袁智先 范德輝 張振寧

摘要：目的 觀察盧桂梅教授自擬的芍甘五藤湯聯(lián)合溫針灸治療寒濕痹阻型退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）的臨床療效。方法 將60例DLSS患者隨機(jī)分為治療組與對照組，每組30例。按就診次序隨機(jī)分組，治療組采用芍甘五藤湯聯(lián)合溫針灸治療，對照組行脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)治療，2組療程均為4周，觀察臨床療效，間歇性跛行、感覺減退及肌腱反射改變評分。結(jié)果 治療后2組JOA和VAS評分較治療前顯著改善（P<0.05），且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組;觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05）;2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 與脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)療法相比，盧氏芍甘五藤湯聯(lián)合溫針灸治療寒濕痹阻型DLSS的療效更佳，可明顯改善患者的腰腿痛及間歇性跛行，減輕下肢麻木、疼痛，提高肢體活動能力，且未加重藥物不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：退行性腰椎管狹窄癥;寒濕痹阻證;溫針灸;盧桂梅

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumber spinal stenosis，DLSS）是好發(fā)于中老年人的臨床常見病，其發(fā)病率在腰椎疾病中僅次于腰椎間盤突出癥[1]。對于合并明顯癥狀退行性腰椎管狹窄患者行手術(shù)治療后總體改善效果一般，且易導(dǎo)致下肢麻木，活動功能部分受限等并發(fā)癥[2]。盧桂梅教授，第五批全國老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50年，擅長應(yīng)用中醫(yī)藥治療頸肩腰腿痛等相關(guān)疾病。筆者有幸跟師隨診，2018年12月—2019年12月，觀察了采用盧教授自擬“芍甘五藤湯”加減配合溫針灸治療寒濕痹阻型退行性腰椎管狹窄癥患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例我院上述時(shí)期收治的寒濕痹阻型退行性腰椎管狹窄患者，符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《腰椎管狹窄癥》[4]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿性保守治療;排除入組前2個(gè)月內(nèi)服用研究相關(guān)藥物者，合并先天性或者發(fā)育性腰椎管狹窄癥者;有明確腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤，精神系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，重要臟器功能障礙;臨床資料不完整，符合其它手術(shù)指證者。按就診次序隨機(jī)分組，分別為觀察組和對照組，每組30例，觀察組男16例，女14例，年齡55-70歲，平均年齡（55.25±4.68）歲，該組實(shí)行芍甘五藤湯聯(lián)合溫針灸治療;對照組男18例，女12例，年齡53-78歲，平均年齡（57.52±4.71）歲，該組予脫水，止痛和營養(yǎng)神經(jīng)藥物進(jìn)行治療。2組患者在一般資料方面比較無明顯差異，可進(jìn)行比較分析。

1.2 治療方法 （1）觀察組：采用盧教授自擬“芍甘五藤湯”[5]聯(lián)合溫針灸治療。①盧氏芍甘五藤湯治療。方藥組成：白芍30 g，寬筋藤30 g，海風(fēng)藤30 g，絡(luò)石藤30 g，石楠藤30 g，雞血藤30 g，延胡索15 g，川芎15 g，桑寄生30 g，骨碎補(bǔ)15 g，入地金牛15 g，威靈仙20 g，甘草12 g，川木瓜20 g，制川烏10 g（先煎）。以上中藥濃煎成400 mL藥液，每天1劑，早晚空腹溫服。②溫針灸法[6]治療，主穴：腰夾脊穴、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、委中、腎腧、陽陵泉、太溪，氣海、關(guān)元。每日1次，5 d為1個(gè)療程。操作方法：取0.35 mm×75 mm一次性無菌針（環(huán)球牌），其中針刺環(huán)跳、秩邊、委中穴、以針感沿腿部向下肢放散傳導(dǎo)為宜，余穴位捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，得氣后將針留在適當(dāng)深度，在針柄上穿置一段長約1.5 cm的艾卷施灸，待艾卷燃盡，除去灰燼，再將針取出。每次20 min。灸時(shí)囑患者不要移動體位，并在施灸的下方墊一紙片，以防艾火掉落燙傷皮膚。一周進(jìn)行5次治療，以10次治療作為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。（2）對照組：采用脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療。具體用藥：①20%甘露醇（廣東怡翔制藥有限公司，批號：H14020779）250 mL靜滴，每日1次;②塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，批號：J20140072）口服，每2日1次，1日1粒;甲鈷胺（衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批號：H20143107），每天1次，每次1粒。連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 主要是治療前后依據(jù)《腰椎管狹窄癥》[7]對感覺減退、間歇性跛行及肌腱反射改變情況進(jìn)行評分，采用VAS評分法[8]評估疼痛程度，采用JOA評分進(jìn)行肢體功能障礙程度評價(jià)，統(tǒng)計(jì)2組療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[9] 治愈：相關(guān)癥狀體征明顯改善，疼痛VAS評分>90%;顯效：相關(guān)癥狀體征明顯減輕或者緩解，疼痛VAS評分減分率>70%;有效：相關(guān)癥狀體征有所減輕，疼痛VAS評分減分率為40%-70%;無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 22.0軟件數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后主要癥狀評分比較 2組患者治療后感覺減退、間歇性跛行及肌腱反射改變評分均顯著降低（P<0.05），觀察組治療后以上評分均顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后主要癥狀評分比較 2組治療后VAS評分均顯著降低（P<0.05），JOA評分均顯著提高（P<0.05），觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，見表2。

2.3 2組治療后臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，退行性腰椎管狹窄是一類因骨質(zhì)或纖維組織增生導(dǎo)致椎管神經(jīng)根管較正常者長徑變小的骨科常見病。由各種誘因引起椎管及神經(jīng)根管明顯狹窄，神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓后刺激機(jī)體產(chǎn)生腰腿疼痛、間歇性跛行癥狀，漸進(jìn)性發(fā)展趨勢明顯為主要臨床特點(diǎn)。目前醫(yī)學(xué)界對該病發(fā)生機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為局部壓迫、血流灌注水平異常及炎癥遞質(zhì)合成增多在其發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用[10-11]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對輕中度DSLL、或者無法耐受手術(shù)患者首選保守治療，通過減輕神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)水腫癥狀而達(dá)到癥狀緩解的目的，但臨床報(bào)道也提示，長期使用脫水、抗炎等治療方案后疼痛緩解效果下降，且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加[12]。

DLSS屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“腰腿痛”、“痹癥”、“腰痛”等范疇，《素問》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”;盧桂梅教授認(rèn)為其病機(jī)多為風(fēng)寒濕邪侵襲人體，以致經(jīng)絡(luò)痹阻，加之老年體衰，脾腎虧虛所致。治療上盧教授認(rèn)為本病當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為本，祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)為表。芍藥甘草湯源于《傷寒論》，盧教授此基礎(chǔ)上加用絡(luò)石藤、寬筋藤、海風(fēng)藤、雞血藤、石楠藤等藤類藥及威靈仙、延胡索、入地金牛而構(gòu)成主藥，白芍、甘草養(yǎng)血柔肝、緩急止痛。藤類藥均有祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)的作用，其中石楠藤可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊，絡(luò)石藤能涼血消腫，威靈仙溫經(jīng)散寒，入地金牛為廣東道地藥材，可祛濕通絡(luò)，并加入桑寄生、川芎、骨碎補(bǔ)、川烏等藥加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎，活血止痛之功。全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，既能補(bǔ)肝腎之本，又可除風(fēng)、寒、濕、瘀之標(biāo)，全方組方嚴(yán)謹(jǐn)。有研究對特殊針刺方法治療DLSS的臨床療效比較，證實(shí)針灸和中藥具有良好的臨床效果[13]。溫針灸具有扶正祛邪，祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛等作用，能夠振奮人體陽氣而具有祛寒除濕、通經(jīng)止痛的功效，使經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行通暢，溫通結(jié)合，標(biāo)本兼顧，本次研究選取腰陽關(guān)具有通調(diào)督脈、祛寒除濕之功，統(tǒng)領(lǐng)人身延期;夾脊穴能夠強(qiáng)壯腰脊、舒筋活絡(luò);委中、環(huán)跳、秩邊等能夠通調(diào)少陽、陽明經(jīng)絡(luò)氣血。關(guān)元為肝、脾、腎三經(jīng)與任脈的交會穴，具有培元固本，溫化寒濕的功效，與腰陽關(guān)、腎腧、太溪配伍能加強(qiáng)祛濕散寒、補(bǔ)腎強(qiáng)骨，健腰強(qiáng)膝等作用。

本次研究結(jié)果顯示：2組治療后間歇性跛行、感覺減退及肌腱反射改變評分，JOA和VAS評分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組;觀察組治療總有效率顯著高于對照組;2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明芍甘五藤湯聯(lián)合溫針灸治療寒濕痹阻型退行性腰椎管狹窄癥治療可有效緩解臨床癥狀及體征，減輕疼痛程度、改善肢體活動能力，且未加重藥物不良反應(yīng)。時(shí)，效果非常明顯，也是現(xiàn)今退行性腰椎滑脫患者治療的有效方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉彩霞.高齡腰椎管狹窄應(yīng)用手術(shù)與非手術(shù)方法治療的血清炎性因子影響的對比分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19（7）：657-658.

[2]陳雪，張曉彤.腰椎管狹窄癥的非手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，3（10）：178-181.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：74-77.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會.腰椎管狹窄癥[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：75.

[5]盧桂梅.芍甘五藤湯治療坐骨神經(jīng)痛52例[J].新中醫(yī)，1994，12：34-35.

[6]王富春，馬鐵明.刺法灸法學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：59.

[7]中華中醫(yī)藥學(xué)會.腰椎管狹窄癥[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：75.

[8]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京;中國醫(yī)藥科技出版社，2002：74-77.

[9]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，2012：20-21.

[10]寇福新，孫常太.退行性腰椎管狹窄癥的治療進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（8）：756-758.

[11]Hong P，Liu Y，Li H.Comparison of the efficacy and safety between interspinous process distraction device and open decompression surgery in treating lumbar spinal stenosis[J].J Investiga Surg，2015，28（1）：40-49.

[12]馮豐，戎利民.退行性腰椎管狹窄癥治療的爭議與進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué)，2010，41（7）：484-486.

[13]馬韜，顧明，張麗，等.麻黃附子細(xì)辛湯聯(lián)合電針對腰椎管狹窄患者炎性因子及影像學(xué)指標(biāo)的影響[J].針灸臨床雜志，2016，32（8）：27-29.