姚瑤，束慶，王紅，馬祝悅，葛衛(wèi)紅

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院1.藥學部；2.風濕免疫科，南京 210008)

風濕免疫疾病泛指影響骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織的疾病，常見的有類風濕關(guān)節(jié)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等，臨床表現(xiàn)不僅有關(guān)節(jié)的癥狀，隨著疾病的進展會累及全身各個臟器，包括血液系統(tǒng)、肺臟、腎臟等[1]。疾病本身難以治愈，病程長，易復發(fā)，要控制風濕免疫病的進展，不但需要醫(yī)師制定合理的治療方案，更需要患者遵守醫(yī)囑，按時按量服藥。自2017年初，我院規(guī)定?？婆R床藥師對在院患者實施全程化的藥學監(jiān)護，筆者比較實施前和實施后出院患者用藥依從性(以下簡稱依從性)，評價臨床藥師對患者依從性的影響，同時分析影響依從性的危險因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 分別選擇 2017 年 4月 和2017年12月南京鼓樓醫(yī)院風濕免疫科出院患者中診斷為風濕免疫疾病，且需要服用5種以上藥物的患者作為調(diào)研對象。其中2017年4月出院患者男9例，女57例，年齡19～77歲，平均年齡(48.5±15.0)歲，2017年12月出院患者男7例，女48例，年齡18～83歲，平均年齡為(46.8±16.9)歲，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2藥學監(jiān)護 根據(jù)我院全程化藥學監(jiān)護的要求，從患者入院開始的醫(yī)囑重整和入院查房、在院期間的藥學查房，到出院前用藥教育，為每例患者提供全程化的藥學監(jiān)護服務(wù)，同時提供每月一次的用藥科普課。

1.3依從性評估 依據(jù) Morisky 標準[2]分別評價2017年4月出院患者和2017年12月出院患者依從性，計算統(tǒng)計學差異。同時對患者的性別、年齡、學歷進行統(tǒng)計，探討影響依從性的危險因素。進一步統(tǒng)計患者依從性差的原因，分別為以下哪種：①好轉(zhuǎn)停藥；②忘記服藥；③害怕不良反應(yīng)停藥；④療效不佳停藥；⑤不知道停藥指征。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0版軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1依從性比較 于實施全程藥學監(jiān)護前的2017年4月利用Morisky評分評價出院患者共63例，其中依從性好36例，占57.1%，2017年12月再次利用Morisky評分評價出院患者共56例，其中依從性好46例，占82.1%。結(jié)果提示，全程化藥學監(jiān)護和科普教育實施之后，患者的依從性顯著提高(χ2=52.3，P<0.05)。

2.2依從性與性別、年齡的關(guān)系 將所有患者按照依從性好和依從性差分組，依從性好的有82例，依從性差的有37例，分別計算性別比例、平均年齡(表1)?？ǚ綑z驗結(jié)果表明，依從性與性別并差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，依從性與年齡無顯著差異(P>0.05)。

表1 依從性好和依從性差的患者性別、年齡分布

2.3依從性與學歷的關(guān)系 調(diào)查每例患者的學歷，分為小學及以下，初高中以及大專以上，分別計算各學歷組別中依從性好和依從性差患者的百分率，結(jié)果見圖2，小學及以下學歷組中21.6%患者依從性差，23.7%患者依從性好，兩者無顯著差異(P>0.05)，初高中學歷組中62.2%患者依從性差，48.8%患者依從性好(χ2=51.6，P<0.05)，大專以上學歷組中16.2%患者依從性差和28%患者依從性好(χ2=47.7，P<0.05)。結(jié)果提示，學歷越高的患者依從性好的比例越高。

①與依從性差比較，χ2=47.7，P<0.05；②與依從性差比較，χ2 =51.6，P<0.05。

2.4依從性與用藥品種數(shù)的關(guān)系 分別統(tǒng)計各例患者用藥品種數(shù)，按照依從性好和依從性差分組，計算得兩組的用藥數(shù)量為8.2±2.8和8.3±2.6，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5患者依從性差的原因分析 利用Morisky量表記錄患者依從性差的原因，主要有以下幾點：①好轉(zhuǎn)停藥；②忘記服藥；③害怕不良反應(yīng)停藥；④療效不佳停藥；⑤不知道停藥指征。在所有依從性差的患者中，因好轉(zhuǎn)停藥15例，害怕不良反應(yīng)停藥7例，忘記服藥6例，療效不佳停藥4例，不知道停藥指征5例。具體分布見表2。

表2 依從性差患者原因分布

3 討論

風濕免疫疾病為慢性疾病，無法根治，只能長期藥物維持，隨著疾病的進展，會累及多個臟器，包括血液系統(tǒng)、肺臟、腎臟等。因此風濕免疫病患者往往病情復雜，需要同時使用多種藥物，納入本研究中的患者最多同時使用14種藥物，風濕免疫病的藥物治療方案為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合一種或幾種免疫抑制劑[3-4]，糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較多，包括消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖等，需要聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑、鈣劑，免疫抑制劑長期使用可能引起肝腎功能損傷、骨髓抑制、感染風險增加等問題，需要患者定期隨診，及時調(diào)整治療方案。因此患者依從性直接決定了藥物的治療效果。

本研究在2017年4月進行了第一次出院患者的依從性調(diào)研，從2017年5月開始按照我院的要求開展全程化的藥學監(jiān)護工作，包括醫(yī)囑重整、藥學查房、用藥教育以及科普講堂，2017年12月進行了第二次的依從性調(diào)研。結(jié)果提示，經(jīng)過藥師的全程化藥學監(jiān)護，依從性好的患者比例從57.1%上升到82.1%，提示藥師的教育工作可以顯著提高患者的依從性。OLIPHANT等[5]的研究提示醫(yī)院患者用藥教育應(yīng)該由藥師完成，且可以提高患者的依從性，與本研究結(jié)果一致。宋征等[6]的研究也提示全程化藥學服務(wù)可以提高哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者的依從性。

本研究還統(tǒng)計了依從性好和依從性差的患者的一般資料，包括性別、年齡、學歷，結(jié)果提示患者的依從性和性別、年齡無顯著關(guān)系，男女比例為1/6.4，這與以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為代表的風濕免疫疾病的流行病學一致[7]。患者學歷分布提示，學歷越高，依從性好的患者比例越高，在低學歷組，依從性好和差的比例差異無統(tǒng)計學意義。NIVED等[7]的研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的教育背景是預(yù)測依從性的關(guān)鍵指標。筆者統(tǒng)計每例患者的用藥品種數(shù)，結(jié)果提示用藥品種數(shù)與依從性無顯著相關(guān)性?；颊咭缽男圆畹脑蚍植继崾?，約40.5%患者由于好轉(zhuǎn)而停藥，18.9%患者由于害怕不良反應(yīng)停藥，這兩點與患者對疾病和藥物的理解程度有關(guān)，16.2%是患者漏服藥，也是對于疾病的重視程度不夠引起。KONERU等[8]調(diào)研提示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者依從性低的危險因素包括：獨居、文化水平低、合并并發(fā)癥、疾病和藥物理解差和用藥頻率高。全程化藥學監(jiān)護加強了患者對疾病和藥物的理解，經(jīng)藥師教育之后，這三個原因引起的依從性差的患者數(shù)量和比例顯著下降?？赡芤彩且驗榛颊咭缽男缘奶岣?，2017年12月因感覺療效不佳而停藥的患者數(shù)為0。最后，有5例患者由于特殊原因拒絕服藥。

綜上所述，疾病控制的程度與依從性呈正相關(guān)，依從性與性別、年齡這些一般資料無顯著關(guān)系，但與患者對于疾病和藥物的理解程度呈正相關(guān)。因此，藥師在日常工作中，需要加強患者的科普教育，全程化的藥學監(jiān)護提供了一種全方位的藥學服務(wù)，從入院開始的醫(yī)囑重整和用藥史詢問，避免患者重復用藥，精簡處方，以及避免使用既往過敏和發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，到住院期間的藥學監(jiān)護，了解患者對藥物的反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案，再到出院前的用藥教育，為患者仔細梳理每一種藥物的作用、用法用量和注意事項等，最后是患者住院期間的科普講堂，普及藥物和疾病的知識，強調(diào)依從性對治療效果的重要性，都可以有效提高患者的依從性，同時需要為不同教育背景的患者提供個體化的教育方案。但是在本研究中，并未探討依從性與療效、返院時間和不良反應(yīng)的相關(guān)性，在今后的工作中可以進一步深入研究。