黎 松 王 娟 楊希川 游 弋

陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科，重慶，400038

惡性萎縮性丘疹病(malignant atrophic papulo-sis，MAP)又稱Degos病、Kohlmeier-Degos綜合征，致死性皮膚和胃腸道細(xì)動脈血栓形成。病因仍不明，本病發(fā)病率低,截止2019年為止,全世界關(guān)于本病的報(bào)道不超過280例[1]。 筆者收治惡性萎縮性丘疹病1 例,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，58歲。軀干、四肢反復(fù)起丘疹4個(gè)月余，右下腹痛3個(gè)月余于2018年7月2日來我院就診。4個(gè)月前患者無明顯誘因四肢出現(xiàn)數(shù)個(gè)綠豆大淡紅色丘疹，偶有瘙癢，皮損逐漸增多并波及軀干，且皮損處出現(xiàn)明顯刺痛感。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“皰疹”給予阿昔洛韋治療1個(gè)月余，皮損無明顯好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前患者無明顯誘因右下腹持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重，伴納差、黑便。發(fā)病以來患者無發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛、氣促等不適。3個(gè)月內(nèi)體重下降10 kg。既往史、個(gè)人史和家族史均無特殊。

體格檢查：一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺未見異常。腹軟，腹部平坦，未見腸型及蠕動波；右下腹壓痛和反跳痛可疑陽性，余腹部未見明顯異常；移動性濁音陰性。皮膚科情況：軀干及四肢散在分布約數(shù)十個(gè)紅色或暗紅色丘疹，直徑5～20 mm，界清，互不融合，部分丘疹中央萎縮、凹陷，呈瓷白色，邊緣隆起，周圍可見水腫性紅暈(圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿、便常規(guī)及潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、心肌酶譜、降鈣素原、血清肌鈣蛋白I、ANA、自身抗體譜、ANCA均正?；蜿幮?。免疫球蛋白提示IgA正常，Lambda輕鏈7.93 g/L(正常值3.13～7.23 g/L)；凝血功能檢查提示D-二聚體0.97 mg/L(0～0.55 mg/L)；抗心磷脂抗體陽性。心電圖示：竇性心率；ST-T改變。胸腹部CT示：腹網(wǎng)膜間隙不清，腹膜增厚并散在小結(jié)節(jié)灶，提示炎性病變。胃鏡所見：胃底及胃體片狀發(fā)紅伴線狀淺潰瘍。胃竇黏膜散在小片狀充血腫脹伴糜爛。慢性胃炎伴糜爛。腸鏡所見：全結(jié)直腸見散在點(diǎn)片狀潰瘍及糜爛。取回盲腸病變活檢示：(回盲部)黏膜慢性炎。腹部皮損組織病理示：表皮部分萎縮變薄，部分區(qū)域可見表皮下裂隙。真皮淺中層部分膠原變性，大致呈楔形分布，周圍可見黏蛋白沉積，真皮淺中層血管周圍散在或小片狀的淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(圖2)。阿新蘭染色陽性(圖3)。

診斷：惡性萎縮性丘疹病。

治療:拜阿司匹林100 mg口服日1次；雙嘧達(dá)莫50 mg口服日3次；雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg口服日1次；美沙拉嗪500 mg口服日2次；阿嗪米特2片口服日3次。服藥1個(gè)月后腹痛癥狀緩解，全身皮疹顏色較前變淡，無新發(fā)皮疹。2個(gè)月后因腹痛癥狀加重于我院診斷“腸穿孔”，行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后腹痛無明顯改善。隨后4個(gè)月左右患者因再次腸穿孔去世。

圖1 1a～1e:頸部、軀干、四肢紅色或暗紅色丘疹,部分丘疹中央凹陷呈臍狀,瓷白色,周圍繞以紅色環(huán)狀隆起,部分中央壞死

討論惡性萎縮性丘疹病由Kohlmeier于1941年首次報(bào)道，1942年由Degoes正式命名為 MAP，是一種罕見的累及中、小型動脈的血管閉塞性疾病[2]，可造成多系統(tǒng)損害。目前可能的發(fā)病機(jī)制包括自身免疫、血管炎、凝血功能障礙及原發(fā)性內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[3]。同時(shí)近期研究發(fā)現(xiàn)C5b-9皮損血管周圍沉積激活和促進(jìn)血管內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡及CXCLl2/SDF-l明顯沉積促使血小板聚集，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成參與了惡性萎縮性丘疹病的發(fā)病[4]。除此之外，Hohwy等[5]發(fā)現(xiàn)MAP可能與因子V Leiden的突變有關(guān)。MAP發(fā)病與自身抗體有關(guān)，陳菁菁等報(bào)道了MAP合并抗核抗體陽性(核均質(zhì)型1∶3200),抗SSA陽性,抗SmD1抗體陽性,抗SCL-70抗體陽性,抗核糖核蛋白抗體陽性的患者(未明確診斷為結(jié)締組織病)[6,7]。馮素英等[8]報(bào)道了一例MAP合并抗心磷脂抗體陽性，而抗核抗體、ENA、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陰性，補(bǔ)體和免疫球蛋白均正常。本例患者為中老年女性，病程較短，抗心磷脂抗體陽性，D-二聚體升高，考慮自身免疫疾病與凝血機(jī)制異常為本病例主要病理基礎(chǔ)。

本病好發(fā)年齡為20～50歲，新生兒和兒童也有發(fā)病的報(bào)道，有常染色體顯性遺傳的傾向，可表現(xiàn)為良性的皮膚型和惡性的多系統(tǒng)型。約1/3病例只有皮膚損害，約20%病例累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，少見的尚可累及眼、心、腎和膀胱等。Heymann[9]將MAP重新分類定義為:①具有多系統(tǒng)臨床損害的典型 MAP，進(jìn)一步分為以下幾種亞型:自身免疫型 MAP(有結(jié)締組織病或血管炎相關(guān)的臨床和/或?qū)嶒?yàn)室特征)，凝血功能障礙型 MAP和病毒誘導(dǎo)相關(guān)的 MAP;②良性 MAP(在隨訪中，3 年內(nèi)沒有出現(xiàn)其他系統(tǒng)損害)。系統(tǒng)性損害可在皮膚病變發(fā)生3周～10余年后出現(xiàn)，可發(fā)生腸穿孔、腹膜炎、腦血栓、腦出血、腦膜炎、腦炎、神經(jīng)根病、脊髓炎等。皮膚損害通常最先出現(xiàn)，病變早期出現(xiàn)小的紅色丘疹或紅斑，數(shù)天后可表現(xiàn)為0.5～1 cm大中央萎縮的瓷白色丘疹，邊緣隆起，成臍凹狀，

丘疹周圍常有毛細(xì)血管擴(kuò)張。皮損成批出現(xiàn)，很少相互融合，好發(fā)于軀干及四肢近心端，多不累及面部、掌跖，無自覺癥狀或有輕微灼熱感。因此早期皮損的識別及診斷對疾病的治療及預(yù)后有著重要的意義。本病典型皮膚組織病理改變?yōu)榫o鄰真皮出現(xiàn)楔形梗死區(qū)，鏡下呈蒼白色，梗死區(qū)邊緣可示黏蛋白沉積，真皮深部或受累臟器血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤，有時(shí)伴有內(nèi)皮細(xì)胞增生及血栓形成[10]。腸道的組織病理表現(xiàn)為全層水腫，腸壁血管內(nèi)膜增厚，可伴纖維蛋白樣變性壞死，血栓形成，管腔狹窄或閉塞，部分血管擴(kuò)張，管周炎性細(xì)胞浸潤[10]。本病主要依據(jù)典型的皮膚病變、系統(tǒng)性損傷和組織病理檢查來確診。臨床上早期病變需與血管炎、淋巴瘤樣丘疹病、急性痘瘡樣糠疹相鑒別。后期病變需與斑狀萎縮、硬化萎縮性苔蘚和白色萎縮相鑒別。目前國內(nèi)報(bào)道的個(gè)案中較為有效的治療方案為阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等抗凝藥物的使用，治療后病情可有所緩解。同時(shí)糖皮質(zhì)激素的使用現(xiàn)認(rèn)為是無效的,或可加重胃腸道情況。對于腸道受累的患者,目前通?？紤]可手術(shù)干預(yù)，但其干預(yù)效果仍不確定[9-11]。