郭曉鋒,張曙光

郭曉鋒,安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院胸外科 河南省安陽(yáng)市 455000

張曙光,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科 遼寧省沈陽(yáng)市 110000

0 引言

據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì),食管癌的發(fā)病率和死亡率分別排在第七位和第六位,且每20例癌癥死亡中約有1例是食管癌造成的,是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病[1].目前對(duì)于早中期的食管癌病人,根治性切除術(shù)是全世界范圍內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案.然而食管癌術(shù)后吻合口瘺仍然是術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%-30%不等,既往病死率11%-35.7%[2].如何降低吻合口瘺的發(fā)生率仍是胸外科醫(yī)生面臨的最具挑戰(zhàn)性的課題之一.本研究通過(guò)回顧性分析安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院胸外科544例食管癌根治術(shù)患者的臨床資料,分析并篩選出與頸部吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素,同時(shí)就本治療組為降低頸部吻合口瘺采用的管狀吻合并全層間斷減張縫合術(shù)做一報(bào)道,為臨床預(yù)防頸部吻合口瘺的發(fā)生提供理論依據(jù).

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料：選擇2014-05/2018-10在我科行食管癌根治術(shù)的544例患者.

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管鱗癌診斷且術(shù)前臨床分期為cT1b-3N0-1M0的患者；具有手術(shù)適應(yīng)證,無(wú)手術(shù)禁忌證；由本治療組主刀醫(yī)生行食管癌根治術(shù),所有患者均行食管、管狀胃頸部吻合手術(shù)；圍手術(shù)期相關(guān)臨床資料完備；已簽署知情同意書(shū).

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在食管胃頸部吻合失敗需更換手術(shù)方式者；患者及家屬拒絕配合治療.患者資料：男性,366例,女性178例,平均年齡63.09歲,34例患者合并糖尿病病史,術(shù)前采用胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)；232例患者有吸煙史,術(shù)前戒煙1 wk以上；168例患者有常年飲酒史,術(shù)前戒酒1 wk以上；根據(jù)腫瘤病變位置分：胸上段88例,胸中段334例,胸下段122例；116例患者術(shù)前行新輔助化療,8例患者行術(shù)前放化療治療.

1.2 手術(shù)方式 分左胸后外側(cè)切口+頸部440例,右胸后外側(cè)+腹正中+頸部切口(即頸胸腹三切口McKeown術(shù)式)26例,右胸腔鏡+腹正中+頸部切口78例；手術(shù)時(shí)間以300 min (即5 h)為界,大于5 h手術(shù)的38例；根據(jù)最新第8版國(guó)際食管癌病理分期結(jié)合臨床及病理報(bào)告對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后病理分期,其中I期154例,Ⅱ期226例,Ⅲ期164例[3].554例患者均采用食管、管狀胃頸部單純管狀吻合器機(jī)械吻合術(shù),其中不加針組214例,全層間斷減張縫合組330例.具體操作方法：在完成頸部食管、管狀胃管狀機(jī)械吻合后,將吻合口環(huán)周比作一表盤,對(duì)吻合口的12點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)位采用可吸收縫合線各行全層間斷加針減張縫合1針,為保持環(huán)周張力均勻并牽拉暴露吻合口后壁(5點(diǎn)、7點(diǎn)位),在兩側(cè)壁(3點(diǎn)、9點(diǎn)位)各行間斷全層減張縫合1針完成環(huán)周加針(共5針),如圖1.

1.3 吻合口瘺的診斷及處理 根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查分為：(1)單純頸部吻合口瘺 癥狀或體征包括發(fā)熱、白細(xì)胞增高,頸部切口紅腫、破潰流膿,可口服泛影葡胺注射液X線透視或造影證實(shí)；(2)頸部吻合口胸內(nèi)瘺 癥狀或體征包括全身性感染中毒癥狀,持續(xù)高熱、胸痛、心律失常、呼吸困難、劇烈咳嗽、術(shù)側(cè)液氣胸,可口服泛影葡胺注射液X線透視或造影、胸部 CT、胃鏡等輔助診斷.

治療方面,主要采用非手術(shù)治療：常規(guī)禁食水、胃腸減壓、經(jīng)頸部切口或胃鏡下置管充分引流、經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療方法[4].

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 19.0軟件,臨床資料的可能危險(xiǎn)因素分析用χ2檢驗(yàn),多因素分析用Logistic回歸分析進(jìn)行檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

吻合口瘺的發(fā)生率544例患者,術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺48例,吻合口瘺的總體發(fā)生率8.8%,發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的時(shí)間為4-14 d,中位時(shí)間為7 d.48例吻合口瘺患者均經(jīng)非手術(shù)治療后治愈出院,平均住院30.12 d.

2.1 臨床資料的單因素、多因素分析結(jié)果 可能危險(xiǎn)因素分析結(jié)果：年齡、糖尿病史、術(shù)前治療、手術(shù)時(shí)間(是否＞300 min)、管狀吻合后全層間斷減張縫合與否與術(shù)后頸部吻合口瘺的發(fā)生相關(guān),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).而性別、吸煙史、飲酒史、病變位置、手術(shù)方式、病理分期與術(shù)后頸部吻合口瘺的發(fā)生無(wú)關(guān),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1.多因素Logistic回歸分析結(jié)果：年齡、糖尿病、手術(shù)時(shí)間(＞300 min)、管狀吻合后全層間斷減張縫合與否是術(shù)后頸部吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表2.其中管狀吻合并全層間斷減張縫合術(shù)后頸部胃食管吻合口瘺的發(fā)生率低于傳統(tǒng)管狀吻合術(shù)(6.1%vs13.1%,P＜0.05),是術(shù)后頸部吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表1、2.

3 討論

目前隨著食管癌手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理的不斷進(jìn)步,吻合口瘺的整體發(fā)生率和死亡率有所下降,但一旦發(fā)生就會(huì)延長(zhǎng)患者的進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間,增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).并且吻合口瘺的發(fā)生和嚴(yán)重程度對(duì)食管癌患者的長(zhǎng)期生存確實(shí)存在不利影響[5,6].因此分析食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因,采用有效方法預(yù)防和降低瘺的發(fā)生率仍然是胸外科醫(yī)生所面臨的重要課題[7,8].

通過(guò)對(duì)544例患者病例資料的分析,我們認(rèn)識(shí)到患者圍手術(shù)期的多種因素(例如高齡、糖尿病等文中所統(tǒng)計(jì)的其他因素)均會(huì)增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn),因此預(yù)防大于治療,術(shù)前對(duì)病人病情進(jìn)行多重評(píng)估意義重大.尤其針對(duì)高齡、糖尿病病史[9]和行術(shù)前化療或放化療的食管癌患者,其機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能減退,長(zhǎng)期代謝紊亂,組織愈合、抗感染能力降低,應(yīng)激能力下降,且多合并其他疾病,對(duì)手術(shù)的耐受性差,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高,吻合口瘺的發(fā)生率也會(huì)有所增加.本研究發(fā)現(xiàn)高齡(≥65歲)、糖尿病病史、術(shù)前治療是患者術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素,且高齡(≥65歲)、糖尿病病史是術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.所以筆者認(rèn)為,應(yīng)對(duì)高齡、糖尿病病史及術(shù)前行化療或放化療的患者給予足夠關(guān)注,加強(qiáng)圍手術(shù)期管理,避免并發(fā)癥的發(fā)生.

文獻(xiàn)中報(bào)道吻合口瘺的發(fā)生率各不相同,但歸結(jié)起來(lái)主要取決于以下幾個(gè)因素：吻合口的位置、吻合方式、患者的生理狀況[10].除了上面提到的患者的生理狀況的影響外,吻合方式是食管癌手術(shù)重建中最重要的一個(gè)步驟,吻合技術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)手工全層吻合、各種改良的手工吻合、各式吻合器吻合等改進(jìn)過(guò)程,目前最常用吻合方式有傳統(tǒng)手工吻合、分層手工吻合、管形吻合器端側(cè)吻合及直線切割器側(cè)側(cè)吻合術(shù)等[11,12].一次性管狀吻合器吻合操作簡(jiǎn)單,省時(shí),相比手工吻合學(xué)習(xí)曲線短、易于掌握,在臨床上被廣泛采用,但其吻合口露釘、出血、肌層及黏膜回縮斷裂、撕裂則直接導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生,吻合口瘺絕大多數(shù)發(fā)生在吻合口后壁,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流易發(fā)生吻合口胸內(nèi)瘺從而引發(fā)患者一系列全身中毒癥狀及氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥.近年日本學(xué)者Furukawa等[13]人首次將原用于結(jié)腸吻合的三角吻合術(shù)用于食管胃頸部吻合,術(shù)中可發(fā)現(xiàn)吻合口后壁吻合情況,顯著降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生,取得可喜療效,國(guó)內(nèi)專家譚黎杰等[14]人將該方法應(yīng)用到食管癌吻合實(shí)踐中亦取得良好效果.但其操作相對(duì)復(fù)雜、頸部吻合時(shí)暴露限制、對(duì)縫合技術(shù)要求較高所致的時(shí)間偏長(zhǎng)等均限制了其臨床的推廣使用,本臨床研究在長(zhǎng)期管狀吻合的基礎(chǔ)上,將三角吻合和圓形吻合結(jié)合,創(chuàng)立了管狀吻合并全層間斷減張縫合術(shù),結(jié)果證實(shí)此吻合技術(shù)可顯著降低吻合口瘺的發(fā)生率.此法操作簡(jiǎn)單,在不增加手術(shù)時(shí)間的前提下,充分暴露吻合口環(huán)周,便于檢查、加固吻合口并減輕吻合口張力,臨床上使用安全有效.

表1 食管癌術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素分析

手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),免疫抑制越嚴(yán)重,對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響越大,術(shù)后發(fā)生呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大.并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)多數(shù)情況發(fā)生在胸腔有嚴(yán)重粘連、病期較晚、手術(shù)特別困難時(shí).手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)相應(yīng)增加了術(shù)野暴露時(shí)間,增加了對(duì)肺組織反復(fù)的擠壓和搓揉的次數(shù),在胃游離困難時(shí)增加了對(duì)胃壁的牽拉和搓揉,胃壁的血管網(wǎng)由于術(shù)中過(guò)多的搓揉、牽拉而損傷,造成吻合口局部組織血液供應(yīng)障礙和對(duì)缺氧的耐受性明顯降低,從而引發(fā)吻合口瘺.本研究結(jié)果示手術(shù)時(shí)間≥5 h頸部吻合口瘺的發(fā)生率高于手術(shù)時(shí)間＜5 h者,與Kassis等[15]人的研究結(jié)果相符.因此圍手術(shù)期除了補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)、重視護(hù)理,更要重視術(shù)中主刀醫(yī)生、助手及麻醉團(tuán)隊(duì)的配合默契,縮短手術(shù)時(shí)間,可明顯降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn).

表2 術(shù)后吻合口瘺的Logistic回歸多因素分析

圖1 管狀吻合并全層間斷減張縫合示意圖.

我們認(rèn)為,預(yù)防大于治療,注重吻合技術(shù)及術(shù)中細(xì)節(jié),全程化管理,最大限度的消除危險(xiǎn)因素,才能減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

食管癌的主要治療方式仍然是手術(shù)治療,吻合口瘺是食管切除術(shù)后消化道重建的主要并發(fā)癥,嚴(yán)重影響食管癌患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量.近年來(lái),為了進(jìn)一步降低吻合口瘺的發(fā)生率,國(guó)內(nèi)外許多胸外科學(xué)者圍繞食管癌圍手術(shù)期治理展開(kāi)了一系列研究.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究對(duì)臨床實(shí)踐中食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的現(xiàn)狀做一調(diào)查,探求吻合口瘺發(fā)生的原因及降低吻合口瘺發(fā)生率的方法.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探求圍手術(shù)期影響食管癌術(shù)后吻合口愈合的危險(xiǎn)因素,證實(shí)全層間斷減張縫合是對(duì)管狀吻合后吻合口愈合的有益補(bǔ)充,可以安全、有效地預(yù)防吻合口瘺.

實(shí)驗(yàn)方法

回顧性地分析食管癌術(shù)后患者的臨床資料,進(jìn)行單因素及多因素分析,得出與吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,將吻合口全層間斷減張縫合納入影響因素綜合分析該方法對(duì)吻合口瘺的影響.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

高齡、糖尿病史、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.采用管狀吻合并全層間斷減張縫合術(shù)有利于降低吻合口瘺的發(fā)生率.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

吻合口愈合是個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程,除了糾正不利于吻合口愈合的因素,術(shù)中保證吻合后食管胃粘膜層對(duì)合良好是吻合口能一期愈合的關(guān)鍵,采用全層間斷減張縫合的方法加固縫合口預(yù)防吻合口瘺安全、有效.

展望前景

本研究為單中心回顧性研究,病例選擇會(huì)有偏倚,但仍為我們提供了一些臨床參考,隨著手術(shù)發(fā)展的微創(chuàng)化及精細(xì)化,術(shù)后并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步減低,因此加強(qiáng)患者圍手術(shù)期管理,注重術(shù)中細(xì)節(jié),改進(jìn)吻合技術(shù)可以最大限度地降低食管癌術(shù)后吻合口發(fā)生率.