唐 禎 魯建云 黃 健 丁 澍

中南大學湘雅三醫(yī)院皮膚科，湖南長沙，410013

疥瘡，俗稱“鬧瘡”，是由疥螨在皮膚表皮內(nèi)引起的接觸性傳染性皮膚病[1]，易發(fā)生于集體生活的學校、軍營或務工人員。由于瘙癢難耐，夜間更甚，容易發(fā)生繼發(fā)反應，如抓痕、血痂、濕疹樣變、膿皰、色沉等，許多患者就診時癥狀并不典型而易誤診。反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy, RCM)是一種新型原位、實時、動態(tài)的檢測儀器[2,3],其掃描深度從皮膚表面直至真皮乳頭及淺層約300 μm，已被用于評估多種皮膚疾病。目前，少量病例報道了利用RCM檢查檢測到疥瘡皮損的疥蟲、蟲卵[4-6]，并部分描述了其RCM鏡下圖像，但有關RCM診斷疥瘡的診斷價值和運用中存在的不足，以及怎樣提高RCM的診斷率等方面還需我們進一步研究。

在這項研究中，我們回顧性分析了67例臨床疑診為疥瘡的患者，對所有患者的RCM成像結(jié)果及診斷性治療效果進行整理和分析，從而總結(jié)疥蟲的RCM特征和各部位疥瘡的鏡下特點。該研究旨在評估反射式共聚焦顯微鏡診斷疥瘡的應用價值及探討反射式共聚焦顯微鏡在疥瘡診斷及其鑒別診斷中面臨的挑戰(zhàn)。

1 材料和方法

1.1 一般資料 對我院皮膚科門診2016年1月1日至2019年11月30日臨床疑診為疥瘡的67例患者進行回顧性分析，所有患者均進行了RCM檢查及診斷性治療，67例患者中男49例，女18例，年齡3～55歲，平均19.8歲，皮損部位手指15例，指縫16例，手臂5例，陰囊13例，陰莖12例，臀部3例，腹股溝3例，其中1例合并感染，臨床表現(xiàn)為丘疹、水皰、膿皰、結(jié)節(jié)，伴有抓痕。

1.2 方法

1.2.1 知情同意 所有患者進行檢查前均獲得知情同意后行RCM檢查。

1.2.2 RCM操作 采用RCM(Lucid公司，型號VIVASCOPEl500，激光波長830 nm)，患者取合適體位，安靜狀態(tài)下充分暴露皮損區(qū)域，組織環(huán)與皮膚之間以蒸餾水為介質(zhì)，組織環(huán)與掃描頭間加入介質(zhì)超聲耦合劑，調(diào)整縱軸值0～400 μm，功率0～16 mW，掃描區(qū)域為0.5 mm×0.5 mm，范圍為2 mm×2 mm(XY水平方向)，水平移動0.5～2 μm，獲得最佳圖像后保存。

1.2.3 診斷性治療 頸部以下10%硫磺軟膏外涂，連續(xù)3天，第4天后硫磺香皂洗澡，療效慢者繼續(xù)1～2個療程。伴發(fā)疥瘡結(jié)節(jié)患者予以復方倍他米松注射液皮損內(nèi)注射。

1.2.4 療效判定[7]將治療效果分為痊愈、顯效、無效三組。(1)痊愈：皮損全部消退，無瘙癢及其他不適；(2)顯效：皮損基本消退，瘙癢明顯緩解，無新發(fā)皮疹；(3)無效：皮損無明顯變化，瘙癢未明顯減輕。總有效=痊愈+顯效，總有效率=總有效/總例數(shù)×100%。

1.2.6 結(jié)果分析 綜合RCM檢查及診斷性治療療效結(jié)果分析，進一步對RCM檢查陽性者進行分析，總結(jié)其RCM特征及不同部位皮損的鏡下特征。

2 結(jié)果

2.1 通過RCM診斷 以具有蟲體和(或)蟲卵為診斷標準[4]，67例疥瘡患者經(jīng)RCM檢查后46例診斷為疥瘡，陽性檢出率為68.7%，21例經(jīng)RCM檢查為陰性，檢測陰性率為31.3%。

2.2 診斷性治療的治療效果 46例RCM檢測為陽性的患者經(jīng)診斷性治療后，治療總有效率為89.1%，21例經(jīng)RCM檢測為陰性的患者治療總有效率為66.7%，陽性組總有效率高于陰性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 疥瘡的RCM圖像特征 在RCM下，區(qū)域表皮內(nèi)炎細胞聚集(圖1a)，角質(zhì)層或顆粒層見隧道形成，隧道結(jié)構可延伸至真皮淺層(圖1b)，隧道一端可見境界清楚的卵圓形、邊緣相對光滑的雌性成蟲的大致輪廓及其腿跗節(jié)末端的爪樣結(jié)構(圖1c)，約(0.05～0.28 mm)×(0.09～0.34 mm),區(qū)域見數(shù)個橢圓形蟲卵結(jié)構(圖1d)，約(0.04～0.07 mm)×(0.09～0.11 mm)，其周圍見均勻高折光圓形或橢圓形糞便(圖1e)，約(0.01～0.04 mm)×(0.01～0.02 mm)，區(qū)域真皮淺層血管擴張充血，血管周圍炎細胞浸潤(圖1f)。

表1 診斷性治療的治療效果 例(%)

1a:局灶見中性粒細胞聚集(紅色圓圈示)；1b:分界清楚、折光相對較高隧道結(jié)構，并可延伸至真皮淺層(紅色箭頭示)；1c:見境界清楚蟲體輪廓(紅色箭頭示)；1d:橢圓形蟲卵(紅色箭頭示)；1e:圓形或橢圓形高折光糞便(紅色圓圈示)；1f：真皮乳頭及淺層血管擴張充血(紅色圓圈示)，管周炎細胞浸潤(紅色箭頭示)

2.4 RCM陽性病例不同部位皮損的RCM鏡下特點 46例RCM檢查陽性病例中，發(fā)生于指縫和手指部位者21例，RCM鏡下可見明顯隧道和疥蟲結(jié)構；發(fā)生于陰囊、陰莖者18例，RCM鏡下見疥蟲和(或)蟲卵結(jié)構，其中4例可見糞便結(jié)構；發(fā)生于臀部3例，腹股溝1例，腹部3例(表2)。

表2 經(jīng)RCM確診的46例疥瘡病例不同部位皮損的鏡下特點 例

3 討論

疥螨寄生在哺乳動物以及人的皮膚內(nèi)，是一種永久寄生螨。疥瘡發(fā)生于全球各地，最新的流行病學調(diào)查顯示世界范圍每年大約三億人感染[8]，其傳播途徑主要是直接接觸傳染，通過患者使用過的衣物、毛巾、被褥、鞋襪也可感染[9]。臨床常表現(xiàn)為針頭至綠豆大，微紅、發(fā)亮或正常膚色的丘疹或丘皰疹，好發(fā)于皮膚薄弱部位，如指間、腕部及手掌的屈側(cè)面、腋窩、腹股溝、外陰、陰囊等部位[10]，亦可發(fā)生于全身，成年患者頭面及頸部較少波及。疥瘡依據(jù)其皮損特點及分布，一般容易診斷。但一些不典型表現(xiàn)，如發(fā)生于非皮膚薄弱部位的腹部、軀干、四肢伸側(cè)的暗色丘疹、脫屑、抓痕、色沉斑等皮損，診斷仍存在困難，需與濕疹、丘疹性蕁麻疹等相鑒別。目前找到疥蟲仍是確診疥瘡的金標準，但因其病程的個體差異，或者反復搔抓、刺激，甚至經(jīng)過治療的皮損并不典型，通過肉眼無法明確診斷。

RCM是飛速發(fā)展的光學顯微鏡，通過不同組織或細胞的折射率不同，以明暗程度顯示出不同的表現(xiàn)，形成在體三維成像，可直觀觀察細胞形態(tài)和排列[11]，從而輔助診斷皮膚疾病，具有非侵入、可重復等優(yōu)點。目前，國內(nèi)外學者運用RCM對皮膚進行了探索和研究，尤其是正常的皮膚結(jié)構、良性腫瘤[11，12]、色素性疾病[13]、紅斑鱗屑性皮膚病[14]、部分感染性皮膚病[15]的鏡下特征進行了歸納總結(jié)，甚至對皮膚常見惡性腫瘤也有較深刻的研究[16，17]，充分肯定了RCM的臨床應用價值，并且在確定手術邊界和治療隨訪中也得到了很好的運用。

本研究觀察了臨床疑診為疥瘡的RCM圖像特征及分析了不同部位皮損的RCM鏡下特點，旨在提高利用RCM診斷疥瘡的水平及探索RCM在疥瘡診斷及其鑒別診斷中面臨的問題。

本研究表明，67例臨床疑診為疥瘡的患者中有46例(68.7%)經(jīng)RCM診斷為疥瘡，其中41例RCM陽性者予以診斷性治療后均好轉(zhuǎn),7例通過RCM檢查陰性者經(jīng)診斷性治療后無效；提示RCM可為臨床治療方案選擇提供一定的指導，證明了RCM在診斷疥瘡中的應用價值，可以為臨床診斷疥瘡提供較好的客觀依據(jù)。但是，通過這項研究發(fā)現(xiàn)21例RCM診斷陰性者經(jīng)診斷性治療后14例好轉(zhuǎn)，5例經(jīng)RCM檢查陽性者經(jīng)診斷性治療后無明顯改善；說明RCM在疥瘡的診斷中仍面臨一定的挑戰(zhàn)。分析RCM漏誤診原因，考慮可能因為部分皮疹鏡下可表現(xiàn)為非特異性炎癥改變，且無明顯疥瘡特征結(jié)構。另外，可能部分患者在外院經(jīng)不規(guī)范疥瘡治療后好轉(zhuǎn)，但未能痊愈，在我院就診時皮損處于恢復期，疥蟲可能排出，導致RCM不能檢出，鏡下表現(xiàn)無特異性。5例RCM陽性者經(jīng)診斷性治療無效者，我們分析其原因，考慮可能因為角質(zhì)層局灶性增厚，折光增強，在RCM鏡下誤認為是隧道結(jié)構，甚至將結(jié)痂區(qū)域高折光物質(zhì)認為是蟲卵或蟲體，因此RCM不能排除疥瘡。

我們通過此項研究進一步分析了疥蟲在RCM鏡下的特征和總結(jié)了不同部位皮損的RCM鏡下特點。我們發(fā)現(xiàn)RCM鏡下除可見疥蟲的生物學特征，還可見蟲卵、隧道或糞便結(jié)構，具有較高的特異性。通過分析不同部位RCM的診斷特征，我們發(fā)現(xiàn)發(fā)生于陰囊、包皮者均可見疥蟲和蟲卵結(jié)構，發(fā)生于手指、指縫、臀部和腹股溝的皮損較容易看到隧道結(jié)構。而且，我們發(fā)現(xiàn)發(fā)生于指縫或手指的疥蟲檢出率較高，其次是陰囊、包皮或外陰的結(jié)節(jié)。為了提高RCM診斷疥瘡的敏感性，我們建議臨床高度疑診疥瘡患者在RCM鏡下應該積極尋找疥蟲結(jié)構，優(yōu)先選取患者的指縫或手指部位皮損、男性患者優(yōu)先選取疥瘡結(jié)節(jié)再取其他部位，如果疥蟲陰性者，可嘗試尋找隧道或其他結(jié)構。

我們的研究仍存在部分局限。首先，這項研究是一項回顧性研究，臨床醫(yī)師在臨床診療過程中對部分臨床表現(xiàn)典型的患者未進一步行RCM檢查；部分患者依從性不夠，未進行RCM檢查，因此導致所納入研究的樣本量有限。其次，疥瘡患者多發(fā)生于在校學生，通常是在自覺瘙癢劇烈時來就診，臨床醫(yī)師容易誤診為瘙癢癥或者其他瘙癢性皮膚病，從而被RCM檢查醫(yī)師忽略，導致這部分患者并未納入研究。

總之，使用RCM檢查對診斷疥瘡具有較高的應用價值，可以作為診斷和鑒別診斷疥瘡的有效工具。但由于部分臨床就診患者并非初診，皮損不具有特異性，部分經(jīng)過治療后出現(xiàn)繼發(fā)反應，疾病發(fā)展進程中皮損轉(zhuǎn)歸；臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，容易誤診漏診；檢查醫(yī)師水平參差不齊等因素影響，RCM診斷疥瘡的陽性檢出率有待進一步提高。通過這項研究，我們建議皮膚科醫(yī)師在遇到疑診患者時優(yōu)選合適的檢查手段和檢查部位，提高疥瘡診斷率，并且有效排除臨床無法鑒別的疾病。