牛玉婷，李英英，李秀娥，王春麗

(1. 北京大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科，北京 100181； 2. 青島市市立醫(yī)院婦科門診，山東 青島 266071； 3. 北京大學(xué)口腔醫(yī)院護理部，北京 100181)

隨著生活水平的提高，人們口腔保健的意識日益增強，然而口腔診療過程中的交叉感染問題仍然沒有完全解決，其中口腔綜合治療臺水路(dental unit waterlines，DUWLs)微生物污染是重要危險因素之一，被認為是口腔科感染控制懸而未決的重要問題之一，監(jiān)測并維持DUWLs出水水質(zhì)達標是口腔科日常工作的重要內(nèi)容。多項研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)處理的DUWLs中不僅微生物數(shù)量嚴重超標，并且種類多樣[1-4]，其中不乏一些致病菌及條件致病菌，如嗜肺軍團菌、銅綠假單胞菌等[5]。新的口腔綜合治療臺(dental chair unit，DCU)在投入使用5 d后，供水管道中的細菌即可達到2.0×105CFU/mL的水平[6]。多數(shù)研究人員認為DUWLs污染嚴重，但對其相關(guān)影響因素的研究仍然不足。管路材料、使用年限、使用頻率等可能對DUWLs污染有一定程度的影響[7]，但尚無定論。因此，本研究目的是調(diào)查DUWLs污染現(xiàn)狀，并探討DUWLs污染的可能影響因素，為今后解決DUWLs污染問題提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用分層隨機抽樣的方法，于2017年6月22日—2018年2月23日選擇某口腔?？漆t(yī)院各個科室的DCU。首先根據(jù)科室進行分層，然后在科室內(nèi)根據(jù)DCU品牌再次分層，最后使用Excel產(chǎn)生隨機數(shù)字，隨機在每個品牌內(nèi)選取兩臺DCU，不足兩臺的品牌全部納入。排除標準：(1)未投入使用及使用頻率過低的DCU；(2)各科室手術(shù)室內(nèi)DCU。選取DUWLs中最常使用的出水部位即三用槍、高速手機和漱口水進行采樣，采樣時間為開診前、開診前沖洗2 min后、首次患者使用結(jié)束后、首次患者使用結(jié)束沖洗30 s后、下午診療結(jié)束后，同時采集診室中距離采樣DCU最近的洗手臺水樣作為對照。

1.2 采樣方法 參考相關(guān)研究[2,8]的采樣方法，用乙醇棉球擦拭消毒高速手機、三用槍和漱口水出水口，待乙醇干燥后，踩腳踏控制板或點擊按鈕，用15 mL無菌離心管接取約10 mL的水樣，即時送實驗室檢測，不能立即檢測的水樣4℃保存待測，所有水樣在采集后4 h內(nèi)進行檢測。并使用自行設(shè)計的DCU一般信息收集表，采集DCU的使用時間、品牌以及科室分類等信息。

1.3 試劑與耗材 所使用的試劑(蛋白胨、牛肉膏、氯化鈉、瓊脂粉)和耗材(一次性培養(yǎng)皿，axygen黃吸頭、藍吸頭、1.5 mL離心管、15 mL離心管)均購于北京華康同創(chuàng)生物技術(shù)有限公司，使用的蒸餾水由醫(yī)院試劑科提供。

1.4 儀器設(shè)備 Thermo 1300 SERIES A2生物安全柜，YCP．100二氧化碳培養(yǎng)箱，SANYO Labo Autoclave高壓滅菌器，GILSON pipetman (20～200)、(100～1 000)μL加樣器，長風(fēng)XMTD-6000水浴鍋。

1.5 檢測方法 參照衛(wèi)生部《飲用天然礦泉水檢驗方法》[9]，使用平板培養(yǎng)菌落計數(shù)法檢測DUWLs和洗手臺水樣的菌落總數(shù)，參照GB/T5750.12—2006中的《不同稀釋度的選擇及報告方法》[10]計算及報告菌落數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，采用中位數(shù)(最小數(shù)～最大數(shù))描述菌落總數(shù)，應(yīng)用log10函數(shù)對菌落數(shù)進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后，采用均數(shù)±標準差對數(shù)據(jù)資料進行描述，采用配對t檢驗統(tǒng)計沖洗前后菌落數(shù)量的變化情況；采用單因素、多因素方差分析統(tǒng)計DCU不同品牌、使用年限以及科室分類、取樣部位水樣菌落數(shù)的差異；組內(nèi)菌落總數(shù)方差齊時使用Student-Newman-Keuls檢驗進行兩兩比較，方差不齊時使用Tamhane檢驗進行兩兩比較。統(tǒng)計推斷采用雙側(cè)檢驗，P≤0.05 時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入4個診療專業(yè)、5個品牌的40臺DCU，采集DCU出水端水樣465份，有效水樣464份，對照組水樣20份。DUWLs水樣中菌落中位數(shù)為2.6×103(17～5.2×105)CFU/mL，平均菌落數(shù)為1.7×104CFU/mL。對照組水樣菌落數(shù)中位數(shù)為12(0～80)CFU/mL，平均菌落數(shù)為20 CFU/mL。DCU使用年限為0.69～9.65年，平均使用年限為(6.56±3.33)年。

2.2 DUWLs水樣菌落數(shù)影響因素分析

2.2.1 單因素方差分析 不同使用年限、不同診療專業(yè)以及不同品牌的DUWLs菌落數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而DCU的不同出水端水樣菌落數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.067)。對上述影響因素進行組內(nèi)兩兩比較，結(jié)果顯示DCU使用年限<2年組的DUWLs菌落數(shù)高于2～、≥6年組(均P<0.05)；DCU品牌KAVO與普蘭梅卡、貝蒙與ADEC、貝蒙與普蘭梅卡之間存在差異，前者DUWLs菌落數(shù)均低于后者，口腔內(nèi)科DUWLs菌落數(shù)高于其他科室、綜合科室，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 影響DUWLs菌落數(shù)的單因素方差分析

2.2.2 多因素方差分析 根據(jù)上述單因素方差分析結(jié)果，將DCU使用年限、品牌以及診療專業(yè)納入多因素方差分析模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示DCU使用年限、DCU品牌、診療專業(yè)均對DUWLs菌落數(shù)的變化有影響(P<0.001)，且DCU品牌與診療專業(yè)、DCU品牌與使用年限之間存在交互作用(均P<0.001)。見表2。

表2 影響DUWLs菌落數(shù)的多因素方差分析

3 討論

本研究中DUWLs出水菌落數(shù)可高達5.2×105CFU/mL，遠超美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)規(guī)定的DUWLs出水中菌落數(shù)應(yīng)<500 CFU/mL[11]和我國《生活飲用水衛(wèi)生標準》[9](我國對于DUWLs出水中菌落數(shù)量無明確規(guī)定，一般借鑒生活飲用水的標準)中<100 CFU/mL的規(guī)定，與相關(guān)研究[12-14]結(jié)果類似，說明目前國內(nèi)外DUWLs污染嚴重。在DUWLs中可能存在嗜肺軍團菌、銅綠假單胞菌等病原菌，以及一些可以在自然環(huán)境中生存但在現(xiàn)有的實驗室技術(shù)條件下不能培養(yǎng)出來的病原體[15-16]，這些病原體是隱藏在環(huán)境中的危險因素，同樣可能威脅患者以及醫(yī)務(wù)人員的健康。DUWLs污染的危害一直缺乏確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但由此引起的感染案例已有報道。2012年LANCET雜志[17]報道，1例82歲的老年女性在口腔科就診后因軍團菌肺炎去世，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者感染的軍團菌基因型與其就診的DUWLs中檢出的軍團菌種類一致。隨后，瑞典1例老年男性同樣在就診時通過DUWLs感染軍團菌，從而罹患軍團菌肺炎死亡[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，DCU使用年限、品牌以及診療專業(yè)對于DUWLs污染情況均有一定的影響。DUWLs生物膜中微生物的脫落與釋放是水路中微生物的最主要來源，并且生物膜在使用一定時間后會達到一個較穩(wěn)定狀態(tài)[12]，即DUWLs中的生物膜并不是一個隨時間逐漸累積的過程，因此，DCU使用年限對管道水質(zhì)的影響并不大。但是，本研究結(jié)果顯示，使用年限<2年的DCU水路中細菌污染情況最嚴重，考慮與其管路中生物膜尚不穩(wěn)定易脫落有關(guān)；投入使用≥6年的DCU水路中細菌污染也嚴重，其中原因尚無明確的證據(jù)支持，可能與DCU的長期使用，管路老化，管路內(nèi)表面腐蝕嚴重，生物膜更易脫落有關(guān)。不同專業(yè)主要診療的病種不同，不同病種患者口腔內(nèi)微生物群落構(gòu)成也有差異。在口腔診療過程中，患者口內(nèi)微生物可能通過口腔器械的回吸作用進入 DUWLs中，從而影響DUWLs中的細菌數(shù)量和種類[19]。本研究發(fā)現(xiàn)不同口腔專業(yè)的DUWLs污染情況存在差異，但是對于更為細致具體的口腔專業(yè)，如牙體牙髓專業(yè)和牙周專業(yè)、修復(fù)專業(yè)和正畸專業(yè)等是否有差異仍需進一步驗證。不同品牌DCU的管路設(shè)計、管路材質(zhì)、內(nèi)置過濾裝置、消毒條件等不同，可以通過多個方面對DUWLs污染情況造成影響。聚偏氟乙烯及聚四氟乙烯制成的管壁可抑制細菌生物膜的形成，減少管道內(nèi)微生物的含量[20]，Sacchetti等[21]對比了管徑分別為1.6 mm和4.0 mm的DUWLs中水質(zhì)情況，結(jié)果表明使用4.0 mm的管道時，水路中菌落數(shù)量更少。

Ji 等[22]對口腔診療機構(gòu)所處地區(qū)、采樣季節(jié)、機構(gòu)層級、DCU是否進行消毒、是否使用抗回吸裝置等因素進行分析，結(jié)果顯示DUWLs是否定期消毒、供水水源為醫(yī)院集中處理后供水或儲水罐灌裝純化水供水和是否使用了有效防回吸裝置是影響DUWLs出水端水質(zhì)的3個關(guān)鍵影響因素。本研究結(jié)果與以上結(jié)論并不沖突，DUWLs是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，其涉及的內(nèi)容復(fù)雜，并且影響因素尚不明確，仍處于探索階段。

綜上所述，目前DUWLs污染嚴重，并且受DCU使用年限、品牌以及診療專業(yè)等多種因素的共同影響，在選擇后續(xù)干預(yù)措施時應(yīng)綜合考慮。