得到了持續(xù)的改善，對于多模式鎮(zhèn)痛需求顯著降低。神經(jīng)阻滯后3h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)由布比卡因產(chǎn)生，而延長的18周內(nèi)獲得令人滿意的止痛效果是鎂離子的作用。隨后給六名肩痛患者在超聲引導下行肌間溝神經(jīng)阻滯[8]，注射15ml0.1%布比卡因和1g Mg混合液，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)了16周。超聲下行臂叢神經(jīng)阻滯是一種治療異常肩痛安全的方法，局麻藥混合低劑量的硫酸鎂使臂叢神經(jīng)阻滯安全有效且效果更持久[9]。

3 坐骨神經(jīng)阻滯

Tomoaki等人的一項研究中發(fā)現(xiàn)在浸泡青蛙坐骨神經(jīng)的林格液中增加鎂離子濃度能增強局麻藥的神經(jīng)阻滯作用。對需接受腳趾截斷術(shù)的糖尿病患者行坐骨神經(jīng)阻滯，孫捷豪等[10]的實驗證明0.25%羅哌卡因添加200mgMgSO4比單獨使用0.25%羅哌卡因延長感覺阻滯時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛所需劑量。與0.375%羅哌卡因組產(chǎn)生相同的止痛效果,降低高濃度局麻藥對糖尿病患者產(chǎn)生神經(jīng)毒性的可能性[11]。

4 股神經(jīng)阻滯

對ASA I-II級接受膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)的107名患者行股神經(jīng)阻滯，Perihan發(fā)現(xiàn)加入150mg MgSO4比單用左旋布比卡因延長感覺和運動阻滯持續(xù)時間，減少阿片類和非甾體類鎮(zhèn)痛藥的使用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量和患者滿意度且不良反應(yīng)的發(fā)生率沒有增加。Chawki[12]等在院前醫(yī)療部門對單純股骨干骨折的患者進行創(chuàng)傷性疼痛的院前治療，采用股神經(jīng)阻滯法。實驗組注射15ml2%利多卡因加腎上腺素(1:200000)和3ml MgSO4（450mg），對 照 組 注 射15ml2%利 多 卡因加腎上腺素(1:200000)和3ml生理鹽水。結(jié)果顯示：加入MgSO4的實驗組與對照組相比，感覺阻滯時間延長（226±64minVS116±70min），第一次提出鎮(zhèn)痛要求時間也明顯延長（276±139minVS160±79min）,對嗎啡的需求量顯著降低(2±2mgVS5±3mg),且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。硫酸鎂與局麻藥配伍用于股神經(jīng)阻滯，使阻滯持續(xù)時間延長，疼痛強度降低，鎮(zhèn)痛效果增強，同時鎮(zhèn)痛藥的使用減少且未增加副作用。

5 腹橫肌平面阻滯

腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷比傳統(tǒng)手術(shù)小，因此臨床醫(yī)生常常忽略患者術(shù)后疼痛情況。由手術(shù)切口、內(nèi)臟牽拉以及CO2氣腹等引起的疼痛嚴重時能影響心肺功能。K Al-Refaey等[13]采用腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）治 療 接 受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛，陳春龍等[14]則采用TAPB治療腹腔鏡子宮切除的術(shù)后疼痛，兩個實驗結(jié)果均表明硫酸鎂作為局麻藥佐劑，能增加阻滯時間延長鎮(zhèn)痛效果，降低患者術(shù)后疼痛評分，減少鎮(zhèn)痛藥的消耗量，且不增加不良反應(yīng)。

6 劑量選擇

目前硫酸鎂用于神經(jīng)阻滯的實驗劑量范圍多在100-500mg之間,未給出選擇劑量的理由，沒有最適劑量的相關(guān)報道，這些都有待進一步研究探討。

7 不良反應(yīng)及其防治

硫酸鎂用于神經(jīng)阻滯的安全有效性已經(jīng)在當前臨床研究中得到了肯定,但如使用不當，會導致高鎂血癥。血清Mg濃度達到4mmol/L時，患者深腱反射消失；達到5-7mmol/L，患者會出現(xiàn)嗜睡、心動過緩、低血壓、復視、言語模糊等；達到10-15mmol/L時，患者出現(xiàn)神經(jīng)反射減弱、肌肉麻痹、呼吸停止、心跳驟停[15-17]。若患者出現(xiàn)上述癥狀，緩慢靜脈注射葡萄糖酸鈣可有效逆轉(zhuǎn)高鎂血癥[18,19]。

8 小結(jié)與展望

硫酸鎂的安全性、有效性和經(jīng)濟性，使其作為局麻藥佐劑用于臨床神經(jīng)阻滯具有良好的發(fā)展前景。但阻滯不同神經(jīng)是否劑量選擇不同，鎮(zhèn)痛效果與劑量又是否成相關(guān)性，這些問題需要更多的研究探討，也是未來的研究方向。