田克卿,劉 天,姚夢雷,蘇 斌,江 鴻,藺茂文,曾旻敏,殷 俊,雷若倩,王 麗,廖 強(qiáng),黃繼貴

(荊州市疾病預(yù)防控制中心/新冠肺炎疫情防控信息組，湖北 荊州 434000)

2019 年12 月武漢出現(xiàn)不明原因肺炎疫情，2020年1月7日此不明原因肺炎的致病原被鑒定為新型冠狀病毒[1]。2月11日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其正式命名為COVID-19[2]。荊州市自1月9日報(bào)告首例COVID-19病例后全市病例逐漸增加，1月22日轄區(qū)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被市政府指定為發(fā)熱門診及收治定點(diǎn)醫(yī)院[3]。截至2月13日，既為發(fā)熱門診又為定點(diǎn)收治醫(yī)院的某醫(yī)院，報(bào)告醫(yī)護(hù)人員COVID-19病例13例，家庭成員關(guān)聯(lián)病例11例，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員罹患率為0.62%(13/2 093)。為還原事件發(fā)生始末，為今后類似事件的防控提供參考依據(jù)，現(xiàn)將此次事件發(fā)生、流行病學(xué)特征、傳播鏈等情況報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1月13日—2月13日，某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員診斷為COVID-19的疑似病例、確診病例，以及密切接觸者中(主要是家庭成員)疑似病例、確診病例。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、定義 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]。密切接觸者的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第六版)》[5]。聚集性疫情判斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第六版)》。聚集性疫情中的“首發(fā)病例”定義為本起聚集性疫情中最早發(fā)病的病例。發(fā)病時(shí)間定義為首次出現(xiàn)臨床癥狀的日期。暴露時(shí)間定義為密切接觸者與病例發(fā)病前2 d至病例隔離的接觸日期。確診時(shí)間定義為病例標(biāo)本核酸檢測呈陽性結(jié)果的日期。

1.3 調(diào)查方法 采用面對面或電話調(diào)查病例及家屬，詢問重點(diǎn)部門負(fù)責(zé)人、公衛(wèi)科負(fù)責(zé)人等方式，調(diào)查病例的基本信息、發(fā)病與就診、危險(xiǎn)因素與暴露史、密切接觸者等信息。通過繼發(fā)病例與首發(fā)病例首次暴露時(shí)間、末次暴露時(shí)間、繼發(fā)病例發(fā)病時(shí)間，計(jì)算最短潛伏期、最長潛伏期。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用計(jì)數(shù)、中位數(shù)(最短/小～最長/大)、構(gòu)成比等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，應(yīng)用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫及作圖。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間特征 共收集25例COVID-19病例。首例病例在2020年1月16日發(fā)病，兩個(gè)發(fā)病高峰分別為1月23日、1月26日。末例病例在1月30日發(fā)病，首、末例病例發(fā)病時(shí)間間隔為14 d。見圖1。病例的最短潛伏期中位數(shù)為4 (0～9) d，最長潛伏期中位數(shù)為7(3～14) d。全部病例發(fā)病至就診時(shí)間隔中位數(shù)為2 (0～9) d，1月23日前發(fā)病病例為4(1～9) d，1月24日及之后為2(0～3) d；醫(yī)務(wù)人員病例為1.5(0～8) d，家庭成員病例為3(1～9) d。見圖2。

圖1 某醫(yī)院COVID-19聚集性病例流行曲線

圖2 某醫(yī)院COVID-19聚集性病例發(fā)病潛伏期時(shí)間分布

2.2 人群特征 25例病例中位數(shù)年齡為38(23～76)歲，男性11例，女性14例，性別比為0.79∶1。醫(yī)護(hù)人員占52.0%(13例)，干部職工占12.0%(3例)，家務(wù)及待業(yè)占12.0%(3例)，農(nóng)民及商業(yè)服務(wù)分別占8.0%(2例)，離退人員與學(xué)生分別占4.0%(1例)；醫(yī)院職工占56.0%(14例)，其中醫(yī)生20.0%(5例)、護(hù)士32.0%(8例)、管理人員4.0%(1例)，職工親屬占44.0%(11例)。

2.3 地區(qū)特征 該醫(yī)院共92個(gè)醫(yī)療相關(guān)科室，2 093名醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員COVID-19罹患率為0.62%(13例)；1例在醫(yī)院的一個(gè)管理部門，罹患率為11.1%(1/9)。13例COVID-19醫(yī)護(hù)人員分布在4個(gè)科室，罹患率為：W科26.5%(9/34)，X科6.9%(2/29)，Y科3.7%(1/27)，Z科11.1%(1/9)。

2.4 臨床癥狀及嚴(yán)重程度 25例病例中，發(fā)熱20例(80.0%)，咳嗽10例(40.0%)，肌肉酸痛8例(32.0%)，咽痛7例(28.0%)，乏力6例(24.0%)，氣促4例(16.0%)，頭痛及關(guān)節(jié)酸痛3例(12.0%)，寒戰(zhàn)與胸悶各2例(8.0%)。臨床分型：輕型4例(16.0%)，普通型18例(72.0%)，重型3例(12.0%)。死亡1例，該患者既往有慢性腎病40余年，平常1周進(jìn)行1次血液透析，死亡原因?yàn)镃OVID-19感染引起的多器官功能衰竭。

2.5 聚集性疫情及傳播鏈 本事件由4起聚集性疫情組成，2起病例中有3例存在交叉接觸(調(diào)查核實(shí)后無交叉感染可能性)，另2起病例均無相互接觸史。

2.5.1 聚集性疫情1 本起聚集性疫情起始場所為W科，首發(fā)COVID-19病例醫(yī)生1有武漢旅行史，回荊后在上班期間(1月16日為工作日)發(fā)病，工作期間(16、17日)與同科室醫(yī)生、護(hù)士接觸。隨后(1月18—26日)同科室8名醫(yī)護(hù)人員陸續(xù)發(fā)病，再之后護(hù)士1、護(hù)士3的家庭成員分別出現(xiàn)病例。W科繼發(fā)的8例病例均無外地旅行史，1月1—30日W科未接診來自武漢/其他外地旅行史的病例。見圖3。

2.5.2 聚集性疫情2 本起聚集性疫情中，A某長期居住武漢并于1月20日感染新型冠狀病毒并發(fā)病。自訴在武漢期間可能接觸過類似癥狀的人，A某在1月22日回荊，隨后參加2次家庭聚餐(1月22日中餐、晚餐)，聚餐者中X、Y科醫(yī)護(hù)人員及家屬共計(jì)7人陸續(xù)發(fā)病。見圖3。

2.5.3 聚集性疫情3 B某常年在武漢工作，對武漢工作期間與回荊途中(1月21日)接觸情況回憶不清。A某1月23日發(fā)病，隨后B某的密切接觸者“醫(yī)院管理人員1”及其母親相繼發(fā)病。見圖3。

2.5.4 聚集性疫情4 本起聚集性疫情中，Z科的護(hù)士6在1月19日回荊途中在漢口火車站轉(zhuǎn)車存在被感染可能。護(hù)士6于1月24日發(fā)病，其母親1月22日從潛江抵荊與其共同居住并于1月27日發(fā)病。見圖3。

圖3 某醫(yī)院COVID-19聚集性病例接觸史及傳播鏈

2.5.5 篩查及密切觸者排查 1月26日—2月13日該醫(yī)院以發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀為指標(biāo)對全院職工開展監(jiān)測，異常者前往發(fā)熱門診排查，共發(fā)現(xiàn)發(fā)熱9人、腹瀉4人、咽痛4人，經(jīng)血常規(guī)、CT檢查及新型冠狀病毒核酸檢測后均排除COVID-19。1月28日—2月3日對發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、乳腺外科、腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、眼科和放射科的172名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行血常規(guī)、CT檢查、新型冠狀病毒核酸檢測篩查，結(jié)果均為陰性。4起聚集性疫情累計(jì)排查密切接觸者90人，21人發(fā)病，續(xù)發(fā)率為23.3%，其中W科室的續(xù)發(fā)率為24.2%(8/33)。

3 討論

2020年1月20日新華社報(bào)道，首次證實(shí)有醫(yī)護(hù)人員感染[6]。索繼江等[7]認(rèn)為醫(yī)院感染現(xiàn)象在COVID-19疫情發(fā)生初期成為一種較普遍的現(xiàn)象。意大利報(bào)道20%的醫(yī)療保健專業(yè)人員被感染[8]，很可能是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員防護(hù)物資儲(chǔ)備不足所導(dǎo)致[9]。該醫(yī)院共2 093名醫(yī)護(hù)人員，COVID-19疫情以來該醫(yī)院作為指定的發(fā)熱門診及定點(diǎn)收治醫(yī)院，出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員COVID-19病例后，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注。最后調(diào)查結(jié)果顯示聚集性疫情1是因1名醫(yī)生在武漢感染回荊后帶病上班，通過接觸感染同事，感染的同事隨后與家人接觸引發(fā)家庭內(nèi)傳播，屬于醫(yī)院同事混合家庭傳播的聚集性疫情。本起聚集性疫情發(fā)生時(shí)間處于全國疫情初期，社會(huì)普遍防護(hù)隔離意識(shí)不強(qiáng)，再加上醫(yī)護(hù)人員平時(shí)接診過程未穿防護(hù)服，不能阻止微生物滲透[10]，故無法避免本次疫情發(fā)生。疫情發(fā)生后該醫(yī)院迅速開展重點(diǎn)科室全科篩查，每日全覆蓋監(jiān)測病例發(fā)生，及時(shí)關(guān)閉W科室，所有病例與密切接觸者均居家隔離。通過一系列強(qiáng)力篩查和控制措施后，疫情被迅速控制。該醫(yī)院在后續(xù)承擔(dān)COVID-19病例救治任務(wù)過程中，采取強(qiáng)力防控措施，如一線醫(yī)護(hù)人員整體輪換制度，嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)措施，劃分風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域針對消毒，規(guī)范管理其他疾病患者及探視者。監(jiān)測資料顯示截至3月18日該醫(yī)院參與防控的一線醫(yī)護(hù)人員均未在救治患者過程中發(fā)生新型冠狀病毒感染，與國內(nèi)文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道一致。提示在行政防控意識(shí)增強(qiáng)，防護(hù)控制措施落實(shí)的情況下，一線醫(yī)護(hù)人員COVID-19醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)降低。

本事件由4起獨(dú)立聚集性疫情組成，2起聚集性疫情中3例病例的交叉接觸不具備交叉?zhèn)魅究赡堋＞唧w分析如下：聚集性疫情2 調(diào)查初期錯(cuò)誤獲得A某(實(shí)際為首發(fā)病例)發(fā)病時(shí)間為1月30日，由于其他人均無武漢旅行史。前期將傳播鏈考慮為護(hù)士4、醫(yī)生5在醫(yī)生2發(fā)病前1 d(1月21日中午)聚餐接觸感染，護(hù)士4、醫(yī)生5再通過1月21—22日參加家族聚餐傳給多名家族成員。支持這一傳播鏈的前提是假設(shè)醫(yī)生2在潛伏期(發(fā)病前1 d)傳染給護(hù)士4和醫(yī)生5，護(hù)士4和醫(yī)生5也在潛伏期(發(fā)病前4～5 d)傳染給6名家族成員。Rothe等[11]報(bào)道一起無癥狀感染者傳染他人的案例，不過該報(bào)道后期補(bǔ)充材料顯示該無癥狀者在接觸之前已有疲倦、肌肉疼痛并服用了退熱藥，目前未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)支持發(fā)病前4～5 d具有傳染性的明確證據(jù)。后期調(diào)查發(fā)現(xiàn)A某實(shí)際發(fā)病時(shí)間為1月20日，并且該病例自述可能在武漢接觸過類似癥狀的人，最終聚集性疫情2的傳播鏈得到合理解釋。筆者認(rèn)為在流行病學(xué)調(diào)查過程如遇到傳播鏈不清晰時(shí)，需要在尊重疾病普遍規(guī)律的前提下保持質(zhì)疑態(tài)度，通過多次調(diào)查獲取真實(shí)可靠信息，從而還原出科學(xué)合理的傳播鏈。

國內(nèi)有研究顯示，深圳市家庭范圍續(xù)發(fā)率為11.2% (95%CI: 9.1-13.8)[12]，Yang等[13]研究推算出密切接觸者的續(xù)發(fā)率為35%，本次疫情中W科室的續(xù)發(fā)率(24.2%)處于居中水平。本研究的最短潛伏期中位數(shù)為4(0～9) d，最長潛伏期中位數(shù)7(3～14)d，與Linton等[14]通過模型推算的結(jié)果(5 d,2～14 d)以及研究[15-16]計(jì)算的結(jié)果[分別為6.4 d，5.1 d (95%CI：4.5～5.8)]類似，同時(shí)與國內(nèi)部分地區(qū)如天津[17]、武漢[18]的報(bào)道相符。本調(diào)查顯示1月23日之前發(fā)病就診間隔中位數(shù)較1月24日及之后長，醫(yī)務(wù)人員發(fā)病至就診間隔較非醫(yī)務(wù)人員短，提示隨著全國疫情發(fā)展以及全國范圍啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，病例發(fā)病后的就診意愿、健康意識(shí)較前增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員就診意愿、健康意識(shí)較非醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)。

本組4起聚集性疫情的調(diào)查受到多方因素影響，尤其是首發(fā)病例受到輿論壓力及本人不配合，未獲得其接觸史詳情，未進(jìn)行采樣檢測，調(diào)查工作主要以定性與控制優(yōu)先。事件發(fā)生時(shí)市面上未推出抗體檢測試劑，后期無法利用抗體檢測結(jié)果支持溯源，今后類似調(diào)查建議可采樣留存，以備后期新試劑推出能復(fù)檢。