張鴿文，歐陽錫武，姚磊，王志明

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科·肝臟外科，湖南 長沙 410008）

尾狀葉肝癌是位于肝臟尾狀葉的一種特殊部位的惡性腫瘤，目前最有效的治療方式是手術(shù)切除[1-2]。但是由于其位置深、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜導(dǎo)致外科切除治療困難，且術(shù)中易失血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險大[3-5]。近十余年，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)，新設(shè)備及新觀念的出現(xiàn)，尤其是超聲刀、超聲乳化刀、雙極電凝[6-8]及數(shù)字化影像技術(shù)[9-11]，使術(shù)前精確評估、術(shù)中安全有效切除尾狀葉肝癌得以實現(xiàn)。本文結(jié)合我院2008—2018年的肝癌隨訪數(shù)據(jù)，從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、病理診斷、術(shù)后生存率等情況進行討論，以期總結(jié)出更為合理的手術(shù)實施方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008—2018年間，我院肝臟外科共進行了 51例肝尾狀葉腫瘤切除手術(shù)，其中男28例，女23例；中位年齡56歲。51例患者術(shù)后病理診斷均為原發(fā)性肝癌，患者的一般資料見表1。

1.2 臨床表現(xiàn)

51例患者主要臨床癥狀多表現(xiàn)為腹脹、上腹部疼痛、進食后飽脹不適及腰背部不適感，尤以右上腹疼痛為主；部分患者還有厭食、消瘦、乏力伴體質(zhì)量下降的現(xiàn)象；另有部分患者無自覺癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)。

1.3 影像學(xué)檢查

51例患者經(jīng)彩超、多層螺旋計算機斷層掃描（MSCT）和核磁共振成像（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)尾狀葉腫瘤病變且顯示清晰。其中，計算機斷層掃描（CT）表現(xiàn)：形態(tài)為圓形或橢圓形，密度低于肝實質(zhì)，增強掃描輕度強化；肝動脈造影表現(xiàn)：右肝動脈參與供血22例，左右肝動脈均參與供血29例，51例均表現(xiàn)為乏血供。分型：帶蒂性12例，無蒂性39例；腫瘤大小1.5～8.7cm；另外，部分患者進行肝臟手術(shù)三維成像，輔助手術(shù)方案設(shè)計。

表1 51 例患者一般臨床信息Table 1 The general information of the 51 patients

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 尾狀葉肝癌手術(shù)入路的選擇Hasegawa 等[12]根據(jù)尾狀葉腫瘤在尾狀葉各部分的不同位置，將尾狀葉腫瘤分為5 型。I 型：病變位于尾狀葉的左上部；II 型：病變位于尾狀葉的左下部；III 型：病變位于腔靜脈旁部；IV 型：病變位于尾狀突部；V 型：病變位于全尾狀葉。目前，尾狀葉腫瘤分型中的I、II 型主要適合左側(cè)入路；III、IV 型主要適合右側(cè)入路或左右聯(lián)合入路；巨大尾狀葉腫瘤單純的左側(cè)或右側(cè)入路均難以顯露切除時亦可選擇左右聯(lián)合入路；其他入路切除困難的III、V 型腫瘤且肝硬化肝功能儲備良好的患者可采用前入路[13]。

1.4.2 尾狀葉肝癌手術(shù)過程⑴ 左側(cè)入路[14]取右肋下反“L”型或右側(cè)肋緣下腹壁切口，游離并離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，充分游離切斷左冠狀韌帶及左三角韌帶，離斷肝胃韌帶，顯露出Spiegel葉的乳突狀部分，充分游離固有尾狀葉及肝左葉周圍結(jié)締組織。分離出肝十二指腸韌帶，預(yù)置第一肝門，肝上、肝下下腔靜脈阻斷帶。牽拉翻轉(zhuǎn)肝左葉至右上方，顯露Spiegel 葉，上提第一肝門，分離找出Spiegel 葉的門脈三聯(lián)并予以結(jié)扎，仔細分離出Spiegel 葉入下腔靜脈左側(cè)壁的肝短靜脈，并予以仔細縫扎。肝實質(zhì)側(cè)可僅予以結(jié)扎，然后沿下腔靜脈左側(cè)壁、Spiegel 葉與腔靜脈旁部之間的外切跡，由下而上逐一鉗夾、離斷肝組織，最后可將Spiegel 葉完整的從腔靜脈旁部切除下來。⑵ 右側(cè)徑路[15]適用于右尾狀葉靠近尾狀突及腔靜脈旁部的腫瘤。可先分離肝短靜脈，再沿右肝門后緣橫向切開肝包膜，將右肝門推向前方。當(dāng)局部切除困難時，可切除第5、8 段肝臟或右半肝，將右肝門推向左方，在其后方分離結(jié)扎尾狀葉血管，切除腫瘤。⑶ 左右聯(lián)合入路[16]取右肋下反“L”形切口，從劍突直至第十二肋，并切除劍突。游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶直達肝上下腔靜脈，顯露第二肝門。仔細分離裸區(qū)蜂窩狀疏松組織。然后向右游離并離斷冠狀韌帶、三角韌帶和肝腎韌帶，將肝臟向左掀起，游離右腎上腺，暴露肝上、肝下下腔靜脈和肝后下腔靜脈。然后依次在下腔靜脈，肝靜脈共干，肝右靜脈預(yù)置阻斷帶。隨后分離第三肝門。把右半肝及尾葉向左翻起，仔細分離疏松結(jié)締組織，近腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結(jié)扎，隨后斷離。斷離后，處理第一肝門，向前提起肝十二指腸韌帶，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜，逐漸游離并結(jié)扎通向尾葉的門脈三聯(lián)。最后處理第二肝門。當(dāng)腫瘤較小且位于尾葉下極時，從尾葉上極開始向下在肝靜脈和尾葉之間仔細分離；而當(dāng)腫瘤較大或位于上極時，可從尾狀突與肝右后葉實質(zhì)連接處開始分離。明視下全部分開之后，尾葉上極即從第二肝門上脫離下來，將擬切除的尾葉切下。⑷ 前入路[16]開始手術(shù)步驟與聯(lián)合入路相似，切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶直至肝上下腔靜脈，然后分別向左、右分離冠狀韌帶、三角韌帶、肝腎韌帶、肝胃韌帶將肝臟向右掀起可見尾葉的腫瘤。之后將右腎上腺與肝臟分離，于肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、肝臟主要靜脈、肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帯。左右兩側(cè)分離，結(jié)扎肝短靜脈，將尾狀葉與肝后下腔靜脈分離。在肝短靜脈離斷之后即可開始將肝正中裂切開。從上而下直達第一肝門，逐一游離和結(jié)扎通向尾葉的門脈三聯(lián)。將尾葉通向肝靜脈的小靜脈切斷結(jié)扎，分離尾葉與第二肝門，后分離尾葉與左右肝。尾狀葉切除后對左右半肝斷面進行確切止血，最后將左右半肝對端縫合以防腹內(nèi)臟器嵌入。

1.4.3 手術(shù)主要技術(shù)方法主要以鉗夾法和超聲刀將腫瘤切除。根據(jù)術(shù)者腔鏡技術(shù)和患者的身體條件，部分患者采用了腔鏡切除法。手術(shù)方式、類型及切除技術(shù)見表2。

表2 51 例尾狀葉肝癌患者的手術(shù)方式、類型及切除技術(shù)Table 2 The surgical procedures,types and techniques used for the 51 patients with HCC in the caudate lobe

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 病理和影像診斷結(jié)果

根據(jù)患者病理診斷資料顯示，在本組51 例患者中：高分化6例（占12%），中-高分化9例（17.6%），中分化28例（54.9%），中-低分化5例（9.8%），低分化3例（5.9%）。腫瘤均為單發(fā)，最大直徑8.7 cm，最小直徑1.5 cm；有完整包膜43例；肝硬化39例；少量腹水3例。

2.2 手術(shù)結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時間（198.4±101.6）min，斷肝時間30（10～118）min，術(shù)中出血量700.8（240～7700）mL，術(shù)中輸血量602.9（0～6500）mL。術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏4例，腹腔積液2例，肝功能衰竭1例，術(shù)后出血1例。并發(fā)癥發(fā)生率15.7%，均經(jīng)對癥治療后恢復(fù)，圍術(shù)期無死亡病例

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況

51例患者術(shù)后隨訪2.5～68.6個月，中位隨訪時間48.5個月。術(shù)后總復(fù)發(fā)率為55.4%，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)率為44.6%、肝外復(fù)發(fā)率為7.2%、肝內(nèi)外復(fù)發(fā)率為3.6%。術(shù)后1、3、5年總體生存率分別為90.5%、71.2%和52.8%。

3 討 論

3.1 手術(shù)效果和生存率

尾狀葉肝癌其病灶位置特殊，手術(shù)療效不僅僅受限于患者的病變程度，同時受限于手術(shù)技巧、醫(yī)生經(jīng)驗等因素，過去手術(shù)的死亡風(fēng)險高[17]。而在本組患者中，手術(shù)時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低且圍手術(shù)期無死亡病例，較過去手術(shù)質(zhì)量已經(jīng)有了很大改善[18]。在生存率方面，本研究的51例尾狀葉肝癌患者5年生存率為52.8%，低于Yang[19]報道的癌癥治療60%～80%，與蘇瑛等[20]報道的47.8%的生存率接近；但相對于Shibata等[21]報道的16.0%的5年生存率有了很大提高。

3.2 切除方式

3.2.1 位置特殊性肝尾狀葉位置深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管、膽管交互，其中門靜脈最淺，膽管最深，動脈居中，且存在交叉回流現(xiàn)象，因此行尾狀葉切除術(shù)時易損傷大血管而發(fā)生術(shù)中大出血或空氣栓塞[22-23]，手術(shù)中要注意預(yù)置肝上、肝下下腔靜脈阻斷帶，控制肝后下腔靜脈，肝靜脈共干肝右靜脈預(yù)置阻斷帶控制肝靜脈，雖然不經(jīng)常使用，但一旦發(fā)生難以控制的大出血，在其幫助下可以從容修補術(shù)中不慎損傷的下腔靜脈或肝靜脈，以防致命性大出血和氣體栓塞。

另一方面，在分離、切除尾狀葉及其腫瘤時，應(yīng)注意保護相關(guān)血管[24]。在多數(shù)情況下，本組基本完全游離第三肝門以使肝尾葉腫瘤與下腔靜脈完全分開，手術(shù)過程中在離斷下腔靜脈處的尾狀葉肝組織時，即使未見到明顯的肝短靜脈，也應(yīng)以對下腔靜脈處的結(jié)締組織予以縫扎或結(jié)扎，以免遺漏其中的細小肝短靜脈，導(dǎo)致術(shù)后大出血。

3.2.2 切除入路的選擇根據(jù)病變位置，在選擇切除入路時，左尾葉腫瘤采用左側(cè)入路，必要時聯(lián)合左半肝切除；腔靜脈旁及尾狀突腫瘤，采用右側(cè)入路，如腫瘤侵犯右肝可聯(lián)合右肝部分切除或右半肝切除；腫瘤位于全尾狀葉時，采取左右聯(lián)合雙側(cè)入路，一般先從右側(cè)入路，游離尾狀突及腔靜脈旁部，再通過左側(cè)入路游離左尾狀葉。本組患者手術(shù)開展均遵循著這種入路選擇原則。

3.2.3 切除技術(shù)的選擇手術(shù)方法目前主要分為兩類，傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代技術(shù)，其中傳統(tǒng)方法有手指離斷法、刀柄法、Kelly 鉗鉗夾法和血管鉗法；而現(xiàn)代技術(shù)則含超聲刀、Ligasure 血管閉合系統(tǒng)、超聲吸引刀、彭氏多功能手術(shù)解剖器、水刀、水媒射頻切割閉合器、射頻能量切肝法等[25]。在本組中，用到了鉗夾法、超聲刀、超聲乳化刀3 種方法。由于尾狀葉肝癌特殊位置，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)中出血更難控制[26-27]，常常導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開 腹[28]；但是亦有報道[29-30]外科醫(yī)生嘗試對沒有大血管侵犯和肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移的單個直徑超過10 cm 巨大肝癌進行腹腔鏡下切除。在本組患者中，為了同時保證安全和手術(shù)質(zhì)量，部分患者瘤體直徑在3 cm 以下，且對周邊血管無侵犯時，采用腹腔鏡切除技術(shù)。綜上所述，先進的診斷技術(shù)，熟知尾狀葉的解剖特點，選擇最佳手術(shù)方式和切除入路，成熟的血流阻斷技術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是手術(shù)成功和延長生存期的基本保證。