海南西部中心醫(yī)院放射科，海南 儋州 571799

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌常見(jiàn)類型，占肺癌的80%～85%，具有惡性程度高、侵襲能力強(qiáng)、易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，其發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)人類生命健康造成極大的危害［1］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否及轉(zhuǎn)移區(qū)域直接影響臨床分期和治療決策，準(zhǔn)確地判斷NSCLC患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)提高患者術(shù)后生存率及生活質(zhì)量具有重要意義。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT可同時(shí)顯示分子水平的全身代謝信息及腫瘤的形態(tài)特征，通過(guò)18F-FDG PET/CT半定量代謝參數(shù)測(cè)定，包括最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）、腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）和病灶糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG），可為NSCLC的預(yù)后評(píng)估及療效監(jiān)測(cè)提供重要的信息［2-3］。本研究以18F-FDG作為示蹤劑，利用PET/CT進(jìn)行顯像，分析18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)SUVmax、MTV及TLG預(yù)測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，旨在為NSCLC治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月—2018年12月海南西部中心醫(yī)院收治的NSCLC患者125例，其中男性73例，女性52例，年齡49～84歲，平均年齡（64.30±9.50）歲。根據(jù)術(shù)后石蠟包埋切片病理學(xué)檢查結(jié)果判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分為伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（n=38）和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（n＝87）。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)確診為NSCLC；② 行18F-FDG PET/CT檢查前均未接受過(guò)治療；③ 患者資料完整，且能提供隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肺功能障礙及其他惡性腫瘤；② 患者資料不完整，不能配合本次研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 18F-FDG PET/CT檢查方法

采用美國(guó)GE公司Discovery Ls型PET/CT儀，18F由Minitrace加速器生產(chǎn)，采用Tracer Lab正電子藥物合成系統(tǒng)合成18F-FDG，示蹤劑放化純度＞95%。檢查當(dāng)日患者需禁食4～6 h，空腹血糖值＜7.8 mmol/L，休息15 min后于肘前靜脈注射示蹤劑18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，安靜狀態(tài)下40～60 min后，進(jìn)行全身PET/CT檢查。先行螺旋CT（管電流90 mA，管電壓140 kV）掃描，后行PET掃描（采集7～8個(gè)床位，2.5 min/床位），掃描范圍自顱頂至股骨上段。采集結(jié)束后應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，迭代法重建，數(shù)據(jù)傳至工作站行圖像處理。

1.3 圖像分析

由2名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師通過(guò)專用工作站獨(dú)立完成。采用腫瘤代謝評(píng)估軟件對(duì)PET和CT數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，沿每個(gè)18F-FDG高代謝腫瘤病灶勾畫(huà)感興趣區(qū)（region of interest，ROI），選取原發(fā)病灶SUVmax的40%為閾值，利用ROI技術(shù)勾畫(huà)所有病灶，記錄原發(fā)病灶的SUVmax、MTV，之后軟件自動(dòng)生成ROI的MTV和TLG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析SUVmax、MTV及TLG預(yù)測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，曲線下面積（area under curve，AUC）的比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SUVmax、MTV及TLG比較

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組SUVmax、MTV及TLG分別為16.28（7.53，37.64）、32.74（9.72，152.83）cm3及241.50（15.73，1682.50），均明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的10.05（4.17，28.42）、22.37（5.80，121.63）cm3及215.30（10.16，1520.38），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.947、8.872、4.936，P＜0.01）。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者SUVmax、MTV及TLG與臨床病理特征的關(guān)系

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者SUVmax、MTV及TLG與TNM分期及病灶最大直徑相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而與年齡、性別、病理學(xué)類型及病灶數(shù)目無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者SUVmax、MTV及TLG與臨床病理特征的關(guān)系

2.3 SUVmax、MTV及TLG預(yù)測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

SUVmax、MTV及TLG預(yù)測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截?cái)嘀捣謩e為13.40、27.24 cm3及230.53。MTV預(yù)測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC（0.874，95% CI：0.808～0.937）明顯高于SUVmax（0.776，95% CI：0.719～0.832）及TLG（0.738，95% CI：0.685～0.802），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.105，6.913，P＜0.05），其靈敏度和特異度為89.3%和84.2%（表2，圖1）。

表2 SUVmax、MTV及TLG預(yù)測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

圖1 SUVmax、MTV及TLG預(yù)測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討 論

NSCLC是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其治療難度大，極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為18%［4］。準(zhǔn)確地判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)NSCLC患者臨床分期的確定、治療方案的選擇起著至關(guān)重要的作用。目前，對(duì)于NSCLC的影像學(xué)診斷及評(píng)估主要基于傳統(tǒng)顯像模式，包括CT及磁共振成像，傳統(tǒng)顯像模式一方面主要依賴于病灶形態(tài)學(xué)變化，無(wú)法提供代謝相關(guān)信息；另一方面，顯像部位局限，無(wú)法同時(shí)提供全身其他轉(zhuǎn)移病灶信息。18F-FDG PET/CT是一種實(shí)現(xiàn)了解剖圖像與功能圖像統(tǒng)計(jì)融合的核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)，可顯示腫瘤組織的生物學(xué)特性，在肺癌的診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷等方面發(fā)揮著重要作用［5-6］。近期的研究表明，18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)如SUVmax、MTV及TLG可以反映腫瘤侵襲性的信息，了解腫瘤的生物學(xué)特征，對(duì)NSCLC患者預(yù)后評(píng)估及危險(xiǎn)分層具有重要價(jià)值［7-8］。

本研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組SUVmax、MTV及TLG均明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，提示SUVmax、MTV及TLG升高與NSCLC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，隨著SUVmax、MTV及TLG值增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性增大。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，SUVmax、MTV及TLG與TNM分期及病灶最大直徑相關(guān)，其中Ⅲ期患者，SUVmax、MTV及TLG明顯高于Ⅰ～Ⅱ期患者，病灶最大直徑≥5.0 cm患者SUVmax、MTV及TLG明顯高于病灶最大直徑＜5.0 cm。分析其原因一方面可能是腫瘤分期高的NSCLC患者病情進(jìn)展較快，腫瘤組織自身侵襲和遷徙能力較強(qiáng)；另一方面，病灶大小在一定程度上反映惡性細(xì)胞增殖速度和瘤負(fù)荷，病灶較大發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較大。18F-FDG PET/CT可觀察淋巴結(jié)的密度、直徑、與周?chē)M織的關(guān)系等，其代謝參數(shù)SUVmax、MTV及TLG可反映腫瘤組織的代謝活性，在NSCLC淋巴結(jié)分期診斷方面具有重要的價(jià)值［9-10］。本研究應(yīng)用ROC曲線分析顯示，SUVmax、MTV及TLG預(yù)測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截?cái)嘀捣謩e為13.40、27.24 cm3及230.53，MTV預(yù)測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積最大，其靈敏度和特異度較好。朱宗平等［11］分析87例NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，結(jié)果顯示，腫瘤原發(fā)灶的SUVmax和腫瘤大小為NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)SUVmax＞7.65 預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別是82.8%和59.0%。張毓藝等［12］研究顯示，NSCLC患者病灶越大和SUVmax值越高，越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以原發(fā)灶SUVmax取7.35 cm為截止點(diǎn)，其靈敏度達(dá)95.7%。周錦等［13］研究表明，NSCLC原發(fā)灶SUVmax和最大徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，SUVmax聯(lián)合腫瘤原發(fā)灶最大徑可以預(yù)測(cè)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。解敬慧等［14］研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT顯像原發(fā)灶MTV是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要預(yù)測(cè)因素，隨著MTV增大，NSCLC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。但丁重陽(yáng)等［15］研究認(rèn)為，TLG不是預(yù)測(cè)周?chē)蚇SCLC患者隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，這可能與選取的研究對(duì)象、研究方法和樣本量不同有關(guān)，仍需更多的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。上述研究結(jié)果提示，當(dāng)NSCLC原發(fā)灶SUVmax、MTV及TLG較大時(shí)，即使PET/CT圖像上并沒(méi)有淋巴結(jié)明確受累的表現(xiàn)，最終的病理學(xué)檢查結(jié)果中也依然有可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)引起警惕，以免造成治療前的分期錯(cuò)誤。

本研究存在的不足：首先，本研究為回顧性研究，且樣本量不大，其研究結(jié)果尚需大樣本、多中心的前瞻性研究加以證實(shí)；其次SUVmax、MTV及TLG的影響因素較多，存在測(cè)量者間的偏差，從而導(dǎo)致分析結(jié)果的不一致。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像中的MTV預(yù)測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較SUVmax及TLG具有更好的價(jià)值，可以提供NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要信息，具有重要的臨床價(jià)值，有利于指導(dǎo)NSCLC患者正確治療。