李兆瑞 李燕飛 李昕 李琦 李娜 孟元通 高文曉 葛金玲

急性淚囊炎作為淚道疾病中的急癥，多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作，也可以無溢淚史而突然發(fā)生，多由毒力強(qiáng)的致病菌如β-溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等感染引起。常規(guī)的治療方法為全身及局部給予抗生素控制感染，必要時(shí)聯(lián)合切開排膿，待炎癥控制后，再行鼻腔淚囊吻合術(shù)，急性期不能行此手術(shù)[1]。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷完善，急性淚囊炎早期行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)不但縮短了病程，減輕了患者的痛苦，且避免了皮膚切口所帶來的局部瘢痕，臨床應(yīng)用前景廣泛。本研究比較了鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與傳統(tǒng)的外路鼻腔淚囊吻合術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2012年2月至2014年10月間來我院就診的急性淚囊炎手術(shù)患者67例67眼，其中男29例，女38例，年齡35～69歲(平均50.49±8.68)歲，均為單眼發(fā)病，右眼32例，左眼35例，所有患者均為第一次急性發(fā)作，3例有淚道插管手術(shù)史，患者入院時(shí)均有急性淚囊炎的典型癥狀，如淚囊區(qū)紅、腫、熱、痛等。將患者分為2組，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)組(endoDCR組)37例37眼，其中男15例15眼，女22例22眼，年齡35～67歲，平均(49.97±8.48)歲；外路鼻腔淚囊吻合術(shù)組(extDCR組)30例30眼，其中男14例14眼，女16例16眼，年齡36～69歲，平均(51.13±9.02)歲。兩組患者一般資料(性別、年齡)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善心電圖、血、尿常規(guī)、空腹血糖、肝腎功、凝血功能及胸部X線片等相關(guān)檢查，高血壓及糖尿病患者請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助平穩(wěn)控制血壓及血糖，入院后應(yīng)用頭孢類或氨基糖苷類抗生素控制感染，同時(shí)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素抗炎；endoDCR組患者術(shù)前均行鼻內(nèi)窺鏡檢查，明確鼻中隔、中鼻道情況，排除禁忌癥。

1.2.2手術(shù)方法 endoDCR組：患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，丁卡因與呋麻滴鼻液紗條收斂麻醉術(shù)側(cè)中鼻道，利多卡因腎上腺素于術(shù)側(cè)眶下孔、中鼻甲前端附著處前部、中鼻甲根部局部浸潤(rùn)麻醉。于術(shù)側(cè)中鼻甲前端附著處前部約1.0cm處向下切開粘膜約1.5cm，向后剝離暴露上頜骨額突，將鼻腔粘膜瓣翻向中鼻甲內(nèi)側(cè)，電鉆及咬骨鉗在上頜骨額突制備1.0×1.0cm大小骨窗，暴露并切開淚囊，見少量膿性分泌物溢出，吸除后見淚囊腔清晰，制作“C”型淚囊瓣翻鋪于后方，沖洗通暢，制作鼻粘膜“V”型瓣覆蓋骨窗上、下緣，明膠海綿覆蓋創(chuàng)緣。

extDCR組：常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，術(shù)眼眶上切跡處球旁注射2%利多卡因2mL，內(nèi)眥部淚囊區(qū)皮下注射2%利多卡因1mL。由內(nèi)眥韌帶下緣沿內(nèi)側(cè)眶緣向外下方弧形切開長(zhǎng)約1.5cm皮膚切口，用彎血管鉗鈍性分離至骨膜，用淚囊擴(kuò)張器擴(kuò)張切口，暴露手術(shù)野，骨膜剝離器剝離骨膜，游離淚囊，彎血管鉗于淚骨處頂開，用咬骨鉗咬取一約1.5×1cm大小骨窗，“H”形切開淚囊及鼻粘膜，剪除后唇，徹底止血后，取鼻腔棉片，沖淚道通暢，用5-0尼龍線穿過皮膚縫合淚囊前唇及鼻粘膜2針，間斷縫合皮膚3針。

1.2.3術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注抗生素及糖皮質(zhì)激素，并依據(jù)淚囊膿性分泌物藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，選用單聯(lián)窄譜抗生素靜脈滴注，術(shù)后第3天停用糖皮質(zhì)激素，待淚囊區(qū)急性炎癥完全消失后停用抗生素。endoDCR組在鼻內(nèi)窺鏡下觀察吻合口情況及換藥，復(fù)診時(shí)行淚道沖洗。

1.2.4療效判定 (1)治愈：流淚、分泌物多等淚囊炎癥狀消失，淚道沖洗通暢，中鼻甲處鼻腔造孔形成，上皮化；(2)好轉(zhuǎn)：淚囊炎癥狀減輕，淚道沖洗通暢或加壓后通暢，中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化；(3)無效：癥狀無緩解，淚道沖洗不通暢。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

endoDCR組：治愈35例35眼，好轉(zhuǎn)2例2眼，無效0例0眼，總有效率為100%。EXTDCR組：治愈28例28眼，好轉(zhuǎn)1例1眼，無效1例1眼，總有效率為96.66%。兩組患者術(shù)后有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.448>0.05)。extDCR組無效的1例為術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)大量肉芽組織增生，阻塞吻合口所致，建議患者再次行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，患者拒絕治療。所有行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的患者，術(shù)后1天疼痛明顯減輕，3～5天后淚囊區(qū)紅腫明顯減輕。隨訪期間沒有發(fā)生急性淚囊炎的復(fù)發(fā)。

表1 鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)效果比較

3 討論

急性淚囊炎是淚囊區(qū)的急性炎癥，多由于慢性淚囊炎的急性發(fā)作導(dǎo)致，淚囊炎的發(fā)生存在鼻淚管的阻塞或狹窄，合并毒力強(qiáng)的細(xì)菌感染，如鏈球菌或混合金黃色葡萄球菌等[2]，表現(xiàn)為淚囊區(qū)的紅腫、疼痛，伴有流淚、膿性分泌物增多，嚴(yán)重者甚至?xí)饻I囊周圍蜂窩組織炎，是眼科淚道疾病中的急癥[3]。

急性淚囊炎以往的治療是先全身應(yīng)用抗生素抗炎治療，炎癥完全控制2周后行外路鼻腔淚囊吻合或淚囊摘除術(shù)；有些病情較重，藥物難以控制炎癥反應(yīng)的患者，需行淚囊切開排膿術(shù)，術(shù)后淚囊區(qū)遺留瘢痕；即使患者炎癥反應(yīng)控制后行外路鼻腔淚囊吻合術(shù)，由于出現(xiàn)組織粘連的可能性大，手術(shù)中不能通過內(nèi)鏡清理鼻粘膜的吻合口，術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口肉芽增生，造成吻合口瘢痕甚至閉合，導(dǎo)致手術(shù)失敗[4]。本文中行外路鼻腔淚囊吻合術(shù)無效的1例患者在術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)吻合口處大量肉芽增生導(dǎo)致手術(shù)失敗。另外，外路鼻腔淚囊吻合術(shù)出血多，手術(shù)視野不清晰，同時(shí)該處?kù)o脈無瓣膜，有出現(xiàn)急性海綿竇血栓性靜脈炎甚至顱內(nèi)感染的可能，這也是急性淚囊炎急性期禁忌行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)的原因[5]。使用抗生素治療期間炎癥易反復(fù)，甚至無法控制，醫(yī)生被迫行經(jīng)皮淚囊切開引流術(shù)，以減輕患者痛苦，控制炎癥反應(yīng)，但行引流術(shù)后，切口不易愈合，瘢痕較重。

鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中可觀察吻合口的情況，術(shù)野清晰、易止血，且手術(shù)后可通過鼻內(nèi)窺鏡隨時(shí)清理切口可能出現(xiàn)的肉芽組織，減少吻合口瘢痕和粘連形成[6]。Morgan[7]等研究表明急性淚囊炎經(jīng)抗炎治療控制后，形成淚囊瘺或淚囊囊腫后可以借助內(nèi)窺鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)后炎癥無擴(kuò)散，無溢淚、膿性分泌物，淚道沖洗通暢，但未提及在急性淚囊炎急性期行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)。Madge SN等[8]進(jìn)行的多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊炎成功率達(dá)94.4%。急性淚囊炎急性期的炎癥主要位于淚囊壺頂及淚小管周圍組織，而鼻淚管周圍組織一般不累及，這也是在急性淚囊炎急性期行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的理論依據(jù)[9]。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)鼻黏膜的炎癥反應(yīng)并不嚴(yán)重，切開淚囊前，用探針發(fā)現(xiàn)淚總管是阻塞的，周圍組織及皮下組織炎癥反應(yīng)重，待鼻內(nèi)窺鏡下切開淚囊后，一般并不會(huì)有太多膿液，注意引流淚總管周圍的膿液后發(fā)現(xiàn)淚總管是通暢的；術(shù)中做好骨孔后，修整鼻黏膜，將淚囊瓣與鼻黏膜吻合，形成良好的引流，術(shù)后聯(lián)合抗生素的應(yīng)用，一般3～5天淚囊區(qū)的炎癥可得到控制。由于吻合口的引流，并且淚囊由無氧環(huán)境變成有氧環(huán)境，有利于感染的控制[10]。

通過臨床觀察我們認(rèn)為，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療急性淚囊炎有效的、可靠的方法，其臨床療效與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)相當(dāng)，且在急性淚囊炎的早期即可行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，避免了炎癥不能控制被迫行經(jīng)皮淚囊切開引流術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，且其創(chuàng)傷小、面部不會(huì)遺留瘢痕、炎癥控制快、成功率高，適用于各個(gè)年齡段的患者，并可以了解鼻腔情況，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣。