侯俊德等

[摘 要] 目的：觀察開(kāi)胸手術(shù)患者在依托咪酯深麻醉下拔管時(shí)循環(huán)變化及拔管后并發(fā)癥情況。方法：擇期開(kāi)胸手術(shù)患者60例，ASAI或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為清醒拔管組（A組）和依托咪酯深麻醉下拔管組（B組），每組30例。均采用全憑靜脈全麻聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉，術(shù)畢分別在清醒和依托咪酯深麻醉下拔管。觀察兩組于入室（T1）、術(shù)畢（T2）、吸痰（T3）、拔管（T4）、拔管后5min（T5）、10min（T6）時(shí)間點(diǎn)MBP、HR、SpO2變化及拔管后并發(fā)癥。結(jié)果：（1）A組在T3、T4、T5時(shí)MBP、HR明顯高于B組，拔管時(shí)嗆咳多于B組，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）兩組均有數(shù)例躁動(dòng)患者，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：依托咪酯深麻醉能夠較有效抑制老年開(kāi)胸患者雙腔氣管導(dǎo)管拔出時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，保持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，但應(yīng)注意避免術(shù)后躁動(dòng)。

[關(guān)鍵詞]依托咪酯；深麻醉；拔管；開(kāi)胸手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R 614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）04-049-03

插管全麻蘇醒期拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，因麻醉減淺、吸痰及氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉、氣管粘膜刺激等，常引起循環(huán)明顯變化、躁動(dòng)、劇烈嗆咳等情況[1]。而開(kāi)胸手術(shù)中因使用雙腔氣管導(dǎo)管，刺激更加強(qiáng)烈，尤其是老年患者，此類(lèi)并發(fā)癥更多見(jiàn)[2]。減少不良反應(yīng)，維持圍拔管期患者相對(duì)平穩(wěn)已有很多研究[3-4]。本文通過(guò)觀察清醒與依托咪酯深麻醉下拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化及并發(fā)癥情況，探討老年患者在依托咪酯深麻醉下拔除雙腔氣管導(dǎo)管可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬代表簽署知情同意書(shū)。選擇在我院2013年9月至2014年4月?lián)衿谛虚_(kāi)胸賁門(mén)食管癌手術(shù)患者60例，男38例，女22例；年齡65～77歲，體重55～81kg；ASA I或Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為清醒拔管組 （A組）和依托咪酯深麻醉下拔管組 （B組），每組30例。

1.2 麻醉方法

所有患者均未使用術(shù)前藥。入室后監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、BIS和PETCO2，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，左側(cè)上肢靜脈常規(guī)補(bǔ)液。于右側(cè)臥位，相應(yīng)節(jié)段水平行硬膜外腔穿刺并置管，推注實(shí)驗(yàn)量1%利多卡因5mL，追加0.5%羅哌卡因8mL，控制麻醉平面于T4-12。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼3～5ug·kg-1、依托咪酯0.15～0.3 mg·kg-1，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1。待肌松完全后插入雙腔氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡下調(diào)節(jié)位置，接麻醉機(jī)進(jìn)行間歇正壓通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：雙肺通氣時(shí)潮氣量為8～10mL·kg-1，吸呼比1：1.5，通氣頻率10～12次·min-1；單肺通氣時(shí)潮氣量為6～8mL·kg-1，吸呼比1：1.5，通氣頻率14～16次·min-1。吸入氧濃度100%，維持呼末二氧化碳分壓35～45mmHg。術(shù)中硬膜外腔每小時(shí)推注0.5%羅哌卡因6～8mL，并于手術(shù)結(jié)束時(shí)接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。靜脈持續(xù)泵注依托咪酯0.6～1.2mg·kg-1·h-1，維持BIS值于40～60。適量靜注順阿曲庫(kù)銨以維持肌松。術(shù)中按需應(yīng)用血管活性藥如烏拉地爾、麻黃堿等來(lái)保持血壓波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)值30%以內(nèi)。關(guān)胸后，兩組患者均改為手控，并誘導(dǎo)自主呼吸。手術(shù)結(jié)束前5min，給予止吐藥，同時(shí)給予阿托品、新斯明以拮抗肌松。A組停止泵注，待BIS值在75以上、肌張力恢復(fù)，并達(dá)到拔管指征時(shí)清理呼吸道，拔除雙腔氣管導(dǎo)管；B組繼續(xù)泵注依托咪酯，并維持BIS值于40～60，待患者自主呼吸恢復(fù)，且達(dá)到拔管指征時(shí)清理呼吸道，拔除雙腔氣管導(dǎo)管。所有患者拔管后開(kāi)放面罩吸氧，必要時(shí)緊閉面罩給氧，如通氣困難，可置入口咽通氣道，備氣管插管。

1.3 拔管指征

患者自主呼吸規(guī)律，呼氣波形平滑無(wú)切跡，呼吸頻率<24次·min-1，潮氣量≥5 mL·kg-1，停吸氧5min SpO2>95%。

1.4 觀察項(xiàng)目

（1）兩組患者入室（T1）、術(shù)畢（T2）、吸痰（T3）、拔管（T4）、拔管后5min（T5）、10min（T6）時(shí)間點(diǎn)MBP、HR、SpO2變化；（2）手術(shù)時(shí)間；（3）患者恢復(fù)情況：拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至拔管）以及拔管后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析進(jìn)行組內(nèi)前后比較，采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，其中P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別比、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、入室時(shí)MBP、HR、SpO2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 圍拔管期MBP、HR、SpO2變化

A組患者M(jìn)BP、HR在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)時(shí)較基礎(chǔ)值和B組均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者拔管前后血壓、心率較基礎(chǔ)值升高，但低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 麻醉恢復(fù)及并發(fā)癥情況

A組患者拔管時(shí)間要短于B組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無(wú)臨床意義；拔管時(shí)A組患者嗆咳多于B組，舌后墜少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均有數(shù)例躁動(dòng)患者，組間比較無(wú)差異；其余各并發(fā)癥組間比較無(wú)差異，見(jiàn)表2。

3 討論

術(shù)畢患者在通氣良好，且無(wú)嘔吐、誤吸危險(xiǎn)時(shí)，可在深麻醉下拔管，從而有效減少嗆咳，減少循環(huán)系統(tǒng)劇烈變化[5]。使患者蘇醒更加平穩(wěn)，氣道損傷、支氣管痙攣和術(shù)后出血等并發(fā)癥明顯減少[6]。尤其是老年患者，代償能力較差，且本身經(jīng)常合并高血壓、冠心病等疾病，圍麻醉期維持一個(gè)穩(wěn)定生理狀態(tài)至關(guān)重要[7]。

該實(shí)驗(yàn)在BIS值40～60下進(jìn)行拔管，保證患者鎮(zhèn)靜深度[8]，同時(shí)為避免呼吸道梗阻，應(yīng)盡可能縮短拔管后至患者清醒時(shí)間[9]。研究應(yīng)用依托咪酯麻醉，它是目前靜脈鎮(zhèn)靜藥中影響循環(huán)最輕的一種，具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)更安全[10-11]。以前認(rèn)為依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)有抑制作用，使得依托咪酯應(yīng)用受到很大限制[12]。但近來(lái)大量研究證實(shí)依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)為一過(guò)性抑制，停藥后能迅速恢復(fù)，同時(shí)并不會(huì)增加患者死亡率[13]。這就為依托咪酯麻醉維持提供依據(jù)，也為“深麻醉”下安全拔管提供保障。

實(shí)驗(yàn)表明依托咪酯深麻醉下患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，劇烈嗆咳、喉痙攣等少見(jiàn)，圍拔管期患者比較平穩(wěn)。但出現(xiàn)多例舌后墜患者，雖經(jīng)托下頜、緊閉面罩吸氧，均很快改善，但應(yīng)注意呼吸道管理。術(shù)后疼痛是引起躁動(dòng)首要因素[14]。即便兩組患者全部采用硬膜外腔術(shù)后鎮(zhèn)痛，已消除疼痛這一主要因素，但均出現(xiàn)數(shù)例躁動(dòng)患者。在A組主要考慮是清醒狀態(tài)下，雙腔氣管導(dǎo)管刺激所致，同孔曉東等研究類(lèi)似[7]；而B(niǎo)組認(rèn)為可能是依托咪酯自身藥理原因[15]，應(yīng)引起重視，盡量減少此類(lèi)并發(fā)癥。

通過(guò)比較，依托咪酯深麻醉在雙腔氣管導(dǎo)管?chē)喂芷谀軌蛴行б种苹颊邞?yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者具有一定意義。但是拔管后要確?；颊吆粑劳〞常瑢?duì)于術(shù)前評(píng)估有氣道或插管困難及有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)患者，并不適用，需謹(jǐn)慎。

參 考 文 獻(xiàn)

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