唐立垚，賀婭楠，桑 偉，王奇鈺，高 峰

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

功能性便秘(Functional constipation，F(xiàn)C)是一種常見(jiàn)的慢性胃腸道疾病，其臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便堅(jiān)硬、排便費(fèi)力、肛門(mén)墜脹及便不盡感等。FC病因復(fù)雜，《便秘外科診治指南(2017)》[1]將便秘病因分為一般疾病、結(jié)直腸病、結(jié)直腸外神經(jīng)異常、精神或心理、醫(yī)源性、內(nèi)分泌及代謝病、結(jié)締組織病。這些影響因素通過(guò)不同的病理生理過(guò)程使患者有了最終的癥狀表現(xiàn)。隨著當(dāng)今人口老齡化的加劇、飲食習(xí)慣改變、工作生活壓力增大等，F(xiàn)C發(fā)病率越來(lái)越高[2]。FC的主要治療手段包括一般治療、藥物治療、生物反饋治療、中醫(yī)治療、心理治療、手術(shù)治療以及新興的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)和糞菌移植等[3]。在我國(guó)，針刺是中醫(yī)治療疾病的傳統(tǒng)方法，憑借歷代醫(yī)家積累的豐富經(jīng)驗(yàn)與理論，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于便秘的臨床治療。針刺通過(guò)促進(jìn)大腸傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)魄門(mén)開(kāi)合的方式，使脾胃、腸腑功能正常乃至全身氣機(jī)調(diào)暢，進(jìn)而改善患者癥狀與體征[4]。目前，生物反饋治療FC的作用機(jī)制尚未明確，但其明顯改善了肛門(mén)-直腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高了臨床療效，已經(jīng)被多個(gè)指南推薦為一線(xiàn)療法。近年來(lái)有多篇文獻(xiàn)采用針刺聯(lián)合生物反饋的方法治療FC，為進(jìn)一步證實(shí)其療效，故采用Meta分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合生物反饋治療FC的療效，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，檢索詞：功能性便秘、出口梗阻型便秘、慢傳輸型便秘、盆底失弛緩綜合征、盆底痙攣、盆底功能障礙、針灸、針刺、電針、生物反饋。檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、Web of science、Embase及Cochrane Library，英文檢索詞：constipation、pelvic floor disease、pelvic floor disorder、acupuncture therapy、biofeedback。采用主題詞與自由詞相組合的方式檢索文獻(xiàn)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2019年12月25日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：公開(kāi)發(fā)表有關(guān)針刺聯(lián)合生物反饋治療FC的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(RCT)，語(yǔ)言限定為中文和英文；②研究對(duì)象：確診為FC的患者，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不限年齡、性別、職業(yè)及人種；③干預(yù)措施：治療組采用針刺聯(lián)合生物反饋療法，對(duì)照組采用生物反饋療法；④結(jié)局指標(biāo)：有效率、肛管靜息壓、肛管收縮壓、直腸初始感覺(jué)閾值、直腸最大耐受閾值。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)法獲得全文，數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③治療組和(或)對(duì)照組聯(lián)合其他干預(yù)措施的文獻(xiàn)；④設(shè)立多個(gè)對(duì)照組的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，交叉核對(duì)意見(jiàn)，如有意見(jiàn)不統(tǒng)一則相互討論或交由第3名研究者仲裁決定是否納入。通過(guò)自擬表格提取資料，主要內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、治療時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane推薦的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)篩選后文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)進(jìn)行效應(yīng)量合并分析，兩種變量均取其95%可信區(qū)間(95%CI)。異質(zhì)性較小時(shí)(P≥0.1和I2<50%)采用固定效應(yīng)模型分析；異質(zhì)性較大時(shí)(P<0.1和I2≥50%)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。繪制漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

計(jì)算機(jī)初步檢索獲得文獻(xiàn)442篇，經(jīng)過(guò)Endnote軟件查重、人工手動(dòng)查重、閱讀題目摘要和全文閱讀后，最終納入19篇文獻(xiàn)[5-23]。見(jiàn)圖1、表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的19篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2006-2019年，患者共1 479例，其中治療組742例，對(duì)照組737例?；咎卣饕?jiàn)表1。按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。所有納入的文獻(xiàn)均提及序列產(chǎn)生，但僅有6篇文獻(xiàn)[5，13，14，18，22-23]說(shuō)明了具體隨機(jī)分配方案(隨機(jī)數(shù)表法)，另有3篇文獻(xiàn)[16，17，20]應(yīng)用了假隨機(jī)方法(入院次序，數(shù)字單雙號(hào))。所有納入的文獻(xiàn)均未描述是否采用分配隱藏；所有納入文獻(xiàn)均未設(shè)置假針刺對(duì)照，由于干預(yù)措施的特殊性，因此認(rèn)為未對(duì)參與者實(shí)施盲法；所有納入的文獻(xiàn)均未提及結(jié)局評(píng)價(jià)是否實(shí)施盲法；所納入的文獻(xiàn)結(jié)局資料完整；所有納入的文獻(xiàn)未選擇性的報(bào)道結(jié)果，所有納入的文獻(xiàn)未提及是否存在其他偏倚。見(jiàn)表2、圖2。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

續(xù)表2

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 治療有效率的Meta分析 納入文獻(xiàn)中共18篇文獻(xiàn)[6-23]以有效率為指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間異質(zhì)性較小(P=0.33，I2=11%)，所以采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.24，95%CI(1.18，1.30)，Z=8.62，P<0.000 01]。說(shuō)明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC的有效率高于常規(guī)生物反饋治療。見(jiàn)圖3。

圖3 有效率Meta分析森林圖

2.3.2 肛管靜息壓的Meta分析 納入文獻(xiàn)中共11篇文獻(xiàn)[5-12，20-22]以肛管靜息壓為指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)方面提示各研究間異質(zhì)性較大(P=0.004，I2=61%)，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.28，95%CI(-1.25，1.81)，Z=0.36，P=0.72]，說(shuō)明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC在降低肛管靜息壓上與常規(guī)生物反饋治療相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)圖4。

圖4 肛管靜息壓Meta分析森林圖

2.3.3 肛管收縮壓的Meta分析 納入文獻(xiàn)中共11篇文獻(xiàn)[5-12，20-22]以肛管收縮壓為指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)方面提示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=85%)，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.68，95%CI(-5.69，9.04)，Z=0.45，P=0.66]。說(shuō)明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC在降低肛管收縮壓上與常規(guī)生物反饋治療相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)圖5。

圖5 肛管收縮壓Meta分析森林圖

2.3.4 直腸初始感覺(jué)閾值的Meta分析 納入文獻(xiàn)中共10篇文獻(xiàn)[5-12，20-21]以直腸初始感覺(jué)閾值為指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)方面提示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=96%)，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-11.34，95%CI(-15.16，-7.53)，Z=5.83，P<0.000 01]。說(shuō)明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC在降低直腸初始感覺(jué)閾值上與常規(guī)生物反饋相比更為明顯。見(jiàn)圖6。

圖6 直腸初始感覺(jué)閾值Meta分析森林圖

2.3.5 直腸最大耐受閾值的Meta分析 納入文獻(xiàn)中共10篇文獻(xiàn)[5-12，20-21]以直腸最大耐受閾值為指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)方面提示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=98%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-25.04，95%CI(-55.82，5.73)，Z=1.59，P=0.11]。說(shuō)明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC在降低直腸最大耐受閾值上與常規(guī)生物反饋相比并無(wú)明顯差異。見(jiàn)圖7。

圖7 直腸最大耐受閾值Meta分析森林圖

2.4 偏倚分析

選擇針刺聯(lián)合生物反饋治療功能性便秘的有效率制作漏斗圖，結(jié)果提示存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖7。

圖8 有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

在我國(guó)，針灸治療便秘有著豐富的理論依據(jù)及臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為便秘的發(fā)病多是由于外感寒熱之邪、內(nèi)傷飲食情志、病后體虛、氣血陰陽(yáng)不足等導(dǎo)致，以胃腸積熱、氣機(jī)郁滯、陰寒凝滯和陰血虧虛為主要表現(xiàn)。各種病因?qū)е滦皽竽c，腑氣閉塞不通或腸失溫潤(rùn)，推動(dòng)無(wú)力，大腸傳導(dǎo)功能失常?，F(xiàn)代針灸治療便秘，在以傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上，更加關(guān)注病理解剖學(xué)。孫永輝等[24]對(duì)250例慢傳輸型便秘患者進(jìn)行溫針灸和西沙比利治療效果比較，結(jié)果顯示溫針灸治療效果更為突出，體現(xiàn)了針灸治療氣虛而滯、益氣通便之功。肖倩等[25]應(yīng)用瀉法針刺中髎、下髎配合電針治療盆底痙攣綜合征所致便秘，對(duì)照組采用平補(bǔ)平瀉法針刺中髎、下髎配合電針，治療后治療組便秘癥狀積分優(yōu)于對(duì)照組，表明瀉法針刺中髎、下髎配合電針治療盆底痙攣綜合征療效確切。張瓊等[26]運(yùn)用現(xiàn)代生物學(xué)理論形式，在神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌激素、肌電活動(dòng)和精神心理調(diào)節(jié)方面充分闡述了針灸治療FC的機(jī)制，認(rèn)為針刺通過(guò)調(diào)節(jié)中樞的功能活動(dòng)，影響腦腸肽代謝，進(jìn)而調(diào)節(jié)腦-腸軸的功能活動(dòng)是針灸作用機(jī)制的主要方面。朱兵[27]認(rèn)為以調(diào)虛實(shí)、平陰陽(yáng)為理論特征的針灸治療，具有恢復(fù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)作用的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)。鄒洋洋等[28]以此為理論依據(jù)，采用同一針灸方案對(duì)盆底失弛緩型和盆底松弛型兩類(lèi)不同亞型的出口梗阻型便秘進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后兩種亞型各癥狀積分均較治療前降低，說(shuō)明均有確切療效。此外，針灸的即時(shí)效應(yīng)得到了國(guó)內(nèi)外的肯定，F(xiàn)C患者在接受針灸治療時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生腹痛、腸蠕動(dòng)增加、便意感等即時(shí)效果[4]，這個(gè)特點(diǎn)恰好彌補(bǔ)了生物反饋治療療程長(zhǎng)、起效慢的劣勢(shì)。盡管針灸治療便秘有著充足的經(jīng)驗(yàn)，但是在配穴規(guī)律、操作規(guī)范、參數(shù)設(shè)置上仍有不足。同時(shí)，其診治規(guī)律、效應(yīng)規(guī)律、作用機(jī)制也缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加深入、全面的闡釋。

生物反饋治療是以?xún)x器為基礎(chǔ)，將人體不易察覺(jué)的生物信息以圖像和聲音的形式傳達(dá)給患者。通過(guò)治療師的講解與指導(dǎo)，患者能夠正確認(rèn)識(shí)信息、掌握排便生理以及學(xué)會(huì)恰當(dāng)?shù)乜刂婆璧准∪?，從而恢?fù)正常的排便，達(dá)到治療目的。生物反饋療法療效確切，因其無(wú)創(chuàng)傷、門(mén)診治療、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被醫(yī)生及患者重視。多篇研究結(jié)果顯示[29-31]，生物反饋療法治療FC較其他非生物反饋療法效果更佳，而且具有良好的長(zhǎng)期療效。然而生物反饋療法療程相對(duì)較長(zhǎng)，起效慢，容易導(dǎo)致患者依從性降低，進(jìn)而影響其療效與推廣。

本次Meta分析結(jié)果顯示，納入18篇文獻(xiàn)[6-23]提及有效率，合并效應(yīng)量分析后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC較常規(guī)生物反饋相比更能緩解臨床癥狀，改善患者的主觀體驗(yàn)。然而，該結(jié)果存在異質(zhì)性，考慮與樣本量偏小以及各研究對(duì)于療效主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致相關(guān)。直腸感覺(jué)閾值能夠較為敏感地反映療效，有研究指出直腸感覺(jué)閾值能作為評(píng)價(jià)療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[32-33]。納入10篇文獻(xiàn)[5-12，20-21]提及直腸初始感覺(jué)閾值，結(jié)果提示針刺聯(lián)合生物反饋能顯著降低直腸初始感覺(jué)閾值，提高直腸敏感性?？赡苡捎谏锓答伩梢蕴岣呋颊吲疟銜r(shí)直腸的收縮力，減少糞便在腸道內(nèi)的停留時(shí)間，并且針刺可以調(diào)節(jié)盆底神經(jīng)和腸神經(jīng)、興奮肌肉，進(jìn)而改善直腸動(dòng)力與感覺(jué)，但是對(duì)于直腸最大耐受閾值的分析結(jié)果顯示并無(wú)明顯效應(yīng)，可能是由于部分文獻(xiàn)未對(duì)疾病劃分亞型(出口梗阻型、慢傳輸型、混合型)，干預(yù)方式及強(qiáng)度差異(針刺穴位、生物反饋訓(xùn)練模板、療程等)，生物反饋治療設(shè)備型號(hào)不同。此外，分析結(jié)果顯示針刺聯(lián)合生物反饋治療FC對(duì)改善肛管靜息壓和收縮壓并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，表明肛管壓力的改善主要與生物反饋相關(guān)，針刺的作用并不非常重要。這可能由于納入樣本量較小、部分研究未對(duì)功能性便秘分型、患者癥狀的嚴(yán)重程度差異、治療方案不同、測(cè)量設(shè)備差別等偏倚因素導(dǎo)致最終分析結(jié)果尚存疑惑。

通過(guò)上述研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合生物反饋治療功能性便秘有良好的效果，但是本篇薈萃分析存在以下問(wèn)題：①納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，樣本量較小，并且均為中文文獻(xiàn)，影響結(jié)果外推性；②各項(xiàng)研究之間的診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不一致；③各項(xiàng)研究缺乏不良反應(yīng)的報(bào)道，安全性信服度可能受影響，同時(shí)也存在著隱藏發(fā)表的可能。

綜上所述，針刺聯(lián)合生物反饋治療功能性便秘較常規(guī)生物反饋療效更好，但在改善肛管靜息壓、肛管收縮壓、直腸最大耐受閾值方面尚缺乏有力證據(jù)，未來(lái)仍需要多中心、大樣本、合理設(shè)計(jì)、嚴(yán)格執(zhí)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證與支持，以便為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持。