白田麗 于青 朱冰冰 王云滿(mǎn) 王浩

200062 上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院(白田麗，朱冰冰，王云滿(mǎn)，王浩)；200080 上海，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院(白田麗，于青)

隨著人口老齡化及預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，高血壓和糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)病率的增高，當(dāng)前全球終末期腎病(ESRD)患者的數(shù)量正在增加。因供體腎臟的短缺，透析仍是救治ESRD患者的主要替代療法。根據(jù)最近估計(jì)，全世界有超過(guò)272 000人接受腹膜透析(PD)，占世界透析人口的11%[1]。上海市透析登記顯示,新增透析患者中，糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)占19.5%，僅次于慢性腎小球腎炎，居第二位，并且絕對(duì)數(shù)量逐年增加[2]。在獨(dú)立于透析方式的情況下，DKD患者的臨床結(jié)局較非糖尿病腎臟疾病(non-diabetic kidney disease，NDKD)患者差[3]。本研究共納入我科116例PD治療滿(mǎn)1年的患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)原發(fā)病是否為DM分為DKD組和NDKD組，觀察兩組患者治療后不同階段容量負(fù)荷及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況，明確PD治療效果及兩組間療效差異，為更好的臨床管理提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

選擇2010年1月至2019年8月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院腎內(nèi)科接受PD治療的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18周歲以上；(2)技術(shù)生存時(shí)間≥12個(gè)月；(3)簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不遵從醫(yī)生PD及用藥處方，不接受規(guī)律隨訪者。共116例患者入選本研究，根據(jù)原發(fā)病是否為DM分為DKD組和NDKD組[4]，其中DKD組42例(36.21%)，NDKD組74例(63.79%)。

二、方法

1.治療方法 全部入選患者采用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的低鈣PD液，入組前制訂個(gè)體化透析處方。治療模式包括持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)和間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)。CAPD模式為每日交換透析液3～5次，總劑量6～10 L，每袋透析液白天在腹腔內(nèi)留置3～4 h，晚上留置10～12 h，IPD透析劑量同CAPD，透析只在白天進(jìn)行，夜間不留腹。所有患者均在醫(yī)生指導(dǎo)下接受腎病一體化治療，應(yīng)用改善貧血、改善鈣磷代謝、調(diào)節(jié)血脂、降血壓等藥物。

2.資料收集 收集患者一般資料以及PD模式、透析液濃度及劑量、24 h超濾量、24 h尿量、血壓、水腫情況、服用降壓藥種類(lèi)等臨床資料，收集PD治療前及治療1、3、6、12月后的肝功能、腦鈉素(brain natriuretic peptide，BNP)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，進(jìn)行組內(nèi)縱向比較及組間橫向比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、DKD組和NDKD組基線資料比較

本研究共納入116例患者，其中DKD組42例(36.21%)，男性31例(73.81%)，平均年齡(62.8±8.6)歲；NDKD組74例(63.79%)，男性49例(66.22%)，平均年齡(66.7±13.8)歲。NDKD組包括慢性腎小球腎炎58例，高血壓腎病6例，梗阻性腎病4例，IgA腎病2例，狼瘡腎炎1例，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎2例，其他1例，其中有13例患者合并DM，均經(jīng)過(guò)臨床或病理診斷排除了DKD致終末期腎病可能。兩組間年齡及性別比例、進(jìn)入透析時(shí)血紅蛋白及炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白、合并心腦血管疾病并發(fā)癥的比例均無(wú)顯著差異(P>0.05)。(表1)

表1 DKD組和NDKD組基線資料比較

二、PD治療劑量及24 h超濾量、24 h尿量比較

縱向比較:DKD組及總研究人群的PD治療劑量在透析6～12月后較透析1月后明顯增加(P<0.05)，NDKD組則無(wú)顯著性差異(P>0.05)；DKD組、NDKD組及總研究人群的24 h超濾量均顯示出透析12月后較透析1月后顯著增加(P<0.05)；PD治療開(kāi)始至透析12月后,DKD組、NDKD組及總研究人群24 h尿量均比基線時(shí)減少(P<0.05)，并呈逐步減少趨勢(shì)。(表2)

組間橫向比較：DKD組進(jìn)入透析3～12月后PD治療劑量均高于NDKD組(P<0.05),24 h超濾量則無(wú)顯著性差異(P>0.05)；在PD 治療1～6個(gè)月時(shí)DKD組與NDKD組24 h尿量比較,差異無(wú)顯著性(P>0.05)，透析12月后DKD組24 h尿量明顯少于NDKD組(P<0.05)。(表2)

表2 兩組患者PD治療劑量及24 h超濾量、24 h尿量比較

三、容量負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)比較

縱向比較:PD治療后DKD組BNP、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)無(wú)顯著變化(P>0.05)；NDKD組BNP無(wú)顯著變化(P>0.05)，透析6月后SBP較基線值降低(P<0.05)，透析1月后DBP較基線值降低，透析12月后DBP較透析1月、6月后降低(P<0.05)；總研究人群BNP無(wú)顯著性變化(P>0.05)，透析6月后SBP及DBP較基線降低(P<0.05)。(表3)

組間比較:在基線及透析各時(shí)段兩組間BNP、SBP無(wú)顯著差異(P>0.05)；DKD組的DBP在透析1月后時(shí)高于NDKD組(P<0.05)；DKD組的水腫發(fā)生率在透析12月后時(shí)高于NDKD組(P<0.05)。(表3)

表3 兩組患者容量負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)比較

四、需服用降壓藥種類(lèi)比較

縱向比較：DKD組及NDKD組基線及透析各時(shí)段需服用降壓藥種類(lèi)無(wú)差異，總研究人群則顯示出透析6月后時(shí)服用降壓藥種類(lèi)較基線時(shí)顯著增多(P<0.05)。(表4)

組間比較：基線及透析各時(shí)段兩組間服用降壓藥種類(lèi)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。(表4)

表4 DKD組、NDKD組和總?cè)巳悍媒祲核幏N類(lèi)比較

五、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

縱向比較:DKD組透析1月后血清白蛋白(Alb)較基線值降低(P<0.05)，NDKD組及總研究人群透析1～12月后Alb均較基線值降低(P<0.05)，由此推測(cè)PD后患者Alb進(jìn)一步丟失。(表5)

組間比較:在基線及透析1月、3月后DKD組Alb低于NDKD組(P<0.05)，透析6月后兩組間則無(wú)顯著性差異(P>0.05)；基線及透析12月后時(shí)DKD組血清總蛋白低于NDKD組(P<0.05)。(表5)

表5 DKD組、NDKD組和總?cè)巳籂I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

當(dāng)前臨床醫(yī)生最關(guān)注的是PD治療的DKD患者的容量負(fù)荷和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因?yàn)檫@會(huì)影響患者的生存質(zhì)量和生存率。臨床工作中準(zhǔn)確判斷PD患者的容量負(fù)荷狀態(tài)十分重要。然而，目前尚無(wú)判斷透析患者容量負(fù)荷的金標(biāo)準(zhǔn)。血壓、水腫狀態(tài)等可以顯性反映患者的容量狀態(tài),在實(shí)際臨床工作中，定期拍攝胸部X光片觀察患者心胸比例、肺部聽(tīng)診有無(wú)濕啰音、超聲檢查下腔靜脈內(nèi)徑、監(jiān)測(cè)患者短期內(nèi)體質(zhì)量變化情況等等都可以反映體內(nèi)的容量負(fù)荷狀態(tài)[5]。收縮壓升高和容量超負(fù)荷與透析患者的病死率增加相關(guān)，尤其在PD患者中，容量超負(fù)荷十分常見(jiàn)，并且可能在透析治療開(kāi)始之前已經(jīng)存在，年齡、糖尿病和男性是PD患者容量超負(fù)荷的危險(xiǎn)因素[6]。DKD患者易處于更高水平的容量超負(fù)荷，并且容量控制對(duì)于進(jìn)入透析的DKD患者而言更加困難[7-8]。一方面DKD患者因?yàn)榭诳识囡?，液體攝入量增多；另一方面為減輕容量負(fù)荷，臨床醫(yī)生往往通過(guò)增加透析液治療劑量和(或)增加透析液濃度以增加超濾量，方案調(diào)整后，患者血糖可能會(huì)進(jìn)一步升高，加重了口渴多飲癥狀，進(jìn)一步加重容量超負(fù)荷。糖尿病患者因血糖升高引起的高滲狀態(tài)引起血管加壓素上調(diào)，而致容量超負(fù)荷，在NDKD患者中，使用高滲腹膜透析液交換也可誘發(fā)高血糖。因此，加強(qiáng)控制血糖對(duì)控制容量負(fù)荷十分重要。除此之外，DKD患者經(jīng)腹超濾能力較低，也易致容量超負(fù)荷[8]，利尿劑的使用不利于糾正容量超負(fù)荷，反而可能易致充血性心力衰竭[9]。本研究中，DKD組從透析1月后開(kāi)始PD治療劑量均高于NDKD組，24 h超濾量則無(wú)顯著差異，至透析12月后DKD組24 h尿量明顯少于NDKD組，水腫發(fā)生率高于NDKD組，從而證實(shí)了DKD組更易處于容量超負(fù)荷狀態(tài)，并且需要更大的PD治療劑量，同時(shí)殘余腎功能下降更快。

80%的PD患者合并有高血壓[10-11]。容量負(fù)荷過(guò)多以及水鹽攝入過(guò)多是造成PD患者高血壓的主要原因，且隨之帶來(lái)的心血管疾病并發(fā)癥對(duì)不良臨床結(jié)局有顯著貢獻(xiàn)，也是導(dǎo)致患者死亡的最常見(jiàn)原因[12-13]。為降低患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，控制高血壓顯得尤為重要。本研究納入的PD人群進(jìn)入透析時(shí)平均SBP為(145±19)mmHg，需服用(1.5±0.7)種降壓藥，透析6月后則需要服用更多的降壓藥來(lái)控制血壓，平均為(1.8±0.8)種，控制SBP在(138±20)mmHg。此外，殘余腎功能的喪失亦被認(rèn)為是心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與死亡率和心血管死亡率增加相關(guān)[14]。對(duì)DM患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是否合并腎臟損害，其心血管系統(tǒng)的患病率均非常突出，透析以后更是如此。心血管疾病的危險(xiǎn)因素包括心臟病家族史、高血壓、高脂血癥、血糖控制不理想、血小板黏附性增加、血液纖維蛋白原增高以及不良生活方式(如吸煙、運(yùn)動(dòng)減少)等等。透析患者相對(duì)普通患者而言，除與這些因素關(guān)系密切外，還合并了觸發(fā)或加重心臟損害的其它因素，如：腎性貧血導(dǎo)致心輸出量增加；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致左心室功能紊亂；代謝性酸中毒及高鉀血癥導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)及收縮力異常；細(xì)胞外液增加導(dǎo)致心臟前負(fù)荷加重等。以上因素均會(huì)使心臟長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)心室擴(kuò)張、肥厚、心肌收縮力下降、心臟功能衰竭等。高血壓是DKD的一個(gè)危險(xiǎn)因子，嚴(yán)格控制血壓可降低任何一個(gè)與DM相關(guān)的終點(diǎn)事件(即心肌梗死、腦卒中等并發(fā)癥)，降低比例達(dá)24%，故在DKD患者中嚴(yán)格控制血壓顯得尤為重要[15]。

蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良在接受PD治療的患者中普遍存在，發(fā)生率約為30%～51%[16-17]，是PD技術(shù)失敗的重要原因，不僅影響患者生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致患者死亡和發(fā)生其他并發(fā)癥的重要原因之一。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法較多，包括人體測(cè)量及生化指標(biāo)等，其中人體測(cè)量包括實(shí)際體質(zhì)量小于理想體質(zhì)量的80%，肱三頭肌皮褶厚度小于正常值90%，臂中肌周徑小于正常值90%，生化指標(biāo)包括Alb<40 g/L，血清前白蛋白<30 mg/dL，膽固醇<150 mg/dL，轉(zhuǎn)鐵蛋白<200 mg/dL，滿(mǎn)足前述血生化指標(biāo)降低、體質(zhì)量減少、肌肉減少及蛋白質(zhì)能量攝入減少中的3條即可診斷為蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良[18]。臨床上評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況最常用的指標(biāo)是Alb[19]。PD患者每天丟失蛋白質(zhì)10～20 g，這其中白蛋白約4～7 g，發(fā)生急性炎癥時(shí)蛋白質(zhì)丟失會(huì)明顯增加，從而使Alb進(jìn)一步下降，腹膜的高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)是經(jīng)腹膜透析液丟失過(guò)多蛋白質(zhì)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。除此之外，DKD患者代謝性酸中毒、胰島素抵抗及與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的胃排空延遲等等都可造成營(yíng)養(yǎng)不良。我們的研究中在基線至透析3月后時(shí)DKD組Alb低于NDKD組(P<0.05)，透析6月后兩組間則無(wú)顯著差異(P>0.05)，考慮其原因可能為PD治療6月后DKD組尿量減少，從尿中丟失蛋白質(zhì)減少，故與NDKD組差距縮小?？v向比較顯示，DKD組透析1月后Alb較基線值降低(P<0.05)，NDKD組及總研究人群透析后各時(shí)段Alb均較基線值降低(P<0.05)，由此也證實(shí)了PD治療會(huì)致Alb進(jìn)一步丟失，加重營(yíng)養(yǎng)不良，與近期研究一致[20]。Alb不僅代表患者的營(yíng)養(yǎng)情況，其水平的降低也是一種慢性炎癥狀態(tài)的征兆[21]，并且可以間接增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Alb降低已被證實(shí)是PD患者發(fā)生PD相關(guān)性腹膜炎的一個(gè)顯著危險(xiǎn)因素[22-24]。透析后低蛋白血癥也被證實(shí)為老齡PD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。

綜上所述，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者體液潴留、血壓、體質(zhì)量增加和其他因素制定合理的PD方案，指導(dǎo)患者精心控制液體及鈉鹽攝入量，適當(dāng)使用艾考糊精透析液，盡量避免腹膜暴露于生物不相容的溶液，制定適應(yīng)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征的PD方案，是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期控制PD患者容量超負(fù)荷的一線治療策略，有利于提高技術(shù)生存率[26]。另外，需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，制定切實(shí)可行的評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方案，并加強(qiáng)支持治療，從而改善患者生存質(zhì)量。