王承宇，張志鵬，方真好，李賢初，李璽，尹俊達(dá)，鄧圣軍，楊浩，龍學(xué)穎，吳畏

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.老年外科 2.普通外科 3.國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 4.放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；5.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 普通外科，湖南 郴州 423000）

經(jīng)典的肝總動(dòng)脈（common hepatic artery，CHA）起自腹腔干（celiac axis，CA），發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈（gastroduodenal artery，GDA）后延續(xù)為肝固有動(dòng)脈（proper hepatic artery，PHA），再分出左肝動(dòng)脈（left hepatic artery，LHA）與右肝動(dòng)脈（right hepatic artery，RHA）；但供肝動(dòng)脈的起源、分支、數(shù)目、行程常有不同變化。開(kāi)展胰十二指腸切除、膽管癌根治、胃癌根治、肝切除、肝臟移植等手術(shù)及處理血管損傷時(shí)，術(shù)前對(duì)供肝動(dòng)脈的實(shí)際解剖情況有充分詳盡的認(rèn)識(shí)，有利于制訂手術(shù)預(yù)案、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1-5]。多層螺旋CT血管成像（multi-slice CT angiography，MSCTA）技術(shù)的應(yīng)用，為外科醫(yī)生術(shù)前詳盡了解血管解剖提供了可能[6]。本研究通過(guò)多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）觀察CHA起源、左右肝供血?jiǎng)用}來(lái)源，對(duì)肝臟供血?jiǎng)用}系統(tǒng)進(jìn)行解剖學(xué)分型，從而為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析2019年1月1日—2019年3月31日中南大學(xué)湘雅醫(yī)院使用多層螺旋CT機(jī)（64排以上探測(cè)器）行腹盆腔CT掃描的連續(xù)性病例的影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 18～85歲；⑵ 無(wú)腹部手術(shù)史；⑶ 行腹盆腔雙期掃描，并進(jìn)行多平面重建（multi-planar reformation，MPR）；⑷ 圖像質(zhì)量高，所觀察動(dòng)脈顯示清晰；⑸ 無(wú)胸腹部動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈重度狹窄、動(dòng)脈栓塞等疾?。虎?AA、CA、腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）主干及其主要分支周圍無(wú)導(dǎo)致供肝動(dòng)脈受壓或影響其觀察的病變。

1.2 研究方法

1.2.1 閱片人員閱片小組人員包括1名外科住院醫(yī)師、2名外科學(xué)碩士、1名影像科碩士，閱片小組人員先期在1名胃腸外科主任醫(yī)師和1名有20余年腹部閱片經(jīng)驗(yàn)的放射科副主任醫(yī)師的共同指導(dǎo)下進(jìn)行閱片訓(xùn)練，通過(guò)2名指導(dǎo)老師考核認(rèn)可后，開(kāi)始閱片并記錄腹部血管解剖情況，如遇有疑問(wèn)的病例，由指導(dǎo)老師進(jìn)行確認(rèn)。有非教科書(shū)描述的解剖情況或圖像分析困難時(shí)，由6名研究人員共同閱片討論確定。

1.2.2 觀察方法及指標(biāo)影像學(xué)的觀察在院內(nèi)的影像歸檔和通信系統(tǒng)上進(jìn)行，主要方法為：在CT動(dòng)脈期薄層橫軸位原始圖像上仔細(xì)追蹤各動(dòng)脈的走行，同時(shí)輔以多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)等多種二維或三維圖像后處理技術(shù)觀察。觀察內(nèi)容包括：AA分支，CA與SMA的起源、分支、走行、分布，發(fā)自AA及其分支的供肝動(dòng)脈。記錄并統(tǒng)計(jì)上述動(dòng)脈的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，與現(xiàn)有的國(guó)際上接受度較廣的供肝動(dòng)脈分型進(jìn)行比較分析。

1.3 與供肝動(dòng)脈有關(guān)的其他血管

肝脾干（hepatosplenic trunk，HSpT）、胃脾干（gastrosplenic trunk，GSpT）、肝胃干（hepatogastric trunk，HGT）[7]：為發(fā)出CHA、脾動(dòng)脈（SA）和胃左動(dòng)脈（left gastric artery，LGA）其中2支的動(dòng)脈干。腹腔干腸系膜上干（celiacomesenteric trunk，CMT）、肝脾腸系膜上干（hepatosplenomesenteric trunk，HSpMT）[7-9]：前者為CA與SMA共干，后者為GSpT和SMA共干。代右肝動(dòng)脈（replaced right hepatic artery，RRHA）、替代左肝動(dòng)脈（replaced left hepatic artery，RLHA）[10]：缺少由CHA及其分支發(fā)出的LHA、RHA時(shí)，由其他腹腔內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出供應(yīng)左、右肝的動(dòng)脈。副右肝動(dòng)脈（accessory right hepatic artery，ARHA）、副左肝動(dòng)脈（accessory left hepatic artery，ALHA）[11]：CHA及其分支發(fā)出LHA、RHA，同時(shí)存在的由其他腹腔內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出供應(yīng)左、右肝的動(dòng)脈。

1.4 國(guó)際供肝動(dòng)脈分型

1966年Michels[12]統(tǒng)計(jì)200具尸體解剖情況，較全面分析研究供肝動(dòng)脈起源及分支情況，提出了供肝動(dòng)脈Michels分型，共10個(gè)分型。I型：PHA分出RHA、中肝動(dòng)脈（middle hepatic artery，MHA）及LHA，占55%；II型：RLHA起源于LGA，占10%；III型：RRHA起自SMA，占10%；IV型：RRHA起自SMA+RLHA起源于LGA，占1%；V型：ALHA起源于LGA，占10%；VI型：ARHA起源于SMA，占7%；VII型：ARHA起源于SMA+ALHA起源于LGA，占1%；VIII型：RRHA+ALHA或ARHA+RLHA，占2%；IX型：CHA起源于SMA，占2.5%；X型：CHA起源于LGA，占0.5%。

1994年Hiatt等[13]以1 000例肝臟移植手術(shù)患者為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)分析了供肝動(dòng)脈的解剖和變異情況，提出Hiatt分型，共6型。I型：正常，占75.7%；II型：RLHA或ALHA源自LGA，占9.7%；III型：RRHA或ARHA源自SMA，占10.6%；IV型：RRHA或ARHA（發(fā)自SMA）+RLHA或ALHA（發(fā)自LGA），2.3%；V型：CHA來(lái)自SMA，占1.5%；VI型：CHA來(lái)自AA，占0.2%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)病例觀察表所得結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由2名成員協(xié)作錄入EXCEL表格，第三人監(jiān)督核對(duì)，避免數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤。應(yīng)用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共閱片1 738例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)1 520例，患者年齡18～85歲，其中男967例（63.6%），女553例（36.4%）。

1 520例中符合Michels分型標(biāo)準(zhǔn)的1 504例（98.95%），包括：I型1 294例（85.13%）；II型38例（2.50%）；III型66例（4.34%）；IV型4例（0.26%）；V型65例（4.28%）；VI型7例（0.46%）；VII型0例（0.00%）；VIII型7例（0.46%）；IX型23例（1.51%）；X型0例（0.00%）。不符合Michels分型標(biāo)準(zhǔn)的16例（10.53‰）（表1）。

1 520例中符合Hiatt分型標(biāo)準(zhǔn)的 1 507（99.14%），包括：I型1 294例（85.13%）；II型103例（6.78%）；III型73例（4.80%）；IV型11例（0.72%）；V型23例（1.51%）；VI型3例（0.20 %）。不符合Hiatt分型標(biāo)準(zhǔn)的 13例（8.55‰）（表2）。

表1 本研究中Michels分型標(biāo)準(zhǔn)未包含的情況[n（‰）]Table 1 Anatomical conditions not included in the Michels’ classification criteria in this study [n (‰)]

表2 本研究中Hiatt分型標(biāo)準(zhǔn)未包含的情況[n（‰）]Table 2 Anatomical conditions not included in the Hiatt’s classification criteria in this study [n (‰)]

2.2 供肝動(dòng)脈解剖分型

通過(guò)分析本研究中所觀察到的供肝動(dòng)脈的各種情況，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本研究中無(wú)法按Michels分型、Hiatt分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型的病例，確定從CHA起源、ALHA起源、供肝動(dòng)脈類型3個(gè)方面對(duì)供肝動(dòng)脈解剖進(jìn)行分析及分型。

2.2.1 CHA起源本研究將CHA分為7型（圖1-2）。I型：經(jīng)典型，即CA起于AA，CHA、SA、LGA均發(fā)自CA；II型：CHA起自SMA，SA、LGA發(fā)自GSpT；III型：CA、SMA共干，CHA起自CMT；IV型：CHA起自HSpT，LGA起自AA；V型：HSpT與SMA共干，CHA起自HSpMT，LGA起自AA；VI型：CHA直接發(fā)自AA，SA、LGA起 自GSpT或分別發(fā)于AA；VII型：CHA缺如，供肝動(dòng)脈為RLHA、RRHA。本研究中，I型占比96.78%，即絕大多數(shù)人為經(jīng)典CHA起源；其他分型所占比例見(jiàn)表3。

2.2.2 ALHA起源本研究中，1 444例（95.0%）未見(jiàn)ALHA存在或ALHA細(xì)小不能清晰顯示；LGA走行路徑與肝門(mén)之間常可見(jiàn)間斷動(dòng)脈影，其起源與具體分布分辨困難，推測(cè)可能為來(lái)源于LGA的ALHA，其中有胃癌患者5例，經(jīng)與手術(shù)視頻比對(duì)證實(shí)為ALHA，術(shù)中均予以離斷，術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)肝功能損害；有明確清晰可辨ALHA的 76例（5.0%），均起源于LGA，其中為單獨(dú)ALHA者69例（69/76，90.79%），RRHA+ALHA者7例（7/76，9.21%）。

圖1 CHA起源分型示意圖（黑色標(biāo)記處為CHA）Figure 1 Schematic diagram of the classification of the origin of the CHA (black color marking the CHA)

圖2 CHA起源分型CT圖像Figure 2 CT images of origin of the classification of the origin of the CHA

表3 CHA分型具體內(nèi)容及比例Table 3 The specific content and proportion of CHA classification

2.2.3 供肝動(dòng)脈類型CHA向右側(cè)走行，發(fā)出GDA后即為PHA，走向肝門(mén)進(jìn)一步分為L(zhǎng)HA、RHA，入肝供血。本研究將供肝動(dòng)脈分為5型（圖3-4）。I型：即經(jīng)典型，PHA發(fā)出RHA、LHA；II型：RRHA型，PHA僅發(fā)出LHA，RRHA起自SMA或SA或AA；III型：RLHA型，PHA僅發(fā)出RHA，LGA發(fā)出RLHA；IV型：ARHA型，CHA及其分支發(fā)出RHA，同時(shí)存在其它腹腔內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出供應(yīng)右肝的動(dòng)脈；V型：雙替代動(dòng)脈型，CHA缺如，RLHA、RRHA同時(shí)存在。各分型所占比例見(jiàn)表4。

圖3 供肝動(dòng)脈類型分型示意圖Figure 3 Schematic diagram of classification of the types of the liver supplying arteries

圖4 供肝動(dòng)脈分型CT血管重建圖片F(xiàn)igure 4 CT vascular reconstruction pictures of classification of the liver supplying arteries

表4 供肝動(dòng)脈分型及其所占比例Table 4 Classification of the arteries supplying the liver and their proportions

3 討 論

AA分支中不成對(duì)動(dòng)脈主要包括CA、SMA、腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA），供應(yīng)腹內(nèi)消化器官。CA、SMA及其分支的解剖存在眾多變異，供肝動(dòng)脈可來(lái)源于CA系統(tǒng)和/或SMA系統(tǒng)，再由其分支分別供應(yīng)左右肝臟。供肝動(dòng)脈的解剖復(fù)雜而又非常重要，在涉及肝膽胰胃等上腹臟器的疾病診療中意義重大，研究供肝動(dòng)脈的解剖可為肝臟腫瘤切除、肝臟移植、肝臟腫瘤血管栓塞治療、膽管癌根治等提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。隨著MSCTA技術(shù)的應(yīng)用，外科醫(yī)生得以在術(shù)前獲得清晰的動(dòng)脈血管解剖影像，了解個(gè)體血管解剖有無(wú)異常，從而制訂手術(shù)預(yù)案。

肝動(dòng)脈起源及分支情況的Michels分型與供肝動(dòng)脈解剖和變異的Hiatt分型被廣泛接受和使用，但不斷有兩種分型未涵蓋的解剖情況被發(fā)現(xiàn)，且Michels的某些分型在其他研究中未能見(jiàn)到。多項(xiàng)研究中按兩種分型統(tǒng)計(jì)，各型比例也不盡相同[14-18]。兩種分型均主要關(guān)注替代肝動(dòng)脈和副肝動(dòng)脈，同時(shí)考慮了CHA起源，但CHA定義不明且存在眾多可能起源動(dòng)脈，左右肝替代肝動(dòng)脈和副肝動(dòng)脈有多種可能組合，導(dǎo)致兩種分型均有不足之處。Michels分型的IX、X型[12]與CHA起源有關(guān)（CHA分別起于SMA、LGA）；Hiatt分型V型的CHA起于SMA，VI型的CHA起于AA[13]。有關(guān)CA共干的研究中有HSpT、HGT、CMT等多種情況[7,19]，亦有HSpMT的報(bào)道[9]。經(jīng)典教科書(shū)[20]將CHA定義為從CA到GDA分支處的一段肝動(dòng)脈，但該定義無(wú)法描述CHA的各種變異。當(dāng)有發(fā)自HSpT、HGT、CMT、HSpMT的供肝動(dòng)脈時(shí)，研究者未明確CHA的定義，直接將這些供肝動(dòng)脈稱為CHA[21-23]，可能會(huì)導(dǎo)致理解上的偏差。Song等[7]、Zaki等[8]將CHA重新定義為：至少包含GDA和1條肝動(dòng)脈的動(dòng)脈主干，而不論其來(lái)源。結(jié)合文獻(xiàn)和本組結(jié)果，筆者將CHA重新定義為：起自AA或其分支，發(fā)出GDA和至少1根供肝動(dòng)脈的動(dòng)脈干。

供肝動(dòng)脈系統(tǒng)不論起源，最終分支入左右肝，入肝動(dòng)脈以左右命名。各研究中比例最高者均為CA發(fā)出CHA[7,24]，延續(xù)為PHA再發(fā)出RHA和LHA供肝。缺少源于CHA的左右肝動(dòng)脈時(shí)，由其他動(dòng)脈發(fā)出供應(yīng)左右肝的動(dòng)脈為替代肝動(dòng)脈；存在CHA來(lái)源的左右肝動(dòng)脈時(shí)，同時(shí)存在的由其他動(dòng)脈發(fā)出供應(yīng)左右肝的動(dòng)脈為副肝動(dòng)脈。替代肝動(dòng)脈是供應(yīng)相應(yīng)肝葉血流的主要?jiǎng)用}，副肝動(dòng)脈起協(xié)同供血作用。CHA與肝膽胰胃手術(shù)[1-4]、各種血管栓塞[25]、介入診療[26]等關(guān)系極為密切，對(duì)CHA起源進(jìn)行合理分型有非常大的臨床應(yīng)用價(jià)值。入肝動(dòng)脈解剖復(fù)雜，左右肝供肝動(dòng)脈起源、分支、走行多樣，組合眾多。詳盡了解入肝動(dòng)脈情況，將直接指導(dǎo)胰腺膽道腫瘤手術(shù)、肝臟切除、肝臟移植等手術(shù)預(yù)案的制訂。本研究從AA開(kāi)始梳理動(dòng)脈分支、走行、分布，明確了所有病例CHA的起源、分支和分布以及非CHA來(lái)源的供肝動(dòng)脈的起源與分布。結(jié)合既往研究和CHA的重新定義，對(duì)供肝動(dòng)脈從CHA起源和入肝動(dòng)脈兩個(gè)方面進(jìn)行分型。

本研究組將CHA分為7型，充分考慮到了多種可能變異：AA分支的異常、CA分支的解剖、重要?jiǎng)用}的共干以及CHA缺如的現(xiàn)象。該分型包含了本組所見(jiàn)的各種情況，囊括了文獻(xiàn)報(bào)道中除Michels分型的X型以外的CHA所有起源。Michels分型[12]中，X型為CHA起源于LGA，但本組與大多數(shù)學(xué)者[27-28]的研究中均未見(jiàn)此種情況。筆者認(rèn)為，可將Michels的X型歸為L(zhǎng)GA起源于CHA，而且這并不影響本研究對(duì)CHA起源進(jìn)行分型。同時(shí)，本研究首次對(duì)CHA起源進(jìn)行分型，并對(duì)各型所占比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。I型，即經(jīng)典型，CHA起源于完整型CA，占96.78%；II型，即CHA起自SMA，占1.64%；III型：CA、SMA共干，CHA起自CMT，未考慮SA、LGA起源；IV型：CHA起自HSpT，LGA起自AA，此型為CHA起源于不完整型CA，本組觀察到11例（推測(cè)CHA亦有起于HGT可能，但本組病例及本團(tuán)隊(duì)既往研究中均未見(jiàn)此種起源[19]）；V型：HSpT與SMA共干，CHA起自HSpMT，LGA起自AA，屬罕見(jiàn)情況，本組見(jiàn) 4例，既往報(bào)道亦僅見(jiàn)個(gè)例[29-30]；VI型：CHA直接發(fā)自AA，占0.26%；VII型：CHA缺如，供肝動(dòng)脈為替代左、右肝動(dòng)脈，占0.26%。III型、IV型、V型合并占比1.05%，CMT、HSpT、HSpMT均為AA在腹腔內(nèi)最大分支，分支處在胰腺上方，上腹腔手術(shù)中容易分辨。II型占比排在第2位，此型因CHA起于SMA，SMA從AA發(fā)出的位置及走行均位于胰腺后方，CHA發(fā)出后亦在后方走行或穿經(jīng)胰腺實(shí)質(zhì)[7]，胰腺外科手術(shù)患者若CHA發(fā)自SMA，術(shù)前識(shí)別并據(jù)此制訂手術(shù)計(jì)劃尤為重要[31]。而識(shí)別 VI型、VII型，則在胃癌手術(shù)和肝臟手術(shù)中意義重大。

CHA或其他動(dòng)脈發(fā)出的入肝動(dòng)脈走向肝門(mén)或直接進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，各自進(jìn)入左肝或右肝。當(dāng)存在RRHA時(shí)，無(wú)論其來(lái)源如何，僅供應(yīng)右肝，RLHA亦僅供應(yīng)左肝。外科手術(shù)中可見(jiàn)由LGA發(fā)出的ALHA，經(jīng)肝胃韌帶走向肝門(mén)部，與LHA匯合或直接入肝，且ALHA較細(xì)小，予以切斷對(duì)肝臟供血影響小。文獻(xiàn)中源自LGA的ALHA數(shù)據(jù)偏差較大，可能是由于其在影像學(xué)上確認(rèn)困難[32]。本組中，存在副肝動(dòng)脈時(shí)，左右肝各有其主要供應(yīng)動(dòng)脈；ARHA發(fā)自于粗大的SMA或CA，清晰可見(jiàn)，未見(jiàn)來(lái)源于AA者；ALHA均來(lái)自LGA，未見(jiàn)來(lái)自AA的情況；95.0%的患者未見(jiàn)ALHA存在或ALHA細(xì)小不能清晰顯示。當(dāng)入肝動(dòng)脈不是經(jīng)典教科書(shū)描述狀況時(shí)，常獨(dú)立或同時(shí)存在RRHA、ARHA、RLHA、ALHA，可有多種組合形式，情況復(fù)雜?？紤]到ALHA較細(xì)小且對(duì)肝臟血供貢獻(xiàn)不大，本研究對(duì)供肝動(dòng)脈進(jìn)行分型時(shí)未將ALHA作為分型考慮依據(jù)，而是按供肝動(dòng)脈來(lái)源及其所供應(yīng)肝臟情況分為5型：經(jīng)典型占90.86%，RRHA型占5.72%，RLHA型占2.50%，ARHA型0.66%，雙替代動(dòng)脈型0.26%。此分型簡(jiǎn)單易記，通過(guò)MSCTA技術(shù)可清楚辨別并進(jìn)行準(zhǔn)確分型，將異常情況按其供應(yīng)左肝還是右肝進(jìn)行分型，符合目前肝臟解剖學(xué)和肝臟外科學(xué)的認(rèn)知，臨床上容易推廣應(yīng)用。

本研究中，RLHA出現(xiàn)在III型和V型中，合計(jì)占比2.76%；RRHA出現(xiàn)在II型和V型中，合計(jì)占比5.98%。RLHA多來(lái)自LGA且穿行經(jīng)過(guò)肝胃韌帶入肝，異常的左肝動(dòng)脈易撕裂或結(jié)扎，導(dǎo)致肝左葉缺血性壞死[33]，故在胃癌手術(shù)前了解LGA是否發(fā)出RLHA至關(guān)重要，有助于避免RLHA的損傷。RRHA起自SMA或SA或AA，在CA、CHA損傷或其他疾病需要結(jié)扎時(shí)，由于RRHA的存在，右肝的動(dòng)脈供血不受影響[34]。因起源部位距離肝門(mén)更遠(yuǎn)，與經(jīng)典的RHA和LHA相比，RRHA和RLHA會(huì)更長(zhǎng)，對(duì)于活體肝移植和劈離式肝移植，存在替代肝動(dòng)脈時(shí)，無(wú)論取肝還是動(dòng)脈吻合均會(huì)更容易更安全[35-36]。副肝動(dòng)脈存在情況不明，ARHA源于SMA、AA，易于分辨；ALHA源于LGA，相對(duì)細(xì)小，有時(shí)通過(guò)MSCTA可能辨認(rèn)困難。各研究報(bào)告的Michels分型II、III、IV型比例有很大差異，可能原因之一是由于副肝動(dòng)脈在影像學(xué)上被普遍低估[31]。左右副肝動(dòng)脈、左右替代肝動(dòng)脈、CHA發(fā)出的左右肝動(dòng)脈等單獨(dú)出現(xiàn)或聯(lián)合出現(xiàn)，存在眾多組合可能，現(xiàn)有的肝臟供血?jiǎng)用}的分型方法均可能存在不足之處。本研究在剔除ALHA后進(jìn)行分型，按左右替代肝動(dòng)脈及ARHA存在與否進(jìn)行分類，簡(jiǎn)單清晰易記，與臨床緊密聯(lián)系，有很大的應(yīng)用前景。

本研究根據(jù)供肝動(dòng)脈的起源及分布提出的CHA七分法和供肝動(dòng)脈五分法，克服了既往分型的不足，囊括了各種可能的解剖變異，雖存在兩個(gè)獨(dú)立的分型標(biāo)準(zhǔn)，但分型的思路清晰，符合解剖實(shí)際與臨床認(rèn)知，簡(jiǎn)單易記，判定分型方法簡(jiǎn)單易獲得，通過(guò)MSCTA即可全面詳盡地了解CA、SMA系統(tǒng)的解剖，有助于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與手術(shù)預(yù)案的制訂，建議推廣應(yīng)用。