劉廣川 靳娜 崔樹平

[摘要] 本文針對眼科常見病臨床表現(xiàn)多樣、學科專業(yè)性強、多種全身性疾病有眼部表現(xiàn)的問題，通過充分調動全科規(guī)培醫(yī)師的學習積極性，運用多種教學方法，在教學大綱規(guī)定的學習時間內，培訓眼科臨床上常規(guī)的基礎檢查和基本操作技能，彌補大學階段“眼科學是考查課”的思想誤區(qū)，降低全科醫(yī)師在基層臨床工作中漏診、誤診情況的發(fā)生。經(jīng)過3年的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，特別是通過眼科學的輪轉學習，在眼科常見疾病方面完美的由理論學習向臨床實踐過度，培養(yǎng)出合格的面向基層的全科醫(yī)師。在全面推進分級診療的醫(yī)改行動中，在基層的全科醫(yī)師能夠做到眼科疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷，把需要轉診到上級醫(yī)院的患者“轉上去”，把經(jīng)過上級醫(yī)院診治后處于康復階段的患者“轉回來”，保障首診于基層醫(yī)院的常見眼病患者可以得到及時的診治。因此，通過應用多種教學方法，從而加強全科規(guī)培醫(yī)師眼科輪轉學習非常重要。

[關鍵詞] 全科醫(yī)師;臨床規(guī)培;分級診療;眼科學;教學方法

[中圖分類號] C975;R-4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0148-04

Application of multiple teaching methods in ophthalmology training for general residents

LIU Guangchuan1? ?JIN Na1? ?CUI Shuping2

1.Department of Ophthalmology， Bayannaoer Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Bayannaoer? ?015000， China; 2.Department of Teaching， Bayannaoer Clinical Medical College， Inner Mongolia Medical University， Bayannaoer 015000， China

[Abstract] This article addresses diverse clinical manifestations of the common diseases in ophthalmology， strong professionalism， and multiple systemic diseases with eye manifestations. By fully mobilizing the learning enthusiasm of general practitioners， using multiple teaching methods， it aims to train the routine basic inspection and basic operation skills in clinical ophthalmology， to make up for the misunderstanding of the ophthalmology as an examination course at the university stage， and to reduce the occurrence of missed diagnosis and misdiagnosis of general standardized training practitioners in basic clinical work during the study time specified in the syllabus. After 3 years of standardized training for general residents， especially through the rotation learning of ophthalmology， the perfect transition from theoretical learning to clinical practice in common diseases of ophthalmology is performed，and qualified grassroots-oriented general practitioners are cultivated. In the health care reform act of comprehensively promoting the classification diagnosis and treatment， general practitioners at the grassroots level can achieve early detection and early diagnosis of ophthalmic diseases， "turn up" patients who need to be referred to higher-level hospitals， and "turned back" patients who in a rehabilitation stage after diagnosis and treatment in higher-level hospitals， to ensure that patients with common eye diseases first diagnosed in primary hospitals can get timely diagnosis and treatment. Therefore， it is very important to strengthen the ophthalmology rotation learning of general practitioners by applying a variety of teaching methods.

[Key words] General practitioners; Clinical practice; Graded diagnosis and treatment; Ophthalmology; Teaching methods

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分[1]。在經(jīng)過認定的培訓基地進行規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床實踐能力培訓，熟悉和掌握臨床醫(yī)生所需的基本知識和技能，能夠增強綜合醫(yī)療能力[2，3]。參加臨床規(guī)培的全科醫(yī)師培養(yǎng)目標多為面向基層的“應用型”人才，使其成為分級診療工作中最基層的健康守護者[4]。全科醫(yī)師經(jīng)過規(guī)范化培訓后，力爭達到的目標為[5，6]：具備較強的全科醫(yī)學技能和臨床診療思維;基層常見病的診治和急重癥處理能力;慢病管理及健康教育能力;雙向轉診能力;處理公共衛(wèi)生突發(fā)事件能力。這就要求臨床醫(yī)生有全面扎實的基本功，能夠勝任基層臨床工作[7]。

全面執(zhí)行分級診療后，全科醫(yī)師將是所有患者的首診醫(yī)師、某一疾病的首次診斷醫(yī)師，經(jīng)上級醫(yī)院治療后轉回居住地進一步康復治療的隨診醫(yī)師。要做到全方位把握、不漏診、不誤診[8]，能夠做出疾病的正確診斷，降低因延誤治療發(fā)生的風險，給患者提供最佳的初級診療保健服務。大學階段“眼科學是考查課”[9]，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓在眼科學習時間安排偏少，但實際臨床過程中與眼科學關聯(lián)的知識點較多。怎樣順利完成教學任務，把握教學重點，在限的教學時間內提高全科規(guī)培醫(yī)師眼科學習階段教學質量，如何將知識性溶于趣味性之中，充分調動全科規(guī)培醫(yī)師學習眼科的主動性、積極性，提高教學效果，需要規(guī)培基地的眼科教學工作者深思?，F(xiàn)就將近5年的全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學體會進行總結，從以下幾個方面進行論述。

1 重視培養(yǎng)全科規(guī)培醫(yī)師學習眼科的興趣

通過近五年來對120多名在眼科輪轉的全科規(guī)培生的帶教及觀察，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)全科醫(yī)師規(guī)培學員對眼科學青光眼、白內障、近視眼、麥粒腫等多發(fā)病和常見病非常感興趣。興趣是最好的老師，興趣是學習的最大動力，只有激發(fā)全科醫(yī)學規(guī)培醫(yī)師的學習興趣，全科醫(yī)學規(guī)培醫(yī)師才會主動地花時間潛心攻克在眼科期間所學內容，才有可能完成教學大綱，實現(xiàn)教學目標，短時間內掌握更多的眼科學基礎理論、眼科檢查、實踐操作等內容。培養(yǎng)全科規(guī)培醫(yī)師學習眼科的興趣，我們的具體做法如下。

1.1 抓好入科教育，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師學習眼科興趣

全科規(guī)培醫(yī)生雖然經(jīng)過本科課間實習和生產實習階段的學習，但離能真正從事臨床工作還存在非常大的差距。因此在輪轉到一個新科室時，入科教育是非常重要的[10]。我院眼科從事規(guī)培醫(yī)生帶教的老師臨床工作繁重，為了建立專業(yè)化和標準化的住培師資隊伍，避免入科教育流于形式[11]，真正做到教學相長，科室主任負總責，集體備課，推出固定的在眼科學習第一講——全科規(guī)培醫(yī)生在眼科。主要涉及的內容四點：眼科發(fā)展歷史、眼科學特點、眼與全身病、核心制度與溝通藝術。提及我國眼科發(fā)展歷史全科規(guī)培醫(yī)生在第一時間都可以想到沙眼衣原體。由湯飛凡、張曉樓等署名的沙眼衣原體成功分離論文在我國《微生物學報》發(fā)表后，震動了國際微生物學界和眼科學界，由此引導全科規(guī)培醫(yī)生走進眼科學習的第一步。眼科學自身特點：因為眼球的解剖特點，眼表結構直視可見，眼底結構借助透鏡可以窺見，甚至是視網(wǎng)膜血管為全身器官組織唯一可以直視的微小血管的這種直觀性的特點，讓眼科具有其他學科難以比擬的優(yōu)勢。因為有不斷涌現(xiàn)出的新材料、新工藝、新技術、新診斷設備、新手術方法、新藥物，使曾無法治療的眼科疾病被逐一攻克。

全科規(guī)培醫(yī)生產生學習眼科的好奇心后，接下來讓全科規(guī)培醫(yī)師知道眼科并不是孤立的學科，是與多學科有交叉，正是需要全科醫(yī)師著重掌握的學習內容。眼與全身各器官為統(tǒng)一的整體，因為眼球的解剖生理特點，眼與全身病關系密切，如糖尿病、高血壓病、血液病、腎臟疾病、免疫系統(tǒng)功能紊亂等全身疾病在眼部都會有相應表現(xiàn)，全科醫(yī)師獲得的知識全面，更能做到融會貫通。此外，眼科與耳鼻喉科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、口腔科、放射科、病理科等學科關系密切，要求全科規(guī)培醫(yī)師應該掌握相關知識，成為真正的全科醫(yī)師。這樣通過一節(jié)40 min的入科教育課程，激發(fā)全科規(guī)培醫(yī)師學習眼科的興趣。

1.2 運用多種教學方法引導全科醫(yī)師的學習興趣

大課堂集體授課是我們醫(yī)學生在校期間主要接受的教學模式，這樣可以讓所有學生普遍有扎實的基礎理論知識，但實踐能力、創(chuàng)造能力和動手操作能力均不足[12]，以致畢業(yè)后很難適應迅猛發(fā)展的醫(yī)學知識更新，很難順利開展基本的臨床工作。全科規(guī)培醫(yī)師在我院眼科的規(guī)培學習期間，提倡基于問題的學習（Problem-based learning，PBL），是以問題為基礎，以全科規(guī)培醫(yī)師為主體，以臨床帶教老師為引導的新型教學模式[13]。與傳統(tǒng)的以授課為基礎的學習（Lecture-based learning，LBL）教學模式相比，在設計理念、實施方式、評估體系、實際效果等方面，均有很大區(qū)別[14]。診療疾病時更多地應用器械進行檢查，而眼底檢查就是從事眼科工作的第一關。

引導全科規(guī)培醫(yī)師進行眼底檢查，教會規(guī)培醫(yī)師直接眼底鏡操作，我們的做法是這樣的：回顧糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ～Ⅵ期文字性描述，再通過既往患者的眼底照相圖片、B超檢查結果等做成幻燈片播放，直觀了解每一期的特征性病變;規(guī)培醫(yī)師兩人一組，監(jiān)測眼壓后每人均應用復方托品酰胺滴眼劑散一只眼（相互為對側眼）瞳孔，然后讓檢查者用不散瞳孔的眼看被檢查者大瞳孔的眼底情況;2 d后基本所有全科規(guī)培醫(yī)師均可以觀察到大瞳孔正常視網(wǎng)膜情況;調動所有規(guī)培醫(yī)師對眼底視界的好奇心后，通常3～4 d后一半以上的醫(yī)師可以進行患者的眼底檢查。所有全科規(guī)培醫(yī)師出科技能考核時均能對被檢查的患者眼底情況進行描述，這也是眼科規(guī)培基地對全科規(guī)培醫(yī)師多于大綱要求卻很重要的一項基本考核項目。全科規(guī)培醫(yī)師使用直接眼底鏡檢查患者眼底，增強了能夠學會眼科學的信心，充分調動規(guī)培醫(yī)師的學習眼科主動性、積極性，參與到日常眼科臨床工作中，能夠在短短的2周時間內見識更多、了解更多，掌握更多。讓理論同實踐相結合，讓理論同臨床思維有機結合。全科醫(yī)師能夠進行視網(wǎng)膜檢查，保證了患者能夠在最基層衛(wèi)生院或者旗縣醫(yī)院就能夠得到視網(wǎng)膜疾病最初的診斷和診療建議，全科醫(yī)師能夠綜合考慮全身病與視網(wǎng)膜疾病的總體控制情況，讓患者更加信賴全科醫(yī)師的醫(yī)術和技能、利于全科醫(yī)師在基層開展臨床工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，正是從理論向臨床過渡的關鍵階段，正確的臨床思維方法是臨床醫(yī)師成長和成功的關鍵，充分調動全科規(guī)培醫(yī)生的學習積極性和發(fā)揮他們的學習主動意愿，把基礎和臨床理論知識與臨床實踐有機地結合，并進一步轉化為臨床能力[15]。

在實際臨床工作中遇到的各種臨床問題更多的要強調循證醫(yī)學（EBM）[16]，要求醫(yī)師依據(jù)最新研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗，結合患者情況和要求，提出和實施最佳診治方案并加以評價的醫(yī)療實踐活動[17]。在規(guī)范化培訓定點醫(yī)院帶教醫(yī)師有很多的經(jīng)驗分享，更多的診治過程有規(guī)培醫(yī)師參與，在眼科培訓階段讓全科規(guī)培醫(yī)師掌握循證醫(yī)學理念很重要。注重規(guī)培醫(yī)師們的實踐操作，要調動起學生積極參與的主動性，引導全科規(guī)培醫(yī)師自主學習，獨立完成文獻檢索、尋找證據(jù)及進一步臨床評價工作，參加科室病例討論，鍛煉循證醫(yī)學思維。在青光眼藥物治療教學查房中，不是強調讓規(guī)培醫(yī)師知道所講的示范病例是那一型青光眼，用了什么藥，眼壓控制的如何，而是讓規(guī)培醫(yī)師應用裂隙燈等眼部查體后，系統(tǒng)的掌握更多內容：青光眼分類，如何應用不同青光眼降眼壓藥物，掌握藥理作用、使用頻次，如：縮瞳劑、β腎上腺阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、前列腺素衍生物、高滲脫水劑等。一次教學查房讓規(guī)培醫(yī)師重新學習了一遍：眼部解剖、房水循環(huán)、藥理學、眼與全身病等內容。查房后指導規(guī)培醫(yī)師復習工具書、查閱檢索文獻、尋找證據(jù)，了解不同治療方案得到的治療結果。這樣讓全科規(guī)培醫(yī)師在眼科獲得了一種拓展知識的途徑，學到了更多知識，體現(xiàn)了全科規(guī)培醫(yī)師掌握臨床知識的“全”字。

1.3 運用多媒體資料提高全科規(guī)培醫(yī)師學習眼科興趣

眼球具有直觀可視的解剖特點，很多眼科疾病能夠通過動畫、視頻的形式展現(xiàn)，讓全科規(guī)培醫(yī)師得到多種感官的綜合刺激。多媒體教學是一種重要的現(xiàn)代化教學手段，利用多媒體教學將文本、音像視頻、動畫等資源組合到一起，將抽象的理論內容變得更加生動、直觀、具體[18]。利用多媒體教學，能活躍課堂氣氛，加強了規(guī)培醫(yī)師的感觀印象，讓規(guī)培醫(yī)師提前接觸相應臨床場景[19]，還可以對眼科基本的檢查方法和常規(guī)操作進行講解和演示，使學生了解視力、眼壓檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、視野檢查、視網(wǎng)膜熒光造影檢查、屈光檢影檢查等，以及正確的點眼液方法、沖洗淚道等操作。例如，觀看講解淚道沖洗視頻時，著重強調：在淚道沖洗的操作過程中，關鍵的掌握點是沖洗針頭進入淚小管后，探及到鼻骨才能90°轉向進入淚總管、淚囊，并在淚囊內注水的連貫動作。在臨床具體操作時探及鼻骨的瞬間讓全科規(guī)培醫(yī)師親自握注射器感覺觸及鼻骨并實施淚道沖洗。通過一系列視頻資料展示，將微細的結構宏觀化、靜態(tài)的文字說明動態(tài)化、抽象的概念解釋直觀化、復雜的臨床問題簡明化，讓全科規(guī)培醫(yī)師對所學的知識點結合理論能夠快速掌握。全科規(guī)培醫(yī)師模仿帶教老師的具體操作動作，掌握眼科臨床工作的某一項檢查技能，有效提升了師生互動，運用多媒體教學的靈活性特點適用于年輕人群的需求[20]。充分調動全科規(guī)培醫(yī)師的學習積極性，提高2周內在眼科的學習效率，勝任基層醫(yī)院與眼科相關的臨床工作。

2 重視比喻教學法降低全科規(guī)培醫(yī)師了解眼科的難度

教學既是一門科學，又是一門藝術。比喻教學法是醫(yī)學教育中常用的教學方法。根據(jù)事物之間的相似點，把某一事物比作另一事物，將某一領域的知識、經(jīng)驗映射到另一個領域，從而把抽象的事物變得具體，把深奧的道理變得淺顯。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用比喻法，化抽象為具體、化深奧為淺顯、化平淡為生動，使全科住院規(guī)范化培訓醫(yī)師在最短的時間內掌握更多的專科基本理論、專業(yè)知識及臨床技能，提高在眼科培訓期間全科住院規(guī)范化培訓醫(yī)師與患者雙向溝通理解的能力，從而提高培訓質量。

良好的醫(yī)患溝通技巧是一名合格的臨床醫(yī)生所必須具備的基本素質[21，22]。我們從多年來的眼科臨床帶教工作和與患者的溝通交流過程中，總結了很多眼科比喻教學法實例。例如：把“眼球”比喻為一臺“精密的照相機”，“虹膜”比喻為“照相機的光圈”，“視網(wǎng)膜”比喻為照相機的“膠片底版”，做白內障手術比喻為“給照相機更換鏡頭”。這樣的比喻可以加深全科住院規(guī)范化培訓醫(yī)師對眼科知識的理解和記憶，提高學習興趣，活躍教學氣氛，能夠收到較好的教學效果[23]。全科住院規(guī)范化培訓醫(yī)師對眼科臨床知識理解不深、各個知識點間不能相互融通，醫(yī)患溝通時容易讓患者產生疑慮，對疾病治療效果產生不滿。所以我們在臨床中讓全科規(guī)范化培訓住院醫(yī)師與患者的交流也運用比喻法，提高了溝通的效率、建立了互信。比如“視網(wǎng)膜脫離手術中，什么是視網(wǎng)膜脫離？手術視網(wǎng)膜復位后為什么視力不能恢復到以前？為什么手術復位后視力這么差，是不是視力沒有提高就是手術沒有成功？”我們通常將“視網(wǎng)膜脫離”比喻為農村莊稼地里“拔胡蘿卜”，“視網(wǎng)膜脫離手術”比喻為“拔除的蘿卜按回蘿卜坑里”，視網(wǎng)膜復位后為什么視力不能恢復比喻為“拔除的胡蘿卜按回蘿卜坑里，但是蘿卜纓子蔫了”，手術復位后視力好壞決定于視網(wǎng)膜脫離時黃斑區(qū)是否受影響比喻為“拔出蘿卜時傷害根系嚴重程度，把蘿卜按回蘿卜坑里有多少根系有功能，大多都不是原坑按下的原蘿卜，蘿卜纓子自然蔫了;即使是原坑按下原來的蘿卜，也會因為根系受損蘿卜纓子不能快速恢復翠綠”。這樣的比喻，日常生活中都可以想象出來、可以理解。比喻教學法降低了全科住院規(guī)范化培訓醫(yī)師學習眼科的難度，增強了學習眼科信心。短時間內儲備更多的眼科知識，在臨床工作中體現(xiàn)全科醫(yī)師的“全”字。

當然，應用比喻教學法要遵循一定的原則，要有理有據(jù)并具有啟發(fā)性。比喻教學法要針對性強，準確無誤的將抽象復雜的知識形象化、通俗化。不能隨意夸大，應嚴格掌握知識要點、遵循知識邏輯，不能為了追求給全科住院規(guī)范化培訓醫(yī)師講課氣氛活躍運用不恰當比喻，也不能允許全科住院規(guī)范化培訓醫(yī)師與患者溝通病情時運用的比喻失當。

3 總結

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在眼科的輪轉學習教學大綱規(guī)定時間為2周，時間較短，需要學習掌握的內容較多，通過充分調動規(guī)培學員的內在學習動力，運用多種教學方法提高學習效率，增強學習信心，掌握更多的眼科知識，從而培養(yǎng)更多的優(yōu)秀全科醫(yī)師服務于基層患者。全科醫(yī)師學習眼科是學有所需、學有所用，全科醫(yī)師通過在眼科期間的規(guī)培學習，能夠降低因眼科知識欠缺延誤眼科方面疾病診治的風險，提高全科醫(yī)師在基層開展工作的滿意度、知名度。讓全科醫(yī)師在日益強化的分級診療醫(yī)改行動中發(fā)揮重要作用。

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（收稿日期：2020-03-09）