袁薇 葉菁 羅五根 江紅群 羅慶

[摘要] 目的 回顧分析鼻出血的常見(jiàn)出血部位、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及鼻內(nèi)鏡下電凝止血的治療優(yōu)點(diǎn)。 方法 統(tǒng)計(jì)2011年1月～2019年7月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科行鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療的262例鼻出血病例，分析出血部位、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及住院期間復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 262例患者中有232例可以找到出血部位，30例未找到明確出血點(diǎn)。其中鼻中隔前下共92例，鼻中隔中后部共52例，嗅裂區(qū)共39例，中鼻甲共13例，中鼻道共13例，下鼻甲共18例，下鼻道共10例。男202例，女60例。伴隨高血壓病63例，伴糖尿病10例，伴惡性腫瘤病史的患者6例，伴心臟疾病6例，同時(shí)患有其他疾病的患者11例。所有病例中僅有2例術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)再次出血情況，余術(shù)后3 d在院期間均無(wú)再次出血。 結(jié)論 鼻中隔前下區(qū)為鼻出血最易出血部位，男性或40～60歲人群為易出血人群，高血壓或?yàn)楸浅鲅嚓P(guān)危險(xiǎn)因素，鼻內(nèi)鏡技術(shù)使止血更準(zhǔn)確有效。

[關(guān)鍵詞] 鼻出血;出血部位;相關(guān)風(fēng)險(xiǎn);鼻內(nèi)鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R765.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）16-0076-04

Retrospective analysis of 262 patients with epistaxis treated by electrocoagulation under nasal endoscopy

YUAN Wei? ?YE Jing? ?LUO Wugen? ?JIANG Hongqun? ?LUO Qing

Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang? ?330000， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze common bleeding sites， related risk factors and the advantages of electrocoagulation hemostasis under nasal endoscopy. Methods 262 cases of epistaxis who underwent endoscopic electrocoagulation hemostasis treatment in the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery of the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2011 to July 2019 were selected. The location of bleeding， related risk factors and recurrence during hospitalization were analyzed. Results Among the 262 patients， 232 cases could find the bleeding site， and 30 cases had no clear bleeding point. There were 92 cases of anterior and lower nasal septum， 52 cases of posterior nasal septum， 39 cases of olfactory region， 13 cases of middle turbinate， 13 cases of middle nasal tract， 18 cases of lower turbinate， and 10 cases of lower nasal tract. There were 202 males and 60 females. There were 63 patients with hypertension， 10 patients with diabetes， 6 patients with a history of malignant tumors， 6 patients with heart disease， and 11 patients with other diseases. Only 2 cases of all cases had rebleeding within 3 days after surgery， and the remaining had no rebleeding within 3 days after surgery. Conclusion The anterior and lower nasal septum is the most prone to hemorrhage. Men or people aged 40 to 60 years are prone to bleeding. Hypertension may be the risk factors for epistaxis. Nasal endoscopy technology makes hemostasis more accurate and effective.

[Key words] Epistaxis; Bleeding sites; Related risks; Nasal endoscopy

鼻出血為耳鼻喉頭頸外科的常見(jiàn)癥狀，且多為急癥。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，大約7%～14%的成年人會(huì)在一生中的某個(gè)時(shí)候經(jīng)歷鼻出血[1]。鼻腔血供豐富，作為臨床醫(yī)師，掌握臨床鼻出血的常見(jiàn)部位，了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于鼻出血的治療十分重要。傳統(tǒng)的治療方法包括鼻孔填塞法、燒灼法及動(dòng)脈結(jié)扎法等[2]，而鼻內(nèi)鏡下電凝止血的治療方式，可以讓術(shù)者在清晰直觀的條件下，更加準(zhǔn)確快速的止血，減少患者的痛苦。本文收錄南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2011年1月～2019年7月共262例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療的鼻出血病例，對(duì)鼻出血的出血部位、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素以及治療進(jìn)行分析討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入病例均為我院2011年1月～2019年7月門(mén)急診收入行鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)的鼻出血患者，排除因鼻腔新生物導(dǎo)致的鼻出血。男202例，女60例，男女比例為3.37：1;最小年齡11歲，最大年齡83歲，平均51.34歲;伴隨患有高血壓病共63例，占所有病例的24.05%，患有糖尿病10例，占3.82%，患有心臟疾病6例，占2.29%，患有惡性腫瘤病史的患者6例，占2.29%，同時(shí)患有其他疾病的患者11例，占4.20%。鼻出血伴隨疾病與年齡的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1? ?鼻出血伴隨疾病與年齡關(guān)系

1.2 方法

鼻出血為急性癥狀，患者就診后，即對(duì)患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病史、測(cè)量血壓、前鼻鏡及口咽部檢查，使用吸引器吸除鼻腔及口咽部血凝塊、浸潤(rùn)呋麻滴鼻液棉球壓迫止血、填塞鼻孔等急診治療，暫時(shí)止血后隨即安排住院接受手術(shù)治療?；颊呔⊙雠P位，按照患者身體狀況、出血量、臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者及家屬要求，決定給予患者局部麻醉或全身麻醉，局部麻醉患者用1%利多卡因與鹽酸賽洛唑啉棉片行麻醉兼收縮鼻腔、減緩出血作用，全身麻醉患者用鹽酸賽洛唑啉棉片收縮鼻腔，減緩出血。棉片濕敷5 min左右，使用0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡從前鼻孔開(kāi)始由前向后、從上向下，鼻中隔面向外側(cè)壁方向充分探查鼻腔，尤其注意鼻出血多發(fā)部位，如鼻中隔、中下鼻甲、中下鼻道、鼻咽部等，并可移動(dòng)鼻甲，充分暴露嗅裂等區(qū)域進(jìn)行探查電凝。出血點(diǎn)明確時(shí)往往呈噴射狀或搏動(dòng)性，可用吸引器吸除出血部位血凝塊使視野清晰，并用雙極電凝止血。若無(wú)法明確出血部位，對(duì)于可疑出血部位、蝶腭動(dòng)脈區(qū)域以及糜爛黏膜進(jìn)行電凝。給予溫鹽水沖洗鼻腔后使用明膠海綿填塞至出血部位。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史記錄患者的性別、年齡及伴隨疾病情況，前鼻鏡檢查及手術(shù)中鼻內(nèi)鏡檢查記錄出血部位?；颊咧委熜Ч譃橛行В盒g(shù)后住院期間同一鼻孔無(wú)再發(fā)鼻出血;無(wú)效：經(jīng)手術(shù)治療無(wú)法止血或術(shù)后住院期間同一鼻孔再次出血?？傆行?（有效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

262例鼻出血患者中，男202例，女60例，男女比例為3.37：1;所有患者中有232例可以在找到出血部位，30例找不到明確出血點(diǎn)。出血部位統(tǒng)計(jì)（表2）可見(jiàn)，鼻中隔前下區(qū)在本組資料中最易出血，共92例，占35.11%;鼻中隔中后部共52例，占19.85%;嗅裂區(qū)共39例，占14.89%。經(jīng)鼻內(nèi)鏡電凝止血治療后住院期間再次出血患者有2例，電凝止血有效率達(dá)99.24%。

3 討論

從本組數(shù)據(jù)分析結(jié)果看，鼻中隔前下區(qū)出血占35.11%，鼻中隔中后部占19.85%，嗅裂區(qū)占14.89%，下鼻甲占6.87%，中鼻甲占4.96%，中鼻道占4.96%，下鼻道占3.82%?？梢?jiàn)，鼻中隔前下區(qū)是本組中最易出血區(qū)域，其次是鼻中隔中后部、嗅裂、下鼻甲、中鼻甲、中鼻道、下鼻道。這可能是因?yàn)楸侵懈羟跋聟^(qū)因分布有利特爾動(dòng)脈叢和克氏靜脈叢，且位于鼻腔前部，相對(duì)而言更易受外界損傷及環(huán)境影響[3]。曾有報(bào)道，約10%的鼻出血發(fā)生于鼻腔后部，在解剖上，梨狀孔為前后部分界點(diǎn)[1，4]。鼻腔后部血供主要來(lái)自蝶腭動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈的終末支和鼻咽靜脈叢，這些血管出血一般較前部更來(lái)勢(shì)洶洶，僅憑前鼻鏡無(wú)法明確出血部位。本組資料看來(lái)，鼻腔中后部的出血所占比例似乎更高一些。本組數(shù)據(jù)中40～60歲人群及60歲以上人群為鼻出血的高發(fā)人群，伍啟剛等[5]研究認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)，鼻腔黏膜開(kāi)始趨于萎縮，血管脆性增加，由于常伴有高血壓、心血管疾病等系統(tǒng)疾病，鼻出血發(fā)生幾率逐漸增大。本研究認(rèn)為，隨著生活條件等社會(huì)環(huán)境因素的變化，高血壓、心血管疾病人群的年齡正在趨于年輕化，這也許與本組資料鼻出血分布于40歲以上人群最多有一定相關(guān)性。這兩組年齡分布中最易出血部位仍是鼻中隔前下區(qū)，其次是鼻中隔中后部。這與以往多篇文獻(xiàn)報(bào)道老年人多出血于吳氏靜脈叢區(qū)域并不相符，這也提示作為臨床醫(yī)師，不可僅以理論知識(shí)或主觀印象判斷出血部位，而應(yīng)仔細(xì)探查鼻腔，避免造成臨床治療的遺漏。表2顯示，男性患者是女性患者的3.37倍，患病率明顯高于女性。在以往研究中，Walker TWM等[6]未發(fā)現(xiàn)鼻出血在性別上存在差異。而Gilyoma M等學(xué)者[7]認(rèn)為50歲之前男性患鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)的確高于女性，而50歲以后則沒(méi)有明顯性別差異，本組資料提示男性患病率明顯高于女性，且女性患者在第3、4年齡組的數(shù)量明顯增高，本研究認(rèn)為，男性吸煙飲酒的生活習(xí)慣較女性更多，對(duì)于血管損傷影響相對(duì)更大，并且如Gilyoma M等[7]學(xué)者研究結(jié)果所示，男性分泌雄激素較女性多，且女性隨年齡增加，女性雌激素水平逐漸降低，對(duì)血管的保護(hù)作用減弱，從而會(huì)增加罹患鼻出血的幾率。

本組資料中，伴隨高血壓病的患者在所有伴隨疾病中占百分比最高。因此，本文單獨(dú)以高血壓加以分析。在高血壓患者中，鼻中隔前下區(qū)分布最多，共17例，鼻中隔中后部有15例，嗅裂區(qū)13例，不明確出血部位5例，中鼻道4例，下鼻道3例，中鼻甲2例，下鼻甲2例?？梢?jiàn)，高血壓患者多分布在鼻中隔前下區(qū)、鼻中隔中后部以及嗅裂區(qū)，這可能與鼻腔解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，鼻中隔后部的蝶腭動(dòng)脈分支解剖多呈直角彎曲，受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯，且承受的血流沖擊力也相對(duì)更大[8]。但是關(guān)于高血壓與鼻出血之間的關(guān)系，目前而言仍是一個(gè)具有爭(zhēng)議的話(huà)題，有作者認(rèn)為二者關(guān)系尚不能證實(shí)[9，10]，Sarhan NA等[10]研究認(rèn)為，雖然無(wú)法確定二者關(guān)系，但是血壓升高的確會(huì)使鼻出血復(fù)發(fā)率上升，使治療更加復(fù)雜。有文獻(xiàn)表明，高鼻腔靜脈壓更易導(dǎo)致鼻出血[11]，且最新的英國(guó)指南[12]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是止血時(shí)間還是復(fù)發(fā)率，高血壓患者均高于無(wú)高血壓患者。這些患者于我院治療時(shí)，并不容易尋找到出血部位，不僅需要在手術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，而且要在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)探查，輕柔移動(dòng)鼻甲以充分暴露鼻腔來(lái)尋找出血點(diǎn)。如若按照以往傳統(tǒng)觀念，只尋找吳氏靜脈叢和鼻中隔后部[13]，或反復(fù)填塞鼻腔，反而會(huì)忽略真正的出血點(diǎn)，使出血反復(fù)發(fā)生。雖然國(guó)內(nèi)亦無(wú)統(tǒng)一的觀點(diǎn)證明高血壓與鼻出血的關(guān)系，但是卻提示我們，在臨床治療中，應(yīng)高度重視高血壓對(duì)于鼻出血的復(fù)發(fā)與治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)影響。對(duì)于伴隨高血壓等疾病的患者，止血治療仍是第一位的，但是日常控制血壓的治療不可或缺，患者應(yīng)注重在生活中保持低鹽等高血壓飲食習(xí)慣，戒斷煙酒，避免用力排便、用力擤鼻，以減少鼻出血的再發(fā)生。

在治療時(shí)，首要對(duì)患者進(jìn)行氣道、呼吸和循環(huán)的評(píng)估[12]，若患者失血過(guò)多，輸血補(bǔ)液等治療手段應(yīng)及時(shí)進(jìn)行[14];在進(jìn)行止血治療的同時(shí)，安慰患者緊張的情緒也很重要，囑咐患者放松下來(lái)，緩慢吐出口咽部血凝塊，減少因吞咽血塊造成的不適反應(yīng)。英國(guó)共識(shí)[12]提出保守治療失敗時(shí)，應(yīng)首選外科手術(shù)治療。尤其是鼻腔后部出血，不僅出血量較大，鼻腔填塞效果也不盡理想，還可能出現(xiàn)血液吸入氣道等危急情況[15-17]。使用不同角度的鼻內(nèi)鏡在鼻腔內(nèi)形成無(wú)死角的清晰高亮視野，高頻雙極電凝快速止血，使鼻出血的定位治療更加準(zhǔn)確迅速，并且減少了盲目填塞所致患者身體與精神上的不適。從復(fù)發(fā)結(jié)果來(lái)看，我院明確出血點(diǎn)的232例中，電凝手術(shù)治療后，僅2例中鼻道出血患者在術(shù)后出現(xiàn)再次出血，術(shù)后復(fù)發(fā)率很低。在本文病例中，仍有30例出血部位不明確，而只是在鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)到廣泛糜爛的鼻腔黏膜，可能因?yàn)椴糠只颊呷朐褐霸谕庠壕驮\已行鼻腔填塞，或出血量較大于我院急診處理時(shí)行鼻腔填塞緊急止血，造成鼻腔黏膜二次損傷糜爛，無(wú)法明確具體出血點(diǎn)。針對(duì)這部分病例，在治療時(shí)不應(yīng)廣泛燒灼鼻黏膜，而應(yīng)在盡量保護(hù)鼻黏膜的前提下仔細(xì)尋找可疑出血部位進(jìn)行電凝燒灼。

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（收稿日期：2020-03-05）