李婷婷

[摘要] 目的 觀察依托咪酯對(duì)異丙酚靜脈麻醉患者注射痛及腦狀態(tài)指數(shù)的影響。 方法 選擇2019年9～11月門(mén)診胃鏡中心擇期行無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者89例，男女不限，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（E組，44例）和對(duì)照組（N組，45例）。E組靜脈注射依托咪酯0.05 mg/kg，N組靜脈注射生理鹽水2 mL，60 s后都以5 mg/s的速度靜脈推注異丙酚，直至患者肌肉松弛睫毛反射消失。觀察靜脈推注異丙酚20 s內(nèi)，患者在意識(shí)清醒狀態(tài)下主訴有無(wú)注射痛;觀察患者的腦狀態(tài)指數(shù)：疼痛指數(shù)（Pi）和鎮(zhèn)靜指數(shù)（WLi）。 結(jié)果 兩組異丙酚注射痛的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組Pi值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 （1）預(yù)給小劑量的依托咪酯可以降低靜脈麻醉患者異丙酚注射痛的發(fā)生率及Pi值。（2）腦電疼痛指數(shù)（Pi）為疼痛的監(jiān)測(cè)和評(píng)估提供了一種更為客觀的方法。

[關(guān)鍵詞] 異丙酚;注射痛;依托咪酯;腦狀態(tài)指數(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）16-0121-03

Effect of etomidate on injection pain and brain state index in the patients with propofol intravenous anesthesia

LI Tingting

Department of Anesthesiology， Shenzhen University General Hospital， Shenzhen? ?518055， China

[Abstract] Objective To observe the effect of etomidate on injection pain and brain state index in patients undergoing propofol intravenous anesthesia. Methods From September to November 2019， 89 patients who underwent painless gastroscopy at the outpatient gastroscopy center were selected. They were either male or female， within ages of 18 to 65 years old， and with ASA grades Ⅰ to Ⅱ. They were randomly divided into experimental group（44 cases in group E） and the control group（45 cases in group N）. Group E was given intravenous injection of etomidate of 0.05 mg/kg， and group N was given intravenous injection of 2 mL saline. After 60 s， propofol was injected intravenously at a rate of 5 mg/s until the patient's muscle relaxed and eyelash reflex disappeared. Within 20 s of propofol intravenous injection， whether the patients complained of injection pain in the conscious state was observed; The patient's brain state indices： pain index（Pi） and sedation index（WLi） were observed. Results The difference in the incidence rate of propofol injection pain between the two groups was statistically significant（P<0.01）. The difference in the Pi value between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion （1）Pre-administration of low-dose etomidate can reduce the incidence rate and Pi value of propofol injection pain in the patients undergoing intravenous anesthesia. （2）EEG pain index（Pi） provides a more objective method for pain monitoring and evaluation.

[Key words] Propofol; Injection pain; Etomidate; Brain state index

異丙酚作為一種臨床應(yīng)用最廣泛的靜脈麻醉藥，時(shí)效短、可控性強(qiáng)是其主要的優(yōu)點(diǎn)。異丙酚的不良反應(yīng)中，注射痛尤為常見(jiàn)和突出[1]。靜脈注射異丙酚后5～20 s內(nèi)，患者常感到注射部位的疼痛，呈燒灼樣。異丙酚注射痛的發(fā)生率，成人占28%～90%[2]，部位為手背時(shí)30%～80%[3]。不僅增加患者給藥時(shí)的焦慮和恐懼，不利于術(shù)中麻醉的平穩(wěn)，也降低患者術(shù)后對(duì)舒適化醫(yī)療的滿(mǎn)意度。目前臨床上有多種方法降低注射痛的發(fā)生率[4]，預(yù)先給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥依托咪酯就是方法之一[5]。

疼痛是不愉快的軀體感覺(jué)，也是不愉悅的情感經(jīng)歷，與組織損傷有關(guān)或與可能存在的組織損傷有關(guān)。疼痛感是患者主觀的，目前還沒(méi)有一種有效并客觀的用來(lái)評(píng)估疼痛的方法。迄今為止學(xué)術(shù)界公認(rèn)，分析腦電波的工具中，小波算法最適合[6-7]。電極置于患者前額，采集左右腦兩導(dǎo)腦電波信號(hào)，從中提取疼痛刺激反應(yīng)部分，經(jīng)小波算法分析，獲得腦電疼痛指數(shù)（pain index，Pi）[8]，范圍0～100，客觀上反映患者主觀上疼痛的存在及其程度。本研究Pi評(píng)估異丙酚注射痛的存在及其程度，進(jìn)而為疼痛的評(píng)估提供一種客觀并有效的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選擇2019年9～11月門(mén)診胃鏡中心擇期行靜脈麻醉的無(wú)痛胃腸鏡檢查患者89例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（E組44例）和對(duì)照組（N組45例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，BMI 18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：異丙酚過(guò)敏者、糖尿病、術(shù)前48 h使用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2 腦狀態(tài)指數(shù)監(jiān)測(cè)

患者在靜息狀態(tài)下，對(duì)皮膚（前額及乳突處）進(jìn)行充分清潔脫脂，相應(yīng)位置電極，連接HXD-1多功能組合式監(jiān)護(hù)儀[黑食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2210053號(hào)]，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀上顯示Sri>15后開(kāi)始進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)，用小波算法腦電分析軟件包1.0版（北京易飛華通科技開(kāi)發(fā)有限公司）實(shí)時(shí)采集、分析腦電信號(hào)[9]，后經(jīng)同步傳入下一級(jí)電路[6，7]，自動(dòng)計(jì)算疼痛指數(shù)（Pi）和鎮(zhèn)靜指數(shù)（WLi）。

1.3麻醉方法

患者入室后連接監(jiān)護(hù)儀（飛利浦IntelliVueMP50），監(jiān)測(cè)HR、MAP、SPO2，鼻導(dǎo)管吸氧，右手背24號(hào)套管針建立靜脈通道，改左側(cè)臥位。E組患者靜脈注射0.05 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511），N組患者靜脈注射2 mL生理鹽水，60 s后兩組都以5 mg/s的速度推注異丙酚（西安立邦藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990281），直至患者肌肉松弛睫毛反射消失。再靜脈推射50 μg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171），觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重變化立刻對(duì)癥處理。

1.4觀察指標(biāo)

分析異丙酚給藥后20 s內(nèi)，患者意識(shí)清醒狀態(tài)下主訴有無(wú)注射痛、疼痛指數(shù)（Pi）、鎮(zhèn)靜指數(shù)（WLi）[6-8]。

疼痛指數(shù)（Pi）：綜合腦電參數(shù)，范圍0～100。在意識(shí)清醒狀態(tài)下，反映大腦皮層對(duì)疼痛刺激的感受程度。<10：疼痛不明顯。10～15：處在疼痛閾值期，個(gè)體疼痛閾值不盡相同，部分人有輕度痛感，部分人感覺(jué)不到痛感。16～30：疼痛等級(jí)為中度。>30：疼痛等級(jí)為重度。

鎮(zhèn)靜指數(shù)（WLi）：綜合腦電參數(shù)，范圍0～100。反映大腦失去意識(shí)的程度?！?0：清醒狀態(tài)。70～89：淺麻醉或睡眠狀態(tài)。35～69：意識(shí)完全被抑制的麻醉狀態(tài)。25～34：深麻醉狀態(tài)。<25：過(guò)深麻醉狀態(tài)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;偏態(tài)分布的計(jì)量資料Pi和WLi用Mann-Whitney U，以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）P50（P25，P75）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者意識(shí)清醒狀態(tài)下，E組異丙酚注射痛的發(fā)生率50%（22/44）低于N組80%（36/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。E組Pi值低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組WLi值均>90，患者處于清醒狀態(tài)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

依托咪酯是短效靜脈麻醉藥，只鎮(zhèn)靜不鎮(zhèn)痛。臨床常用劑型為脂肪乳劑，是以20%的中長(zhǎng)鏈三酰甘油為溶媒，滲透濃度接近生理范圍，能夠減少患者的注射痛?，F(xiàn)在異丙酚注射痛的發(fā)生機(jī)制仍不十分明朗，推測(cè)其機(jī)制為：直接作用于注射靜脈的游離神經(jīng)末梢，由Aδ纖維向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞沖動(dòng)，引起痛覺(jué)，可能與水溶液中游離的異丙酚濃度有一定關(guān)系;異丙酚作用于靜脈內(nèi)皮組織，引起激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)產(chǎn)生緩激肽，擴(kuò)張血管，增加其通透性，引起血管中游離異丙酚與血管內(nèi)壁上的神經(jīng)末梢接觸，進(jìn)而致痛[10]。研究表明，異丙酚注射痛的相關(guān)因素有很多，如年齡、水溶液中游離的異丙酚濃度、油脂溶劑與制劑類(lèi)型、注射技術(shù)（穿刺技術(shù)、注射部位與速度、注射器材料、靜脈輸液）、血液緩沖作用、過(guò)濾處理等[4]。

本研究結(jié)果顯示：兩組異丙酚注射痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組Pi值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。本試驗(yàn)中，異丙酚注射痛發(fā)生率的降低，可能是因?yàn)橐劳羞漉ブ救閯┑臐B透濃度接近生理范圍，其成分中的20%中長(zhǎng)鏈三酰甘油溶媒稀釋了局部異丙酚（溶劑是10%的甘油三酯脂肪乳劑）的濃度，減少異丙酚溶劑對(duì)血管的直接刺激;減少血管緩激肽釋放，因減少與血管內(nèi)壁神經(jīng)末梢的接觸，減輕注射痛，降低Pi值。

本試驗(yàn)是在門(mén)診胃鏡中心實(shí)施，多數(shù)患者心情平靜，能夠配合，依從性好?；颊呋卮鹱⑸渫醇皺z測(cè)Pi值時(shí)，依托咪酯已達(dá)到一個(gè)臂腦時(shí)間（注射后30～60 s），腦內(nèi)濃度達(dá)到峰值，考慮到依托咪酯給藥后可能產(chǎn)生的中樞鎮(zhèn)靜作用，檢測(cè)了患者的WLi值，結(jié)果顯示兩組患者WLi值均>90，患者處于清醒狀態(tài)[11]，兩組WLi相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故認(rèn)為依托咪酯的鎮(zhèn)靜作用未影響患者回答是否感到注射痛及Pi值的檢測(cè)。

患者清醒狀態(tài)下測(cè)得的Pi值，在疼痛分級(jí)較高的，如分娩痛[12]、癌癥痛[13]、骨科術(shù)后痛[14，15]，作為一種客觀的評(píng)估疼痛的方法，量化疼痛，運(yùn)用于臨床工作中。在疼痛分級(jí)較低的，如異丙酚的注射痛，也可有效地評(píng)估疼痛的存在及程度，量化疼痛。硬件方面，去除交流工頻、不良輸入等可能引起干擾的非生理偽跡;軟件分析處理方面，去除眼電、心電、肌電等可能引起干擾的生理偽跡。再提取腦電信號(hào)中的有效成分，進(jìn)一步獲取信噪比更高的腦電信號(hào)，處理上采用多級(jí)放大和濾波用來(lái)避免單級(jí)放大和波形失真嚴(yán)重[6-7]。Pi作為一種客觀的腦狀態(tài)指數(shù)，臨床上用來(lái)評(píng)估疼痛程度的范圍更廣，為臨床疼痛的評(píng)估提供客觀有效的依據(jù)、疼痛量化的工具。

局限性：本試驗(yàn)只在門(mén)診胃鏡中心進(jìn)行，結(jié)果受穿刺部位、套管針口徑、異丙酚的劑型等影響。對(duì)于手術(shù)室內(nèi)給藥的效果目前還尚不清楚。

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（收稿日期：2020-02-19）