馬曉靜，時(shí)高峰，王 琦，馮 會(huì)，賈占莉，黃立強(qiáng)，韓 雪，匡 婕

1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院CT室，河北 石家莊 050011；

2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院病理室，河北 石家莊 050011

肺癌是全世界范圍內(nèi)死亡人數(shù)最多的腫瘤［1］，隨著人們研究的深入，發(fā)現(xiàn)了多種多樣的肺癌影像學(xué)表現(xiàn)，其中囊腔類肺癌屬于一種罕見的類型，表現(xiàn)為薄壁囊腔伴或不伴軟組織成分［2］。此類疾病與肺大泡感染及炎性反應(yīng)等良性疾病難以鑒別，有時(shí)病灶實(shí)性成分尺寸小，穿刺活檢等有創(chuàng)檢查陽性率低［3］，給診斷及治療帶來相當(dāng)大的困難，因此，正確認(rèn)識(shí)囊腔類肺癌的CT表現(xiàn)對(duì)于放射科醫(yī)師來說很重要，可幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出進(jìn)一步的治療計(jì)劃。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

查詢2015年1月1日—2019年7月16日河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）中經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的肺癌患者5 452例，分析術(shù)前CT圖像，篩選影像學(xué)表現(xiàn)為囊腔類肺癌的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：① CT表現(xiàn)為含氣腔隙伴或不伴實(shí)性、亞實(shí)性或磨玻璃成分。② 含氣腔隙最大徑＞5 mm（排除含空泡的病變）。③囊壁厚度≤4 mm。④ 經(jīng)術(shù)后或穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)是肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 無完整的臨床病史；② CT檢查前經(jīng)過穿刺或抗腫瘤治療。

1.2 CT掃描協(xié)議

采用德國(guó)Siemens公司的Somatom Definition Flash雙源CT機(jī)。患者常規(guī)訓(xùn)練呼吸，采取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，層厚5.0～7.0 mm，層間隔5.0 mm，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r，探測(cè)器準(zhǔn)直128 mm×0.6 mm，螺距0.92，掃描視野350 mm×350 mm。圖像重建：掃描結(jié)束后均行B60f肺算法和B40縱隔軟組織算法薄層重建，層厚1.0 mm，間距1.0 mm。圖像均上傳PACS，所有圖像都在影像診斷工作站觀察，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-600 HU，縱隔窗寬350 HU，窗位40 HU，根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整窗寬窗位，獲得最佳觀察圖像。在PACS中采用多平面三維重建軟件，重組獲得矢狀位和冠狀位。

1.3 CT圖像分析

所有圖像均上傳到PACS后處理系統(tǒng)進(jìn)行圖像觀察及測(cè)量，采用多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）后處理技術(shù)仔細(xì)觀察病變。由2名有胸部診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師閱片，出現(xiàn)分歧時(shí)協(xié)商解決，意見不一致時(shí)請(qǐng)高年資主任醫(yī)師閱片達(dá)成一致。應(yīng)用MPR選取病變最大層面測(cè)量病變整體的最大徑、實(shí)性成分的最大徑、囊腔的最大徑，觀察病灶的位置、形狀（圓形或類圓形、不規(guī)則形）、密度（純囊腔，囊腔伴磨玻璃密度、囊腔伴亞實(shí)性密度、囊腔伴實(shí)性密度）、與鄰近結(jié)構(gòu)（胸膜、血管、支氣管）的關(guān)系、邊緣特征（分葉征、毛刺征）、瘤肺交界面（清晰、不清晰）、囊腔的形態(tài)（圓形或類圓形、不規(guī)則）、囊腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)（分隔、血管穿行），囊壁是否均勻及內(nèi)壁是否光滑，兩肺有無肺氣腫表現(xiàn)。囊腔與結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)關(guān)系見圖1。術(shù)前多次檢查者需要比較病變的變化情況。

1.4 臨床及病理學(xué)資料

記錄患者的性別、年齡、臨床癥狀、吸煙史；記錄病變的病理學(xué)類型，表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。

圖1 囊腔類肺癌Mascalchi分型

2 結(jié) 果

2.1 患者信息

5 452例患者納入本研究113例，其中排除臨床資料不完整7例，CT檢查前經(jīng)過抗腫瘤治療5例，進(jìn)行穿刺活檢3例，最終入組患者98例。入組患者中男性59例，女性39例，年齡為37～76歲，平均年齡（59.2±9.1）歲。有臨床癥狀的49例，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶等；無癥狀的49例。有吸煙史者53例，其中女性2例；無吸煙史者45例。

2.2 CT圖像分析

98例患者病灶位于右肺53例，左肺45例，其中肺氣腫患者31例（31.6%）。腫瘤最大徑為1.1～17.5 cm，囊腔最大徑平均值為（1.6±1.1）cm，實(shí)性成分最大徑為0～15.2 cm。外周型85例（86.7%），實(shí)性病變58例（59.2%），亞實(shí)性24例（24.5%），磨玻璃16例（16.3%）。形態(tài)不規(guī)則有70例（71.4%），瘤肺交界面不清晰69例（70.4%），有分葉征67例（68.4%），胸膜牽扯征79例（80.6%），血管集束征84例（85.7%）。多個(gè)囊腔50例（51.0%），囊腔形態(tài)規(guī)則59例（60.2%），壁不均勻增厚64例（65.3%），內(nèi)部分隔58例（59.2%），壁結(jié)節(jié)47例（48.0%）。囊腔與結(jié)節(jié)的位置關(guān)系Mascalchi分型：Ⅰ型39例（39.8%），Ⅱ型3例（3.1%），Ⅲ型30例（30.6%），Ⅳ型22例（22.4%），混合型4例（4.1%）。詳見表1及圖2。

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

98例肺癌患者的病理學(xué)類型：81例腺癌（1例腸型腺癌，5例黏液腺癌，5例微浸潤(rùn)性腺癌，70例浸潤(rùn)性腺癌），17例非腺癌（10例鱗癌，7例腺鱗癌）。行EGFR基因檢查的共65例，其中基因突變37例（56.9%）。患者均行淋巴結(jié)清掃，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的10例（10.2%），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的88例（89.8%）。

2.4 隨訪結(jié)果

CT隨訪：患者中有12例患者存在隨訪記錄，隨訪間期1.3～32.5個(gè)月，2例未見明顯變化，10例病變明顯增大，實(shí)性成分增多或囊腔減小。（圖3～4）

3 討 論

囊腔類肺癌是肺癌的罕見表現(xiàn)類型，發(fā)病率介于0.5%～4%［4］。20世紀(jì)50年代第1次報(bào)道與囊腔相關(guān)的肺癌［5］，近些年囊腔類肺癌陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道，但是國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，名稱也各不相同，如薄壁空洞型肺癌［6］、起源于肺大泡的肺癌［5］、含囊腔的肺癌［7］、囊腔類肺癌［8］。

囊腔類肺癌好發(fā)于中老年，60歲左右多見，多數(shù)研究顯示，男性好發(fā)［9-12］，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為，男性女性比例相當(dāng)［8］。本研究的患者中男性（60.2%）比例較高，59例男性患者中51人（86.4%）有吸煙史或曾經(jīng)有吸煙史，39例女性患者中只有2例（5%）有吸煙史，因此男性發(fā)病率較高可能與吸煙史有一定的關(guān)系，眾所周知吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因素之一。

臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或體檢發(fā)現(xiàn)等，但缺乏特異性［13］。本研究中47例患者無癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)；2例患者其他部位腫瘤術(shù)前篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)；49例患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，與文獻(xiàn)描述相符。

表1 囊腔類肺癌的高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的特征

圖2 囊腔類肺癌Mascalchi分型的典型表現(xiàn)

圖3 右肺上葉囊腔類肺癌CT動(dòng)態(tài)變化

圖4 左肺下葉囊腔類肺癌CT動(dòng)態(tài)變化

囊腔類肺癌最常見的病理學(xué)類型是腺癌［14-15］，本研究的患者中大多數(shù)患者（81.8%）為腺癌，與文獻(xiàn)一致。肺腺癌屬于非小細(xì)胞肺癌，不同于肺鱗癌，肺腺癌較容易發(fā)生于女性及不抽煙者，與本研究結(jié)果不一致，可能與囊腔形成這一特殊類型有關(guān)。腺癌多數(shù)起源于較小的支氣管，周圍型居多，可能是囊腔類肺癌外周多見的原因。EGFR基因檢測(cè)中突變較多（56.9%），與文獻(xiàn)報(bào)道［14，16］相符，EGFR基因突變會(huì)驅(qū)動(dòng)和增強(qiáng)各種人類腫瘤細(xì)胞的存活和增殖，在細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)和血管生成中起關(guān)鍵作用，與肺癌的發(fā)生尤其相關(guān)，它是治療非小細(xì)胞肺癌的治療靶點(diǎn)，對(duì)選擇治療方法有重要意義［17］。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者極少（10.2%），證明此類病變惡性度低，預(yù)后較好。

囊腔類肺癌的形成機(jī)制有多種途徑［2，18-19］，主要有以下幾種可能：① 病灶內(nèi)出血壞死，壞死物排出形成囊腔；② 癌細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，侵及與病變相鄰的細(xì)支氣管，或分泌黏液阻塞鄰近細(xì)支氣管，或產(chǎn)生纖維組織壓迫鄰近細(xì)支氣管，形成單向止回閥結(jié)構(gòu)，氣體可以進(jìn)入?yún)s無法排出，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，遠(yuǎn)端肺泡壓力增高，肺泡壁破壞、融合形成；③ 先前存在的肺大泡或肺氣囊壁惡變，癌細(xì)胞沿囊壁生長(zhǎng)。多數(shù)研究認(rèn)為單向止回閥結(jié)構(gòu)的形成是囊腔類肺癌形成的主要機(jī)制［9］。

囊腔類肺癌HRCT征象總結(jié)如下：病灶多位于外周（87.5%），與肺腺癌好發(fā)部位相符，可能由于外周細(xì)支氣管管腔細(xì)小，容易形成單向止回閥結(jié)構(gòu)以及病灶大小不一、形態(tài)不規(guī)則、與癌細(xì)胞各個(gè)方向生長(zhǎng)速度不同有關(guān)。多數(shù)病變?yōu)槟仪话閷?shí)性成分，可能與病變進(jìn)展過程有關(guān)，當(dāng)發(fā)展為實(shí)性病灶時(shí)更易被發(fā)現(xiàn)并診斷為肺癌。囊腔伴實(shí)性成分的病灶常具有肺癌多見的惡性征象：邊緣不清楚，分葉征，胸膜牽扯征，血管集束征。病灶囊腔形態(tài)多規(guī)則（60.2%），內(nèi)壁多光滑（61.2%），可能與大多數(shù)囊腔為肺泡壁破壞融合形成有關(guān)。壁厚薄不均勻常見（65.3%），可能與腫瘤液化壞死及癌細(xì)胞生長(zhǎng)速度及方向不同有關(guān)。內(nèi)部有分隔常見（59.2%），可能是殘留的肺泡壁或血管成分。本組患者表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道［20-21］基本相符。

本組共12例患者存在隨訪記錄。8例病變實(shí)性成分增多（圖3），表明病變具有惡性潛能，及時(shí)干預(yù)有助于患者預(yù)后；1例病變初診為實(shí)性結(jié)節(jié)，1年后復(fù)查，病變?cè)龃?，表現(xiàn)為薄壁囊腔樣結(jié)構(gòu)，病理學(xué)顯示囊腔內(nèi)部存在液化壞死，表明囊腔由病灶囊變壞死形成；2例病變起初表現(xiàn)為擴(kuò)張支氣管旁的結(jié)節(jié)影，2年多后復(fù)查，1例實(shí)性成分明顯增多（圖4），1例擴(kuò)張支氣管遠(yuǎn)端肺泡腔壁破壞融合形成囊腔。2例隨訪未見明顯變化。定期隨訪可以觀察病變的生長(zhǎng)情況，及時(shí)給出正確的診斷及治療方法。對(duì)囊腔類病變尚無統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外多基于Fleischner學(xué)會(huì)目前的建議［22］，篩查患者的建議是基于肺臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Lung Imaging Reporting and Data System，Lung-RADS）指南［3］，推薦3～6個(gè)月復(fù)查，當(dāng)病灶實(shí)性成分增多時(shí)應(yīng)及時(shí)干預(yù)。

囊腔類肺癌主要與具有薄壁空洞或含氣囊腔的其他病變鑒別［3，23］。① 結(jié)核：結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉尖后段及下葉背段，多形成纖維厚壁空洞，周邊可見衛(wèi)星灶；② 空洞性肺癌：空洞為偏心性，壁厚薄不均，內(nèi)壁不光滑，周圍實(shí)性成分多見；③ 轉(zhuǎn)移：兩肺多發(fā)散在分布，大小不一，與原發(fā)癌生長(zhǎng)模式相同；④ 肺大泡/肺氣囊感染：形態(tài)學(xué)與囊腔類肺癌難以鑒別，依靠既往檢查及隨診可以進(jìn)行鑒別，短期抗炎治療病變有好轉(zhuǎn)。

本研究仍存在不少局限性：① 為回顧性研究，存在選擇偏移，同時(shí)對(duì)病變的生理病理變化無法準(zhǔn)確評(píng)估，未來應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步了解其發(fā)生、發(fā)展機(jī)制。② 本系列研究患者較少，對(duì)囊腔類病變的認(rèn)識(shí)還不夠全面，應(yīng)進(jìn)一步多中心收集患者。③ 囊腔類肺癌患者隨訪時(shí)間較短，無法提出準(zhǔn)確的隨訪間隔及診療建議，應(yīng)繼續(xù)收集患者歸納。

囊腔類肺癌是肺癌的一種罕見類型，隨著CT篩查的普及，更多的此類病變被檢測(cè)出來。囊腔類肺癌多發(fā)于中老年，CT表現(xiàn)多是位于外周的不規(guī)則含囊腔的病變，含實(shí)性成分，囊壁多厚薄不均，部分有分隔及壁結(jié)節(jié)，具有肺癌常見的惡性征象。正確地認(rèn)識(shí)其影像學(xué)表現(xiàn)有助于診斷，及時(shí)幫助患者選擇合適的治療方案，獲得良好的預(yù)后。