梁耀佳，梁耀園，徐昊立，李 兵

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511442)

唐氏綜合征(Down’s syndrome)，也稱先天愚型或21-三體綜合征，是一種常染色體數(shù)目異常導(dǎo)致的出生缺陷，常伴有其他先天異常[1]。唐氏綜合征目前無有效的治療方法，后期康復(fù)治療困難較大[2]，通過產(chǎn)前篩查、早期確診與干預(yù)是降低活產(chǎn)兒唐氏綜合征發(fā)生的有效預(yù)防手段。本研究擬通過對(duì)廣東省出生缺陷監(jiān)測體系內(nèi)58家監(jiān)測醫(yī)院2011至2018年間檢出的唐氏綜合征患兒檢出情況進(jìn)行初步分析，以期了解唐氏綜合征的空間及時(shí)間流行特征。本文所指唐氏綜合征患兒包括活產(chǎn)和確診為唐氏綜合征而進(jìn)行治療性引產(chǎn)的胎兒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以2011至2018年間在廣東省58家出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦及其胎兒(包括活產(chǎn)、死胎死產(chǎn)及出生后7天內(nèi)死亡者)為研究對(duì)象；確診出生缺陷的患兒填寫《出生缺陷兒登記卡》，其中的唐氏綜合征患兒納入本研究的陽性樣本。孕婦數(shù)來自于監(jiān)測醫(yī)院每年的婦幼衛(wèi)生年報(bào)表。研究期間監(jiān)測孕產(chǎn)婦2 056 992例，報(bào)告唐氏綜合征患兒1 718例。58家監(jiān)測醫(yī)院來自于廣東省21個(gè)地級(jí)市，覆蓋駐粵部屬醫(yī)院及省、市、縣屬醫(yī)院。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與制圖均使用Excel與R軟件進(jìn)行。發(fā)生率表述為每萬孕婦數(shù)中的唐氏綜合征患兒例數(shù)，唐氏綜合征患兒總數(shù)包含所有妊娠結(jié)局患兒(活產(chǎn)兒、死胎、人工終止妊娠)。發(fā)生率差異性比較采用卡方檢驗(yàn)。趨勢性檢驗(yàn)應(yīng)用有序分組卡方趨勢檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 地理分布

2011至2018年共監(jiān)測孕婦數(shù)2 056 992例，報(bào)告唐氏綜合征患兒1 718例，男性患兒957例，女性患兒656例，性別不明105例；2011至2018年全省唐氏綜合征發(fā)生率為8.35/萬，汕尾市最低，為1.04/萬，韶關(guān)市最高，為18.95/萬，見圖1。按廣東省統(tǒng)計(jì)局省內(nèi)區(qū)域劃分統(tǒng)計(jì)，粵東和粵西地區(qū)唐氏綜合征發(fā)生率處在較低水平，珠江三角洲和粵北地區(qū)發(fā)生率上升較明顯，見表1、圖1。

2.2 時(shí)間趨勢

2011至2018年全省唐氏綜合征發(fā)生率呈上升趨勢，趨勢性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=242.67，P<0.001)。其中2011至2018年珠江三角洲唐氏綜合征發(fā)生率一直高于省內(nèi)其他地區(qū)，粵東和粵西地區(qū)唐氏綜合征發(fā)生率處在較低水平，粵北地區(qū)在2016年后發(fā)生率上升較明顯，見表1、圖2。

圖1 廣東省各地級(jí)市唐氏綜合征患兒發(fā)生情況(/萬)

表1 2011至2018年廣東省各地區(qū)唐氏綜合征發(fā)生情況[n(/萬)]

圖2 2011至2018年間各年度廣東省唐氏綜合征發(fā)生率

2.3 各年度孕產(chǎn)婦年齡與唐氏綜合征發(fā)生率的關(guān)系

按孕婦年齡分組，年齡≥35歲組唐氏綜合征發(fā)生率最高，20～組發(fā)生率最低，分別為31.97/萬和2.74/萬。其中≥35歲組也明顯高于30～歲組，不同年齡組唐氏綜合征發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1 230.70，P<0.001)；按年度分析，唐氏綜合征發(fā)生率呈上升趨勢，<20歲組，各年度發(fā)生率差異較大，可能與樣本量較少有關(guān)，≥35歲組唐氏綜合征發(fā)生率在2016年最高，為40.50/萬，見表2。2011至2018年廣東省各年齡組孕產(chǎn)婦唐氏綜合征發(fā)生率見圖3。

表2 2011至2018年廣東省各年度孕產(chǎn)婦年齡與唐氏綜合征發(fā)生率[n/N(/萬)]

圖3 2011至2018年廣東省各年齡組孕產(chǎn)婦唐氏綜合征發(fā)生率(/萬)

2.4 唐氏綜合征干預(yù)情況

2011至2018年檢出胎兒為唐氏綜合征的孕婦有83.33%選擇治療性引產(chǎn)(孕周<28周1 286例，孕≥28周155例)；204例妊娠結(jié)局為活產(chǎn)，占11.87%；73例為其他原因的死胎死產(chǎn)，占4.25%。按孕周分組，<28周組檢出患兒1 336例，治療性引產(chǎn)率為96.33%；≥28周組檢出患兒382例，治療性引產(chǎn)率為40.58%；唐氏兒活產(chǎn)缺陷率由2011年的1.40/萬降至2018年的0.60/萬，趨勢性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.070，P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 唐氏綜合征的發(fā)生現(xiàn)狀

唐氏綜合征是胎兒和新生兒中最常見的染色體異常疾病，在每600～800例活產(chǎn)兒或每150次妊娠中就有一次發(fā)生機(jī)會(huì)。對(duì)胎兒唐氏綜合征進(jìn)行產(chǎn)前篩查的技術(shù)已經(jīng)開展了近20年，篩查手段和方案在不斷進(jìn)步，對(duì)降低活產(chǎn)兒唐氏綜合征發(fā)生率起了重要作用。由于調(diào)查方案的差異，各地區(qū)、各國的唐氏綜合征發(fā)生率都不一樣。在國外，1990至2009年活產(chǎn)兒中唐氏綜合征總患病率為22.00/萬[3]；2011年基于全人群的英國和威爾士的唐氏綜合征人群患病率為6.60/萬[4]；2009至2017年墨西哥西部地區(qū)活產(chǎn)兒中唐氏綜合征發(fā)生率為25.70/萬[5]。在國內(nèi)，北京市以孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，結(jié)果顯示唐氏綜合征的發(fā)生率從2010年7.27/萬上升至2014年10.95/萬[6]；浙江省余姚市2011至2013年篩查孕產(chǎn)婦19 926例，其中唐氏高風(fēng)險(xiǎn)761例，確診9例，唐氏綜合征患病率為4.52/萬[7]?；葜菔幸援a(chǎn)前診斷中心門診患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示唐氏綜合征發(fā)生率為30.88/萬[8]。本研究結(jié)果顯示，廣東省2011至2018年基于孕婦數(shù)的唐氏綜合征發(fā)生率合計(jì)為8.35/萬，從2011年到2018年廣東省唐氏綜合征發(fā)生率由4.65/萬上升至13.64/萬。

3.2 時(shí)間因素對(duì)唐氏綜合征發(fā)生率的影響

時(shí)間因素對(duì)唐氏綜合征發(fā)生率的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。第一，隨著時(shí)間推移，產(chǎn)前診斷技術(shù)取得了巨大進(jìn)步和普及。1886年英國醫(yī)生John Langdon Down首先對(duì)此病作了描述，1956年一位美籍華人蔣有興報(bào)告了人類染色體的正確數(shù)目是46條，1959年法國兒科醫(yī)生Lejeune證實(shí)先天愚型兒是多了一條染色體，1965年WHO將此病正式定名為Down綜合征。1984年Merkates等發(fā)現(xiàn)常染色體三體胎兒的中孕期婦女，其血清AFP水平低于正常，1988年，Canick發(fā)現(xiàn)另一種血清因子：懷有唐氏綜合征胎兒的孕婦血清游離雌三醇(μE3)的濃度比正常妊娠者低，并衍生出知名的AFP+μE3+hCG三聯(lián)篩查試驗(yàn)[9]，現(xiàn)在熒光原位雜交技術(shù)與孕婦血漿中游離的胎兒DNA及RNA的檢測費(fèi)用迅速下降，產(chǎn)前診斷技術(shù)取得了巨大進(jìn)步并迅速應(yīng)用到臨床對(duì)獲得唐氏綜合征的真實(shí)發(fā)生率起了很大作用[10]。在2014年到2018年，廣東省政府的出生缺陷防控政策為唐氏篩查提供補(bǔ)助，使孕婦產(chǎn)前出生缺陷篩查率達(dá)到80%以上[11]，篩查技術(shù)的進(jìn)步和篩查率的提高一方面提高了唐氏綜合征的發(fā)生率，另一方面提高了唐氏綜合征的早期干預(yù)率，降低了活產(chǎn)兒唐氏綜合征的發(fā)生率，本研究中唐氏綜合征的治療性引產(chǎn)率為77.75%，與杭州市75.38%的治療性引產(chǎn)率接近[12]，其中孕28周前唐氏兒的檢出例數(shù)占比和治療性引產(chǎn)數(shù)占比由2011年的51.04%、76.56%分別提高到2018年的86.39%和91.83%。

時(shí)間因素對(duì)唐氏綜合征發(fā)生率的第二個(gè)影響是近年來我國高齡孕婦占比增多，高齡使妊娠結(jié)局面臨更多不確定性[13]。2011至2018年廣東省孕產(chǎn)婦>30歲組和≥35歲組孕婦比例逐年增加，其中≥35歲組的孕產(chǎn)婦占比由2011年的8.90%上升到2018年的16.04%，從全國范圍來看，生育年齡近幾年在到達(dá)平臺(tái)期前將不斷推后，但在唐氏綜合征早期確診率及干預(yù)率提高的情況下，活產(chǎn)兒唐氏綜合征患病率明顯下降，提高了出生人口的素質(zhì)。

3.3 廣東省內(nèi)唐氏綜合征發(fā)生率的地域差異及對(duì)策

廣東省范圍內(nèi)唐氏綜合征總體呈現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的中部地市發(fā)生率較高，粵東、粵西各地市發(fā)生率較低的情況。從孕產(chǎn)婦角度看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的晚婚晚育率比較欠發(fā)達(dá)地區(qū)更高。從醫(yī)療服務(wù)供給角度，珠三角地區(qū)在醫(yī)技人員和管理人員的數(shù)量、崗位設(shè)置、學(xué)歷水平、職稱構(gòu)成、醫(yī)護(hù)比等方面優(yōu)于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)[14]，結(jié)果是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的出生缺陷干預(yù)效果指標(biāo)落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，這種現(xiàn)象在不需要較高診斷技術(shù)的出生缺陷病種上也有體現(xiàn)[15]，如唇腭裂。鑒于早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)是最有效的唐氏綜合征預(yù)防措施，應(yīng)建議婦女盡量在最佳的受孕年齡懷孕，避免高齡受孕，一旦懷孕則盡量減少孕期不良暴露，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。出生缺陷防控作為衛(wèi)生政策的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡配置，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源布局，引導(dǎo)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療中心技術(shù)、人才資源下沉基層，有利于消除地域差異，使廣東省內(nèi)的孕產(chǎn)婦有機(jī)會(huì)獲得質(zhì)量一致、機(jī)會(huì)均等的孕期保健服務(wù)，提高整體出生質(zhì)量。