楊偉毅 劉金文

【摘 要】? ?目的： 基于古今醫(yī)案云平臺（V2.1），對平臺中古代醫(yī)案庫、現(xiàn)代醫(yī)案庫、名醫(yī)醫(yī)案庫、共享醫(yī)案庫中收錄的關(guān)于治療肩周炎的方劑進行整理分析，挖掘中醫(yī)藥治療肩周炎的用藥規(guī)律。 方法： 運用古今醫(yī)案云平臺檢索中醫(yī)藥治療肩周炎的有效驗案，經(jīng)過規(guī)范化的數(shù)據(jù)整理，利用古今醫(yī)案云平臺（V2.1）軟件分析藥物的使用頻次、四氣五味歸經(jīng)、聚類分析等，分析處方的用藥規(guī)律。 結(jié)果： 共有222首方劑符合本次研究要求，涉及中草藥262味，中藥使用頻次較高的前5位分別為當歸、桂枝、白芍、姜黃、甘草;藥物四氣主要以溫性、平性為主;五味主要以辛味、甘味、苦味為主;歸經(jīng)主要以脾經(jīng)、肝經(jīng)為主;聚類分析結(jié)果顯示草藥以活血化瘀、溫陽行氣、緩急止痛為主要治法特征進行分組。 結(jié)論： 當歸是醫(yī)家最常用于治療肩周炎的中藥，治法以溫陽行氣、化瘀止痛為主要治法，同時重視運用調(diào)理脾胃的藥物，維護后天之本的運化功能，進而補益氣血，濡養(yǎng)筋脈，從標本兼治角度促進肩周炎治療。

【關(guān)鍵詞】? 中醫(yī)藥;肩周炎;數(shù)據(jù)挖掘;用藥規(guī)律

【中圖分類號】R245.9? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2020）11-0001-05

Study on the Traditional Chinese Medicine Treatment of Periarthritis of Shoulder Based on

“Ancient and Modern Medical Case Cloud Platform （V2.1）”

YANG Weiyi1，2 LIU Jinwen1，2*

1.The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510120，China;

2. Department of Orthopaedics， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

Abstract：? Objective? Based on the Ancient and Modern Medical Case Cloud Platform （V2.1）， the prescriptions for treating shoulder periarthritis included in the ancient medical case database， modern medical case database， famous medical case database， and shared medical case database were analyzed. Discover the rules of Chinese medicine for treating periarthritis of the shoulder.? Methods? Ancient and Modern Medical Case Cloud Platform was used to retrieve the effective test cases of traditional Chinese medicine for treating periarthritis of the shoulder. After the standardized data arrangement， the software was used to analyze the frequency of drug use， the four flavors， five flavors， the classics and cluster analysis， etc.， to analyze the medication laws of prescriptions. Results? A total of 222 prescriptions met the requirements of this study， involving 262 flavors of Chinese herbal medicines. The top 5 most frequently used Chinese medicines were Danggui， Guizhi，Baishao，Jianghuang，Gancao. The five flavors are mainly pungent， sweet and bitter; the meridian is mainly the spleen and liver; the cluster analysis shows that the herbs are grouped according to the main treatment characteristics of promoting blood circulation and removing blood stasis， warming Yang and qi， and slowing and analgesic. Conclusion? Danggui is the most commonly used Chinese medicine for the treatment of periarthritis of the shoulder. The main treatment method is to warm the yang， relieve stasis and relieve pain. At the same time， it pays attention to the medicine that regulates the spleen and stomach， strengthens the function of the acquired nature， and then replenishes Qi. Blood， nourishing tendons， and promoting the treatment of periarthritis of the shoulder from the perspective of both the symptoms and the symptoms.

Keywords： Traditional Chinese Medicine;Frozen Shoulder;Data Mining;Medication Rules

肩周炎又名肩關(guān)節(jié)周圍炎，是一種慢性無菌性炎癥。中醫(yī)學稱其為“肩漏風”、“凝肩”，臨床主要表現(xiàn)為肩部周圍肌肉的酸重疼痛，具有較為明顯的肩關(guān)節(jié)活動范圍受限以及肩關(guān)節(jié)強直等臨床表現(xiàn)[1-2]。肩周炎好發(fā)年齡為50歲左右，故又稱為“五十肩”[3]，女性發(fā)病率較男性高，大約為3∶ 1，左肩患肩周炎概率高于右肩部[4]，人群患病率2%～5%[5]。隨著我國老年人口的不斷增多，肩周炎發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢，其防治將是未來醫(yī)療系統(tǒng)必須面對的重大醫(yī)療衛(wèi)生問題[6]。目前肩關(guān)節(jié)周圍炎疼痛的機制仍未明確[5， 7]，現(xiàn)代臨床醫(yī)學主要應用非甾體抗炎藥以及肌松藥等進行對癥治療，其臨床療效多不確切。中醫(yī)藥在預防治療肩周炎方面，具有其獨特的優(yōu)勢[8-9]，且內(nèi)服中藥湯劑已然被證實是一種有效治療肩周炎的重要治療手段[10-11]。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥對于肩周炎的治療有其獨特的理念和較好的臨床治療效果，古今中醫(yī)學家總結(jié)了大量的臨床案例，然而零散的醫(yī)案方藥無法更好地反映中醫(yī)藥復方治療肩周炎的組方以及用藥規(guī)律。古今醫(yī)案云平臺搜集了逾30余萬條醫(yī)案的詳細資料[12]，其中同樣包括有關(guān)肩周炎的臨床病案，因此本研究將運用該軟件檢索有關(guān)肩周炎的古今醫(yī)案，并運用古今醫(yī)案云平臺集成的數(shù)據(jù)分析以及數(shù)據(jù)挖掘功能，對中醫(yī)藥復方治療肩周炎的用藥以及組方規(guī)律進行深度的挖掘分析，希望為臨床提供治療肩周炎的中醫(yī)藥復方經(jīng)驗提供一定的證據(jù)及思路。

1 材料及方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 以古今醫(yī)案云平臺（V2.1）中整理的古代醫(yī)案庫（主要包括明清以前的醫(yī)案和民國時期的醫(yī)案內(nèi)容）、現(xiàn)代醫(yī)案庫（主要包括發(fā)表在期刊文獻上的近現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案）、名醫(yī)醫(yī)案庫（主要包括近現(xiàn)代的名老中醫(yī)醫(yī)案）、共享醫(yī)案庫（主要包括名老中醫(yī)工作室的一手醫(yī)案資料）為數(shù)據(jù)來源。檢索條件：西醫(yī)疾病名稱=肩周炎OR中醫(yī)疾病名稱=五十肩OR中醫(yī)疾病名稱=肩漏風OR中醫(yī)疾病名稱=肩凝癥，模糊查詢。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準? ①基本資料完整無缺失，基本資料包括姓名、性別、年齡、初診及復診情況、病史、疾病癥狀、舌苔脈象、中醫(yī)診斷、證型、治則治法、處方以及用量用法。②西醫(yī)診斷明確為肩周炎，且為第一診斷，醫(yī)案現(xiàn)病史、癥狀、疾病診斷、中藥字段完整。

1.2.2 排除標準? ①中藥處方中組成不完整（有方無藥、缺少藥味，藥物組成不明確）;②外用的熏洗類中藥;③基礎(chǔ)疾病復雜，用藥數(shù)量混雜，可能對療效評價產(chǎn)生嚴重影響的病例，依靠筆者的臨床經(jīng)驗進行排除。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范 選擇古今醫(yī)案云平臺（V2.1）中醫(yī)案統(tǒng)計的相關(guān)分析模塊，利用該平臺的醫(yī)案標準化功能，對醫(yī)案中的中藥數(shù)據(jù)進行標準化處理，若有特殊情況軟件無法處理，則人工進行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)規(guī)范校正。如“生甘草”規(guī)范為“甘草”。以上中藥名稱的規(guī)范化參考的規(guī)范或標準為：《中華人民共和國藥典》（2015年版）。

1.4 數(shù)據(jù)分析 古今醫(yī)案云平臺（V2.1）系由中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所自主研制開發(fā)，該平臺收錄了近30余萬條古今醫(yī)案數(shù)據(jù)，集成了頻次統(tǒng)計、互信息分析、社團分析、關(guān)聯(lián)分析、復雜網(wǎng)絡分析、聚類分析等數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析方法，采用基于國家、行業(yè)標準的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)標準化處理方法。主要用于解決名中醫(yī)經(jīng)驗學習、傳承與挖掘工作中的數(shù)據(jù)采集、管理、分析、利用等問題。

采用古今醫(yī)案云平臺（V2.1）的集成分析功能，對符合本研究納入標準的處方數(shù)據(jù)進行頻次統(tǒng)計、藥性分析、歸經(jīng)頻次統(tǒng)計，利用聚類分析（聚類方法取 Ward 方法，距離類型設(shè)置為歐氏距離）得出常用中藥的分類，通過以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法，實現(xiàn)對中醫(yī)藥治療肩周炎組方用藥規(guī)律的研究。

2 結(jié)果

2.1 方劑錄入情況 通過初篩以及按照本研究制定的納入以及排除標準進行醫(yī)案檢索后，共納入符合標準的方劑222首。

2.2 藥物頻次統(tǒng)計 在符合本研究研究標準的222首用藥組方中，包含中草藥262味，將方劑中涉及的中草藥按照頻次高低進行排序，通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)前5位的中草藥分別為：當歸、桂枝、白芍、姜黃、甘草，使用頻次≥30次的草藥共有17味。見表1。

2.3 藥物四氣統(tǒng)計 經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，222首方劑中，所采用的中藥的四氣多以溫性、平性、微寒、微溫性為主，輔以寒性、涼性藥物。見表2、圖1。

2.4 藥物五味統(tǒng)計 經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，222首方劑中，所采用的中藥的五味多以辛味、甘味、苦味為主，輔以微苦味、酸味藥物。見表3、圖2。

2.5 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計 經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，222首方劑中，所采用的中藥的歸經(jīng)多以脾經(jīng)、肝經(jīng)為主，輔以心經(jīng)、肺經(jīng)。見表4、圖3。

2.6 聚類分析 對222首方劑中，中草藥治療肩周炎的案例中頻次最高的20味中藥進行聚類分析，聚類分析結(jié)果的結(jié)果如圖4所示。以距離≥6為分組界限，可將上述20味中藥分為5組，具體分組是第1組為當歸;第2組為姜黃、紅花、三七;第3組為甘草、葛根、大棗、防風、桂枝;第4組為桂枝、白芍;第5組為羌活、川芎、蜈蚣、黃芪、生姜、赤芍、桑枝。

3 討論

中醫(yī)認為， 肩周炎發(fā)病主要因為筋骨衰老頹變，氣血不足且營衛(wèi)虛弱，再因外感風寒濕邪，引起機體的氣血瘀阻、痹阻經(jīng)絡，痛則不通，因此產(chǎn)生肩周炎臨床常見的肩痛、關(guān)節(jié)功能障礙，歸屬中醫(yī)學“肩凝”“五十肩”“肩痹”等范疇[13]。 西醫(yī)認為[14]，肩周炎眾多原因?qū)е录珀P(guān)節(jié)周圍組織、關(guān)節(jié)滑膜的一種慢性無菌性炎癥，進而引起肩周組織的粘連，引起肩關(guān)節(jié)活動功能障礙。廣東省名老中醫(yī)、骨傷科教授劉金文認為肩周炎多發(fā)中老年人，主因氣血漸衰，不能濡養(yǎng)筋脈，復因外傷六淫邪氣進而致病，因此臨床治療上常常需要活血化瘀、行氣止痛、化濕祛風以及散寒[15]。亦有醫(yī)家認為，肩周炎的治療當針對其發(fā)病的病因病機三因制宜選用補氣養(yǎng)血、益肝腎、溫經(jīng)絡、活血消腫止痛、祛風濕等治法[16]。

在本次數(shù)據(jù)挖掘中，通過分析中草藥應用頻次從高到低的排序中，排名前五的分別為當歸、桂枝、白芍、姜黃、甘草。本研究認為治療肩周炎的中草藥以溫陽活血、化瘀止痛為主，當歸補血活血、緩急止痛，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，白芍緩急止痛、平肝養(yǎng)血，姜黃破血行氣、通經(jīng)止痛，甘草調(diào)和藥性、補脾益氣、緩急止痛，甘草雖然頻次較高，但是僅為用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)的一個側(cè)面，甘草在復方中應用的關(guān)鍵性仍需結(jié)合臨床實際，具體實際分析甘草在處方中的地位因此本次研究認為溫陽活血、化瘀止痛是治療和控制肩周炎的基礎(chǔ)用藥。

通過分析統(tǒng)計中藥的屬性發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療肩周炎溫性、平性的藥物為最多，其次微寒、微溫藥物。肩周炎發(fā)病時主要以肩周關(guān)節(jié)或軟組織的疼痛以及肩關(guān)節(jié)的活動障礙為主，根據(jù)通則不痛，痛則不痛的理論指導，肩周炎與瘀關(guān)系密切，且肩周炎是以關(guān)節(jié)凝滯為主要癥狀，故治法多從行氣活血化瘀為法[17]。《素問·陰陽應象大論》中提到“形不足者，溫之以氣”，認為治療慢性虛損類的疾病可用溫性藥與滋潤厚味的藥物為主。根據(jù)瘀則不痛，不痛則痛的理論指導，運用溫性藥物可行氣活血，血行則通，便可化瘀，可進一步緩解肩周炎瘀的狀態(tài)，進而緩解癥狀?，F(xiàn)代藥理研究表明[18]，平性類的藥物具有抗菌以及消炎作用，有利于降低的肩周軟組織的炎癥水平，對肩周炎起到治療作用。由此可以推測中醫(yī)藥在治療肩周炎時選用寒性溫性、平性藥物以活血化瘀，消炎止痛。對中藥的屬性（五味）分析可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療肩周炎主要應用辛味、甘味、苦味為主，中醫(yī)認為辛味藥物可益氣生血、溫補陽氣，進而可使氣血生化有源，可濡養(yǎng)肩周筋脈、行氣活血，進而化瘀;苦味藥物能堅、可瀉、可燥，堅機體之陰，瀉機體之邪火，燥機體之邪濕;而在甘味藥物則認為其能緩、能和、可補，甘味藥和諸藥，且能緩急止痛;辛甘苦三類藥為主，一則可溫陽、行氣、活血、化瘀，一則可瀉肩周炎之熱，一則可緩其之痛，是一則標本兼調(diào)的重要思路，應得到臨床的推廣和運用。劉金文教授認為在治療肩周炎上當注意此類思路的運用，且認為肩周炎氣血虧虛、瘀血外邪均貫穿病程，在化瘀祛邪同時，補益氣血亦為重要。從本研究涉及的中藥歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療肩周炎中的藥物中歸屬脾經(jīng)、肝經(jīng)為主。中醫(yī)認為，脾主肌肉，主運化，為后天之本，起到維持消化功能及將食物化為氣血起著重要的作用。肩周炎多發(fā)于中老年人，氣血衰弱，亦是本病一大致病因素，且脾主肌肉，因此藥物歸經(jīng)亦脾經(jīng)為主，意在改善機體的氣血狀態(tài)，使得肩周肌肉得以濡養(yǎng);歸肝經(jīng)實有定位的意義，肝經(jīng)在體則合筋，筋具有收縮肌肉，連接關(guān)節(jié)的特點，影響骨關(guān)節(jié)的運動。而痛肩周炎病位明確，主要在肩周關(guān)節(jié)處，因此本研究中治療肩周炎的復方中藥中，肝經(jīng)藥物較多，可使得肝血濡養(yǎng)，進而使得筋骨靈活、強韌。

通過對中醫(yī)藥治療肩周炎的藥物進行聚類分析，聚類后分組主要以活血化瘀、溫陽行氣、緩急止痛為主要治則。其中當歸為獨立一組，說明當歸是中醫(yī)治療肩周炎中具有代表性的活血化瘀，推薦在治療肩周炎中作為基礎(chǔ)用藥;姜黃、紅花、三七為一組，主要有溫陽活血、化瘀止痛的功效，是治療肩周炎疼痛、活動障礙的一個代表組合;桂枝、白芍溫陽行氣、緩急止痛，亦是針對肩周炎癥狀的藥對。

本次數(shù)據(jù)挖掘基于古今醫(yī)案云平臺（V2.1）中整理的古今醫(yī)案對222診次的中草藥復方治療肩周炎進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療肩周炎多以溫陽活血、化瘀止痛的藥物為主，多以溫性、平性、歸脾經(jīng)、肝經(jīng)的藥物。諸藥配伍主要體現(xiàn)溫陽行氣、化瘀止痛的重要思想，同時重視運用調(diào)理脾胃的藥物，強護后天之本的運化功能，進而補益氣血，濡養(yǎng)筋脈，從標本兼治角度提高肩周炎的治療效果。

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（收稿日期：2020-02-24 編輯：程鵬飛）

基金項目： 第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作項目（國中醫(yī)藥辦人教函[2017]125號）。

作者簡介： 楊偉毅（1978-），男，漢族，博士，副主任醫(yī)師，研究方向為骨與關(guān)節(jié)退變及損傷的基礎(chǔ)、臨床和循證研究。E-mail：741025246@qq.com

指導老師： 劉金文（1942-），男，漢族，研究生，主任醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合診治骨科疑難雜癥、骨關(guān)節(jié)退行性病、人工關(guān)節(jié)翻修等骨科疾病。E-mail：1669230342@qq.com