鄭紅艷 魏鐘海 宋杰 馬冬輝

210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科

常見(jiàn)的先天性心臟病包括房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)，其中PDA占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的10%～16%[1]。PDA的主要病理生理改變?yōu)樽笙蛴曳至?，長(zhǎng)期的分流可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增高，最終可出現(xiàn)右向左分流，即艾森門(mén)格綜合征[2]，對(duì)生命產(chǎn)生威脅，故建議發(fā)現(xiàn)PDA后應(yīng)盡快治療。PDA的治療主要包括藥物、手術(shù)和介入封堵治療。藥物治療主要應(yīng)用于嬰兒時(shí)期，如嬰兒期未能成功閉合，則需要手術(shù)或介入封堵治療。與手術(shù)治療相比，介入封堵PDA經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，具備較多優(yōu)勢(shì)，例如成功率高、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等[3]，目前已成為治療PDA的首選方法。大多數(shù)患者在未成年時(shí)即通過(guò)手術(shù)或介入治療方法閉合了PDA，但仍有少數(shù)患者成年后才發(fā)現(xiàn)PDA，在這部分人群中介入封堵的療效如何鮮有報(bào)道。故本研究回顧性分析100例接受PDA介入封堵治療的成年患者的臨床資料和術(shù)后隨訪情況，并評(píng)估其近中期療效和安全性，以期為成人PDA的介入治療積累經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性數(shù)據(jù)收集研究。入選2006年4月至2018年12月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院共100例PDA患者，其中男性16例，女性84例，年齡18～78歲，平均(37.9±15.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)心臟聽(tīng)診可在胸骨左緣2、3肋間聞及3/6～5/6級(jí)連續(xù)性雜音；(3)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)顯示肺動(dòng)脈起始部與降主動(dòng)脈之間可見(jiàn)異常分流束；(4)符合介入封堵適應(yīng)證：TTE顯示左向右分流的PDA[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)TTE證實(shí)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義的“啞型”P(pán)DA；(2)PDA合并必須手術(shù)矯正的其他心臟畸形；(3)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓已導(dǎo)致右向左分流；(4)敗血癥、封堵術(shù)前1個(gè)月內(nèi)患有嚴(yán)重感染；(5)預(yù)期壽命少于5年的癌癥；(6)TTE證實(shí)右心腔內(nèi)血栓形成；(7)下腔靜脈血栓或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全梗阻[5]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)，1例為Ⅳ級(jí)，4例為Ⅲ級(jí)，7例為Ⅱ級(jí)，其他均為Ⅰ級(jí)。其中，4例既往有PDA縫扎手術(shù)史，1例既往有法洛氏四聯(lián)癥手術(shù)矯正史，5例合并房間隔缺損，其他無(wú)心血管畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 封堵器材料 封堵器為鎳鈦記憶合金絲編織成的具有自膨脹特性的雙盤(pán)及連接雙盤(pán)的“腰部”組成，填充三層高分子聚酯片，呈蘑菇狀，由先健公司和北京華醫(yī)圣杰公司提供。

1.2.2 介入和治療方法 介入操作遵照國(guó)內(nèi)外已發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)記錄的方法[4，6]，由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科具有先天性心臟病介入治療資質(zhì)的高級(jí)職稱(chēng)人員進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中應(yīng)用肝素全身抗凝，術(shù)后復(fù)查心電圖、血常規(guī)和尿常規(guī)等。給予心功能不全患者加用抗心力衰竭藥物治療，5例重度肺動(dòng)脈高壓的患者術(shù)后繼續(xù)口服降肺動(dòng)脈壓藥物。

1.2.3 主要觀察指標(biāo) 手術(shù)過(guò)程中封堵器釋放前后通過(guò)導(dǎo)管測(cè)量主動(dòng)脈收縮壓和舒張壓(通過(guò)股動(dòng)脈，送入豬尾巴導(dǎo)管，頭端至主動(dòng)脈弓降部，外接壓力感受器測(cè)量)、肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓(通過(guò)股靜脈，送入右心導(dǎo)管，頭端至肺動(dòng)脈，外接壓力感受器測(cè)量)；術(shù)前和隨訪期間通過(guò)TTE測(cè)量肺動(dòng)脈壓力及左室射血分?jǐn)?shù)，評(píng)估二尖瓣、三尖瓣反流的嚴(yán)重程度(TTE測(cè)量二尖瓣有效反流口面積，<0.2 cm2為輕度，0.2～0.39 cm2為中度，≥0.4 cm2為重度；TTE測(cè)量三尖瓣反流束占據(jù)部分右房為輕度，反流束抵達(dá)右房后壁為中度，反流束進(jìn)入腔靜脈為重度)；觀察圍術(shù)期并發(fā)癥，如穿刺處血腫、封堵器脫落或移位、血小板減少、溶血、心律失常、股動(dòng)靜脈瘺等情況。

1.3 隨訪

出院后通過(guò)門(mén)診或電話隨訪，術(shù)后1、6和12個(gè)月及以后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要包括查體聽(tīng)診有無(wú)心臟雜音，復(fù)查心電圖，復(fù)查T(mén)TE有無(wú)封堵器移位或脫落、有無(wú)殘余分流、瓣膜反流情況、肺動(dòng)脈壓以及左室射血分?jǐn)?shù)，記錄患者有無(wú)心因性再入院、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料

患者術(shù)前TTE測(cè)量平均左室射血分?jǐn)?shù)為56.34%±6.05%，肺動(dòng)脈壓為(42.00±21.09)mmHg，二尖瓣中重度反流3例，三尖瓣中重度反流4例，其他均為輕度或輕中度反流。

2.2 術(shù)后即刻療效

封堵前行主動(dòng)脈弓降部造影示PDA最窄處直徑為2～17 mm，平均(5.96±2.94)mm，根據(jù)所測(cè)PDA最窄處直徑，選擇的封堵器大小為(11.24±4.78)mm，兩者呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.901。與封堵前相比，釋放封堵器后即刻復(fù)測(cè)肺動(dòng)脈壓下降、主動(dòng)脈壓升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.0001)，見(jiàn)表1。所有患者均一次性封堵成功，手術(shù)成功率為100%。術(shù)后心臟聽(tīng)診胸骨左緣2、3肋間連續(xù)性雜音消失。

表1 PDA介入封堵術(shù)后即刻療效

2.3 安全性評(píng)價(jià)

所有患者術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后有1例患者腹股溝穿刺處出現(xiàn)血腫，經(jīng)按壓后血腫吸收；1例患者因小便困難予留置導(dǎo)尿，出現(xiàn)肉眼血尿，考慮與導(dǎo)尿損傷尿道有關(guān)，拔除導(dǎo)尿管后自行好轉(zhuǎn)；28例患者術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性低熱(<38℃)，予對(duì)癥退熱處理后體溫恢復(fù)正常；1例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱(39.1℃)，考慮合并呼吸道感染，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，最高38.2℃，其合并有免疫系統(tǒng)疾病，考慮與之相關(guān)，給予抗感染和激素治療后體溫恢復(fù)正常。住院期間所有患者未出現(xiàn)封堵器脫落或移位、血小板減少、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常、股動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后隨訪

通過(guò)門(mén)診或電話進(jìn)行隨訪，所有患者隨訪6個(gè)月至3年，失訪14例。通過(guò)隨訪獲知所有患者無(wú)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡，其中1例NYHA心功能Ⅳ級(jí)的患者多次因心功能不全再入院。采用TTE評(píng)價(jià)顯示，與封堵前相比，隨訪時(shí)患者的肺動(dòng)脈壓下降、左室射血分?jǐn)?shù)升高以及瓣膜反流情況有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 TTE評(píng)價(jià)PDA患者隨訪時(shí)與封堵前情況比較

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管為胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的一個(gè)正常血流通道，用以維持胎兒的血循環(huán)。胎兒出生后形成肺循環(huán)，動(dòng)脈導(dǎo)管因廢用在數(shù)月內(nèi)閉合。如1歲后仍持續(xù)不閉合，即為PDA[7]，其發(fā)病率女性大于男性[8]。因長(zhǎng)期存在左向右分流會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生不良影響，故目前大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為PDA一經(jīng)診斷就須進(jìn)行治療。國(guó)內(nèi)外有很多文獻(xiàn)報(bào)道在未成年患者中治療PDA的療效觀察[9-10]，而對(duì)于成年后才進(jìn)行PDA治療的文獻(xiàn)報(bào)道不多，故本研究總結(jié)了共100例接受PDA介入封堵治療的成年患者的臨床資料及術(shù)后隨訪情況，以評(píng)估其近中期療效及安全性，為成年P(guān)DA的介入治療積累經(jīng)驗(yàn)。

本組患者平均年齡(37.9±15.2)歲，其中女性占84.0%，與女性發(fā)病率高一致。PDA會(huì)導(dǎo)致左室容量負(fù)荷增加或肺動(dòng)脈壓力升高，其病理生理改變是左向右分流，長(zhǎng)期分流導(dǎo)致肺循環(huán)的血流量過(guò)多，可引起肺小動(dòng)脈反射性痙攣，且高血容量可導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮細(xì)胞因子調(diào)控失衡，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)增生，進(jìn)而使得肺小動(dòng)脈管壁增厚、硬化，肺循環(huán)阻力增加，最終出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭[11]，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。本組患者中有5例年齡大于70歲(最長(zhǎng)者78歲)，之前因種種原因未行PDA治療。5例患者均有不同程度的心功能不全表現(xiàn)(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí))，肺動(dòng)脈壓升高(TTE測(cè)量40～85 mmHg)，出現(xiàn)上述PDA的病理生理改變。行封堵后患者的肺動(dòng)脈壓下降，心功能不全癥狀有所改善。

在本研究中，所有患者在介入封堵PDA后即刻療效顯示，肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓較術(shù)前均顯著下降，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[12-13]。其原因?yàn)镻DA患者的容量負(fù)荷增加，主要受累靶器官為左心房、左心室及肺動(dòng)脈，在這些器官未發(fā)生不可逆重構(gòu)前，一旦分流消失，其結(jié)構(gòu)和功能可得到快速恢復(fù)。本研究中封堵后即刻還觀察到主動(dòng)脈收縮壓和舒張壓較術(shù)前均顯著上升，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道PDA封堵術(shù)后短期內(nèi)血壓均有不同程度的升高一致[14]。其原因?yàn)榉舛滦g(shù)中斷了進(jìn)入肺動(dòng)脈的血液，使體循環(huán)內(nèi)血容量迅速增多，出現(xiàn)血壓上升，而短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，可能帶來(lái)腦卒中等不良事件，所以術(shù)前及術(shù)中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。如果單純由于容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的血壓升高，術(shù)后血壓會(huì)很快恢復(fù)正常。如果同時(shí)合并有原發(fā)性高血壓，則血壓難以恢復(fù)至術(shù)前水平。本研究中有10例患者封堵后主動(dòng)脈收縮壓大于180 mmHg，給予靜脈降壓藥物后血壓逐步下降，未出現(xiàn)不良事件。這部分患者術(shù)前本身合并原發(fā)性高血壓，后進(jìn)行口服降壓藥物方案調(diào)整。

安全性評(píng)價(jià)主要是圍術(shù)期并發(fā)癥的觀察，本研究的主要并發(fā)癥為局部血腫1例，一過(guò)性發(fā)熱28例，經(jīng)局部加壓和對(duì)癥處理后均恢復(fù)。圍術(shù)期及術(shù)后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落、移位、溶血、降主動(dòng)脈狹窄、左肺動(dòng)脈狹窄、感染性心內(nèi)膜炎、血小板減少和對(duì)比劑腎病等并發(fā)癥，安全性良好。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉洋等[15]分析了1 251例PDA介入治療后的并發(fā)癥情況，發(fā)生率僅為6.6%，且經(jīng)對(duì)癥處理，絕大部分均可恢復(fù)，未產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。故介入封堵治療PDA嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低，在成年患者中亦有良好的安全性。

隨訪期間，TTE測(cè)量的肺動(dòng)脈壓、左室射血分?jǐn)?shù)和瓣膜反流情況均較術(shù)前有所改善。術(shù)前因PDA的存在，患者的左心系統(tǒng)容量負(fù)荷增加，TTE可觀察到左心腔增大，封堵術(shù)閉合了PDA，使左向右分流消失，左心系統(tǒng)的血流量明顯減少，左心室容量負(fù)荷降低，進(jìn)而心功能可得到改善[16]，所以大多數(shù)患者心室大小在短期內(nèi)可恢復(fù)正常。對(duì)于封堵術(shù)后半年左心室仍未恢復(fù)正常、心功能下降的患者，建議長(zhǎng)期服用降低心臟后負(fù)荷及改善心肌重構(gòu)的藥物，直至其心臟大小完全恢復(fù)正常，以改善其預(yù)后[17]。

通過(guò)介入封堵治療PDA安全有效，避免了外科開(kāi)胸手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷[18]。成年P(guān)DA患者的介入封堵治療亦有較高的成功率，且并發(fā)癥少[19]，值得臨床推廣，所以我們主張發(fā)現(xiàn)PDA后盡早通過(guò)介入治療中斷異常分流，以改善患者預(yù)后。本研究為回顧性研究，且為單中心數(shù)據(jù)，病例數(shù)量不多，需要更多中心及病例數(shù)量來(lái)進(jìn)一步觀察介入封堵PDA的臨床療效及安全性。

利益沖突：無(wú)