盧麗麗，葛麗芳，劉遠(yuǎn)惠，徐巧陽，吳江峰

(1.東陽市人民醫(yī)院超聲科，浙江 東陽 322100；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310000)

染色體異常是引起新生兒出生缺陷的重要因素之一，分為染色體數(shù)目異常及結(jié)構(gòu)異常兩種類型。隨著二胎政策開放，高齡產(chǎn)婦的增加，染色體異常風(fēng)險較以往有明顯上升趨勢。由于染色體異常導(dǎo)致的疾病目前臨床無法有效治療，因此在孕期通過篩查、產(chǎn)前診斷識別染色體異常并終止妊娠是降低出生缺陷的關(guān)鍵所在[1]。目前臨床診斷染色體異常以羊水穿刺染色體核型分析為金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，孕婦依從性差。近年來超聲技術(shù)不斷發(fā)展，且因其無創(chuàng)、直觀、可重復(fù)等優(yōu)勢在遺傳醫(yī)學(xué)中使用越來越廣泛[2]。臨床研究指出，胎兒染色體異常與超聲微小異常存在顯著相關(guān)性[3]，但目前更細(xì)致的關(guān)于各超聲異常指標(biāo)與胎兒染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常的系統(tǒng)研究較少。故本文對我院收治的孕中期孕婦超聲及羊水穿刺染色體核型分析檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討超聲指標(biāo)異常對孕中期染色體異常胎兒的預(yù)測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年1月至2020年1月于東陽市人民醫(yī)院行產(chǎn)前診斷的孕中期孕婦共6 451例，所有孕婦均經(jīng)超聲檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《第十二次全國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)術(shù)會議》中關(guān)于染色體異常的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦年齡≥22歲；②孕周18～25周；③單胎活體；④均經(jīng)超聲檢查，且存在超聲微小異?；蚧螘r同意行羊水穿刺染色體核型分析檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；②合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、傳染性疾病者；③合并精神障礙。最終孕婦年齡23～38歲，平均年齡(30.16±4.55)歲；孕周18～25周，平均孕周(21.34±3.20)周。所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

超聲檢查：采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，二維凸陣經(jīng)腹探頭，頻率4.0～8.0MHz。孕婦仰臥位，按照順序依次多切面掃查胎兒的頭、面、胸、腹、四肢、脊柱、胎盤、臍帶、羊水。①超聲微小異常指標(biāo)：包括脈絡(luò)叢囊腫、腦室擴(kuò)張、小下頜、鼻骨發(fā)育不全、頸后皮褶增厚、心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、胸腔積液、心包積液、單臍動脈、腸管回聲增強(qiáng)、肢體短小、生長受限、腎盂擴(kuò)張；②畸形：包括神經(jīng)系統(tǒng)畸形、腹部畸形、心臟畸形、肢體畸形、面部畸形。超聲結(jié)果由我院超聲科2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師于雙盲情況下進(jìn)行檢查，結(jié)論不一致時經(jīng)商議得出最終結(jié)果。

羊水穿刺染色體核型分析：根據(jù)超聲檢查結(jié)果，給予存在超聲微小異常及畸形孕婦羊水穿刺染色體核型檢查。囑咐孕婦檢查前排空膀胱后，取平臥位，經(jīng)超聲引導(dǎo)，確定進(jìn)針位置，消毒后，采用PCT-B穿刺針(22g×150mm)快速垂直進(jìn)針7～8cm，負(fù)壓抽取羊水2mL后換注射器，重新抽取20～30mL羊水，送實(shí)驗(yàn)室。羊水經(jīng)接種、培養(yǎng)后，常規(guī)制片，G顯帶，分析中期分裂相20個，結(jié)合染色體分析儀萊卡GSL-120全自動染色體掃描儀和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)一步分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果分析

6 451例孕婦經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)907例胎兒存在超聲微小異?；蚧?，檢出率14.06%。其中存在超聲微小異常755例，檢出率11.70%，存在畸形184例，檢出率2.85%，具體構(gòu)成情況見表1。

表1 超聲檢查異常結(jié)果情況

2.2 超聲指標(biāo)異常孕婦中染色體核型的檢測結(jié)果

907例存在超聲微小異常或畸形的孕婦行羊水穿刺染色體核型分析檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)76例染色體數(shù)目異常，檢出率為8.38%，28例染色體結(jié)構(gòu)異常，檢出率為3.09%。其中神經(jīng)系統(tǒng)畸形、心臟畸形、肢體畸形、頸后皮褶增厚、心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲等超聲指標(biāo)異常時，染色體數(shù)目異常檢出率較高，分別為22.22%、15.05%、13.33%、9.09%、9.09%；面部畸形、生長受限、脈絡(luò)叢囊腫、心臟畸形等超聲指標(biāo)異常時，染色體結(jié)構(gòu)異常檢出率較高，分別為21.43%、13.04%、11.43%、8.60%。超聲微小異常時染色體數(shù)目異常的檢出率低于超聲畸形時染色體數(shù)目異常的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.75% vs.13.59%，χ2=9.273，P<0.05)；超聲微小異常時染色體結(jié)構(gòu)異常的檢出率低于超聲畸形時染色體結(jié)構(gòu)異常檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.99% vs.7.07%，χ2=13.175，P<0.05)，見表2。

表2 超聲指標(biāo)異常孕婦中染色體異常的檢測結(jié)果[n(%)]

3 討論

3.1 胎兒染色體核型分析較適于高危孕婦群體

出生缺陷嚴(yán)重影響人口素質(zhì)以及社會穩(wěn)定，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年約有高達(dá)120萬出生缺陷新生兒，且仍呈持續(xù)上升趨勢，給家庭和社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。染色體異常會引起胚胎發(fā)育異常，是導(dǎo)致出生缺陷的主要原因之一。優(yōu)生優(yōu)育是我國基本國策計(jì)劃生育中的重要內(nèi)容，通過孕期篩查、產(chǎn)前診斷，早期識別染色體異常并終止妊娠是實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育的關(guān)鍵所在[4]。以往臨床常通過三聯(lián)血清學(xué)篩查染色體異常，但研究數(shù)據(jù)表明漏診率較高。與三聯(lián)血清學(xué)篩查比較，無創(chuàng)產(chǎn)前檢查(noninvasive prenatal testing，NIPT)對染色體數(shù)目異常具有較高特異性和敏感度，但檢測成本高，檢查范圍有限，在基層醫(yī)院難以開展。胎兒染色體核型分析是目前臨床診斷胎兒染色體異常的金標(biāo)準(zhǔn)，但有數(shù)據(jù)表明，其流產(chǎn)率可達(dá)1%，因此適合用于高危孕婦群體[5]。

3.2 產(chǎn)前超聲診斷可發(fā)現(xiàn)部分微小異常和結(jié)構(gòu)畸形

近年來，遺傳超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，超聲越來越廣泛用于產(chǎn)前診斷胎兒的染色體異常。產(chǎn)前超聲診斷在染色體異常胎兒中可發(fā)現(xiàn)兩種異常，分別為微小異常和結(jié)構(gòu)畸形。微小異常又被稱為軟指標(biāo)，這些異常不同于結(jié)構(gòu)畸形，常短暫出現(xiàn)于孕中期。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲診斷未發(fā)現(xiàn)微小異常的高危孕婦，胎兒發(fā)生染色體異常的風(fēng)險明顯降低[6]。也有學(xué)者質(zhì)疑，超聲微小異常使胎兒染色體異常假陽性率顯著增加。本文研究結(jié)果中，6 451例孕婦經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)超聲微小異常或(和)畸形907例，存在超聲微小異常或畸形的孕婦進(jìn)一步行羊水穿刺染色體核型分析檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)76例染色體數(shù)目異常，檢出率為11.70%，28例染色體結(jié)構(gòu)異常，檢出率為2.85%，超聲微小異常并不能直接代表染色體異常，其篩查意義有待進(jìn)一步研究[7]。

3.3 超聲指標(biāo)異常對孕中期染色體異常胎兒具有較好的預(yù)測價值

染色體異常分為結(jié)構(gòu)異常和數(shù)目異常，前者包含染色體易位、倒位、重復(fù)、插入等，后者包含常染色體、性染色體數(shù)目異常。研究表明，染色體異常胎兒超聲檢查可出現(xiàn)多種微小異常，如頸后皮褶增厚、心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、腦室擴(kuò)張等。有報道認(rèn)為，頸后皮褶增厚是診斷孕中期染色體數(shù)目異常最準(zhǔn)確的微小超聲異常[8]，本文中頸后皮褶增厚在染色體數(shù)目異常的軟指標(biāo)中占比最高。報道指出，腦室擴(kuò)張與染色體數(shù)目異常有較高相關(guān)性，腎盂擴(kuò)張會導(dǎo)致染色體異常風(fēng)險升高3.3倍，孤立性心內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)提示唐氏綜合征風(fēng)險增加4倍。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)畸形、心臟畸形、肢體畸形、頸后皮褶增厚、心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲等超聲指標(biāo)異常時，染色體數(shù)目異常檢出率較高，分別為22.22%、15.05%、13.33%、9.09%、9.09%；面部畸形、生長受限、脈絡(luò)叢囊腫、心臟畸形等超聲指標(biāo)異常時，染色體結(jié)構(gòu)異常檢出率較高，分別為21.43%、13.04%、11.43%、8.60%。另外，超聲微小異常時對染色體數(shù)目異常及染色體結(jié)構(gòu)異常的檢出率均低于超聲畸形，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示超聲微小異常及畸形中的某些指標(biāo)對孕中期染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常具有一定預(yù)測價值，結(jié)構(gòu)畸形預(yù)測價值較高于軟指標(biāo)，產(chǎn)前診斷醫(yī)生可針對性為患者進(jìn)行指導(dǎo)。

綜上所述，孕中期染色體異常胎兒可表現(xiàn)為多種超聲微小異?；蚧?，其中頸后皮褶增厚、生長受限及各種畸形等對孕中期染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常均有較好的預(yù)測價值，可為臨床產(chǎn)前診斷提供參考。