劉小虎 王國平 肖建強 蒙軒 張文炳 王利萍

1 臨床資料

患者：男，37歲，因“右眼視力驟降1天”于2019年4月我院就診。系統(tǒng)回顧無特殊，否認外傷史。眼科檢查：右眼視力指數(shù)眼前，眼壓16mmHg，眼前節(jié)未見明顯異常，視網(wǎng)膜后極部散在點片狀出血，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前可見一類圓形團狀出血(大小約6PD)，其上方見血平(圖1A、圖1B)；左眼視力：1.0，眼壓17mmHg，眼前節(jié)及眼后段均未見異常。診斷：右眼Valsalva視網(wǎng)膜病變。處理：采用Nd：YAG激光器(Ultra Q ReflexTM，Ellex Medical Lasers，Adelaide，Australia)于出血團最低點上緣一次擊穿內(nèi)界膜(激光能量4mj，三連擊爆破模式)，將內(nèi)界膜下出血緩緩引流至下方玻璃體，過程順利，無并發(fā)癥出現(xiàn)。數(shù)分鐘后測視力已提升至0.6，囑患者半臥位休息，口服活血化瘀中藥7天，方用生蒲黃湯化裁，生蒲黃15g，丹參15g，丹皮15g，生地黃15g，川芎10g，郁金10g，煅牡蠣20g，每日一劑，分三次溫服?；颊?天后復(fù)診，右眼視力提高至0.8，眼壓16mmHg，黃斑區(qū)出血遮蔽大部分引流至玻璃體下方，OCT所示內(nèi)界膜激光造孔清晰可見(圖2B)，大部分玻璃體積血已大部分引流至下方玻璃體 (圖2A)。治療后10mo電話隨訪，患者視力穩(wěn)定，無特殊眼部不適。

2 討論

黃斑區(qū)內(nèi)界膜下出血在臨床上較為少見，可為多種疾病的眼底表現(xiàn)，其中較常見是Valsalva視網(wǎng)膜病變[1]，常導(dǎo)致中心視力驟然喪失，雖有報道出血可能自行吸收，但時間可能長達數(shù)月之久[2]，長時間不吸收的積血不僅在黃斑出血病灶本身發(fā)生形態(tài)學改變，而且積血及其代謝產(chǎn)物對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能可能產(chǎn)生不可逆的損害[3-4]。

本例討論的病例患者因爭吵后出現(xiàn)視力驟降，但其特征性的內(nèi)界膜下類圓形出血及OCT所示出血緊貼內(nèi)界膜下的典型改變，排除其他視網(wǎng)膜血管性疾病、視盤玻璃疣等疾病，臨床考慮歸為Valsalva視網(wǎng)膜病變范疇，目前針對該病的治療多為保守，效果不佳，也有通過玻璃體切除手術(shù)[5]治療的病例報道，但手術(shù)創(chuàng)傷大，費用高，采用Nd：YAG激光擊穿內(nèi)界膜，將出血引流至玻璃體的治療方法也有陸續(xù)個案報道，該方法恢復(fù)視力立竿見影，患者滿意度高，并發(fā)癥少，受到臨床推薦。但傳統(tǒng)的Nd：YAG激光器常用于眼前段疾病的治療，對于眼底觀察和治療操作有較大的難度和風險[6]，隨著YAG激光器不斷改進，適用于玻璃體消融的眼后段YAG激光器得以運用于臨床，清晰的眼底觀察和精準的內(nèi)界膜爆破變得十分輕松，我院運用Ultra Q ReflexTMYAG激光器治療黃斑區(qū)內(nèi)界膜下出血3例，均獲得滿意療效。此外，引流至玻璃體腔的積血吸收也需要一定的時間，配合使用生蒲黃湯化裁中藥湯劑口服[7]，該處方具有涼血止血、活血化瘀、止血不留瘀之功效，一定程度上能加速積血吸收，減少晚期玻璃體視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥的發(fā)生。本案患者平素情志不舒，納可，二便可，舌紅苔薄黃，脈細數(shù)，為陰虛火旺，血溢脈外而致暴盲，急則治其標，治當滋陰降火，化瘀止血，本案運用生蒲黃湯加減療效佳。

圖1A超廣角眼底照相示：視網(wǎng)膜散在點片狀出血，上下血管弓內(nèi)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前見大范圍出血;圖1B OCT示：縱掃黃斑區(qū)緊貼內(nèi)界膜下出血呈低反射

圖2A超廣角眼底照相示：治療后兩天復(fù)查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前出血絕大部分引流至下方玻璃體;圖2B OCT示：治療后兩天復(fù)查，縱掃黃斑區(qū)內(nèi)界膜松軟，殘余2小團積血塊及其后遮蔽低反射(黃箭指Nd：YAG激光內(nèi)界膜造孔部位)