劉眾軍

作者單位：466000 河南 周口，周口市中醫(yī)院普外科

膽囊結(jié)石長期刺激膽囊黏膜可導(dǎo)致急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作或慢性膽囊炎而危害患者的生命健康［1-2］。流行病學(xué)研究顯示，膽囊結(jié)石合并膽囊炎的發(fā)病率約占膽囊炎總發(fā)病率的70.23%［3］，不僅可引發(fā)劇烈腹痛等癥狀，而且還有致癌風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前，臨床治療此類疾病仍以手術(shù)切除為主，且隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)因創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢等弊端逐漸被小切口膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)所取代，臨床療效均較為滿意［5-6］。然而，有關(guān)兩種方法對(duì)膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響尚存爭(zhēng)議，遂筆者于本研究中對(duì)其進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年10月周口市中醫(yī)院收治的64例膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者作為研究對(duì)象，并按照手術(shù)方式將其分為觀察組與對(duì)照組，每組32例，兩組患者性別、年齡、病程及結(jié)石數(shù)量對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 （表1）。本研究經(jīng)周口市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊結(jié)石與膽囊炎的雙重診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有膽囊切除手術(shù)指征；對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能障礙等手術(shù)禁忌證；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。缓喜⒄J(rèn)知功能障礙性疾病，無法配合治療；妊娠期或哺乳期婦女；入選前1個(gè)月內(nèi)有激素或免疫抑制劑治療史。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組：患者全身麻醉后，取頭高足低左傾30°臥位，常規(guī)切開肚臍并置入trocar建立氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg；采用3～4孔法置入腹腔鏡等手術(shù)器械，常規(guī)探查腹腔排除其他病變；牽拉分離膽囊三角及肝門部，打開膽囊三角區(qū)漿膜層，剝離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，并于明確膽總管、肝總管與膽囊管三者間的關(guān)系后，用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管并切斷，采用電凝鉤順逆結(jié)合切除膽囊；膽囊床徹底止血，根據(jù)情況留置引流管，關(guān)閉腹部各切口。

對(duì)照組：患者全身麻醉后，取上腹正中切口或于右肋緣下做長約5 cm的斜行切口，逐層切開各層組織，打開膽囊三角區(qū)漿膜層，剝離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，并于明確膽總管、肝總管與膽囊管三者間的關(guān)系后，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管并切斷，切除膽囊；膽囊床徹底止血，根據(jù)情況留置引流管，關(guān)閉腹部切口。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及手術(shù)前后的免疫功能相關(guān)指標(biāo)與應(yīng)激因子水平。

分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d抽取患者空腹外周靜脈血，采用免疫熒光法檢測(cè) CD3+、CD4+、CD8+水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α （TNF-α） 水平， 免疫比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白 （CRP）水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組 （P均＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）Table 2 Comparison of surgery related indicators between the two groups（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）Table 2 Comparison of surgery related indicators between the two groups（±s）

組別Group例數(shù)Number of cases手術(shù)時(shí)間（min）Surgery time（min）術(shù)中出血量（mL）Intraoperative blood loss（mL）腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間 （h）Intestinal peristalsis recovery time（h）住院時(shí)間（d）Duration of hospitalization（d）觀察組Observation group 32 56.15±18.04 39.64±20.36 32.33±11.05 5.15±2.13對(duì)照組Control group 32 45.96±17.88 54.25±19.73 45.97±13.34 8.64±3.28 t值t value 2.269 2.915 4.454 5.048 P值P value 0.027 0.005 0.000 0.000

3.2 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；術(shù)后 1、3、7 d，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+水平均呈先降低后升高的趨勢(shì)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組 （P均＜0.05），詳見表3。

3.3 兩組患者應(yīng)激因子水平對(duì)比

術(shù)前，兩組患者IL-6、CRP與 TNF-α水平對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；術(shù)后 1、3、7 d，兩組患者 IL-6、CRP與TNF-α水平均呈先升高后降低的趨勢(shì)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組 （P均＜0.05），詳見表4。

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響也逐漸被用于評(píng)判手術(shù)方式的優(yōu)劣［7］。小切口膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被作為膽囊結(jié)石合并膽囊炎的主要治療方法，但其對(duì)膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響卻尚存爭(zhēng)議［8-9］。為此，筆者于本研究中對(duì)比觀察了兩種術(shù)式對(duì)膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響，以期為膽囊結(jié)石合并膽囊炎的臨床治療提供參考。

相關(guān)研究顯示，膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者術(shù)后因創(chuàng)傷刺激可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能抑制，進(jìn)而促使體內(nèi)的炎癥反應(yīng)明顯增強(qiáng)，甚至誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征而影響患者的治療效果及預(yù)后［10-11］。CRP作為一種炎癥反應(yīng)敏感指標(biāo)，在正常血清中含量較低，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)損傷或炎癥反應(yīng)時(shí)可明顯增高；IL-6作為一種前炎癥因子，與其受體結(jié)合后可促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，且與術(shù)中創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長短等密切相關(guān)；TNF-α作為一種常見的炎癥因子，可直接參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并介導(dǎo)炎癥細(xì)胞的分泌及遷移；CD3+、CD4+及CD8+等T淋巴細(xì)胞水平的變化可體現(xiàn)機(jī)體的免疫平衡狀態(tài)［12-13］。本研究通過對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于小切口膽囊切除術(shù)治療組，術(shù)中出血量明顯少于小切口膽囊切除術(shù)治療組，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于小切口膽囊切除術(shù)治療組；術(shù)后 1、3、7 d，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平均呈先降低后升高的趨勢(shì)，IL-6、CRP與TNF-α水平均呈先升高后降低的趨勢(shì)，且觀察組患者CD3+、CD4+、CD8+水平均明顯高于對(duì)照組，IL-6、CRP與TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組?？梢?，手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，對(duì)患者免疫功能雖有抑制作用，并可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)可縮短膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，提高免疫功能。這可能源于，與小切口膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡鏡頭具有放大效應(yīng)，視野更清晰、針對(duì)性更強(qiáng)，可明顯減輕手術(shù)對(duì)膽囊周圍組織的擠壓與牽拉，故創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間較短，應(yīng)激反應(yīng)程度更低，對(duì)免疫功能的抑制程度更輕［14-15］，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究探討。

表3 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）Table 3 Comparison of immune function related indicators between the two groups（±s）

表3 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）Table 3 Comparison of immune function related indicators between the two groups（±s）

CD3+CD4+CD8+組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)前Before surgery術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后7 d Day 7 after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后7 d Day 7 after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后7 d Day 7 after surgery Observation group 32 87.95±21.35觀察組58.95±15.27 69.21±12.88 81.96±18.54 49.66±17.57 31.24±8.26 37.80±9.98 46.90±12.95 40.62±18.91 21.58±6.36 29.42±9.88 35.98±11.44 Control group 32 90.02±25.11對(duì)照組51.20±14.01 62.97±10.97 72.87±16.48 53.28±14.72 25.21±6.64 32.76±6.85 39.86±8.42 38.51±22.13 16.07±5.43 23.24±7.06 30.54±9.73 t值t value 0.355 2.116 2.086 2.073 0.893 3.219 2.355 2.578 0.410 3.727 2.879 2.049 P值P value 0.724 0.038 0.041 0.042 0.375 0.002 0.022 0.012 0.683 0.000 0.006 0.045

表4 兩組患者應(yīng)激因子水平對(duì)比 （±s）Table 4 Comparison of stress factor levels between the two groups（±s）

表4 兩組患者應(yīng)激因子水平對(duì)比 （±s）Table 4 Comparison of stress factor levels between the two groups（±s）

IL-6 （pg/mL）CRP （mg/L）TNF-α （pg/mL）組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)前Before surgery術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后7 d Day 7 after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后7 d Day 7 after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后7 d Day 7 after surgery Observation group 32 293.25±59.86觀察組357.54±70.30 288.35±60.09 197.59±90.51 38.28±20.09 65.43±26.07 47.63±17.05 30.55±18.88 95.66±31.69 154.50±46.34 139.76±49.57 73.64±22.90 Control group 32 279.99±68.35對(duì)照組423.66±59.02 348.71±76.53 259.58±79.45 42.14±24.11 87.60±29.12 66.71±21.56 41.67±21.99 106.53±40.01 237.73±64.85 168.21±36.24 90.44±33.69 t值t value 0.826 4.075 3.509 2.912 0.696 3.209 3.927 2.170 1.205 5.907 2.621 2.333 P值P value 0.412 0.000 0.001 0.005 0.489 0.002 0.000 0.034 0.233 0.000 0.011 0.023

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎，可有效減少術(shù)中出血量、縮短腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，降低應(yīng)激反應(yīng)，提高免疫功能，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。