吳艷芳 朱燕林 方理剛 苗齊

100730 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(吳艷芳、朱燕林、方理剛)，心外科(苗齊)

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是一種相對不常見的感染性疾病，年發(fā)生率約每10萬人中1.5～9.6例，致死率約25%[1-2]。右心IE(right-sided IE，RSIE)占所有IE的5%～10%[3]。因體、肺循環(huán)的不同，是否存在基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常以及表現(xiàn)方式不同，導致RSIE和左心IE(left-sided IE，LSIE)在易患因素、臨床表現(xiàn)、病原學及預后方面有所不同[4]。本研究回顧近5年間我院接受外科手術(shù)治療的RSIE病例，并與LSIE比較，以分析RSIE的臨床特點。

1 對象和方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2013年8月至2018年12月于北京協(xié)和醫(yī)院行外科手術(shù)治療的IE患者。IE的診斷符合修訂后的Duke標準[5]。納入標準：入院診斷IE，且進行外科手術(shù)治療的患者。排除標準：非IE患者以及未行外科手術(shù)治療的IE患者。根據(jù)贅生物的所在部位，將入選病例分為RSIE和LSIE：若贅生物在右心系統(tǒng)，則歸入RSIE；若贅生物僅在左心系統(tǒng)，則歸為LSIE。共277例經(jīng)外科手術(shù)治療的IE患者，經(jīng)性別、年齡匹配后，研究納入RSIE 64例和LSIE 62例。其中RSIE組男性35例，女性29例，年齡11～79歲，平均(37.8±13.8)歲；LSIE組男性35例，女性27例，年齡18～77歲，平均(38.2±13.7)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號：S-K1132)。所有患者知情同意。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)、經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)、肺部和頭顱影像學、病原學、抗感染治療及轉(zhuǎn)歸。對比RSIE患者與LSIE患者的臨床特點。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 納入研究者的基線特征

兩組的基線特征見表1。與LSIE組比較，RSIE組先天性心臟病更常見(75.0%比50.0%，χ2=8.416，P=0.004)，其中室間隔缺損(45.3%)是最常見的解剖異常，其次是動脈導管未閉(21.9%)；而LSIE組二尖瓣脫垂(22.6%)和二葉主動脈瓣(17.7%)更常見。RSIE組僅有1例靜脈藥癮者。在臨床癥狀方面，RSIE組心功能不全少見(15.6%比41.9%，χ2=10.682，P<0.001)，更容易出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛，但差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。因體、肺循環(huán)的不同，RSIE組的肺栓塞更常見(18.8%比1.6%，χ2=9.995，P=0.002)，而LSIE組的腦栓塞和其他體循環(huán)栓塞更常見(均為P<0.01)。RSIE組有4例(6.3%)體循環(huán)栓塞患者，其中1例有腦栓塞和左下肢動脈栓塞；其中3例合并LSIE，1例為法洛四聯(lián)癥患者。兩組在起病病程、急性腎功能不全、感染相關(guān)的免疫反應方面均無統(tǒng)計學差異(均為P>0.05)。

表1 RSIE和LSIE患者的基線特征對比

2.2 超聲心動圖特點

兩組的超聲心動圖表現(xiàn)見表2。較大的贅生物(≥20 mm)更常見于RSIE組(50.0%比14.5%，χ2=17.602，P<0.001)。LSIE組的主動脈瓣贅生物比RSIE組的肺動脈瓣贅生物更常見(48.4%比20.3%，χ2=11.041，P=0.001)。與LSIE組比較，RSIE組的心室內(nèi)膜贅生物更常見(53.1%比3.2%，χ2=38.422，P<0.001)。瓣葉毀損和中重度瓣膜關(guān)閉不全更常見于LSIE組(均為P<0.001)。RSIE組心臟左右分流和右房、右室增大更常見(均為P<0.05)。在對左心結(jié)構(gòu)和功能的影響方面，兩組無統(tǒng)計學差異(均為P>0.05)。

表2 RSIE與LSIE患者的超聲心動圖特點對比[例(%)]

在RSIE組中，贅生物≥20 mm的患者更容易出現(xiàn)中重度瓣膜關(guān)閉不全(56.3%比28.1%，χ2=5.189，P=0.023)；但在栓塞事件發(fā)生和住院期間臨床轉(zhuǎn)歸上，贅生物≥20 mm和贅生物<20 mm的患者并無顯著差異(均為P>0.05)，見表3。

表3 RSIE組不同贅生物大小患者的臨床特點對比[例(%)]

2.3 病原學

兩組的病原學見表4。所有患者中血培養(yǎng)陽性的有87例(69.0%)，其中RSIE組44例，LSIE組43例。兩組最常見的病原菌均是草綠色鏈球菌(37.5%和46.8%)。與LSIE組比較，金黃色葡萄球菌感染在RSIE組更常見(15.6%比4.8%，χ2=3.960，P=0.047)。兩組的腸球菌感染者占比均<5%。HACEK是一組革蘭陰性桿菌，包括嗜血桿菌屬、伴放線菌放線桿菌、人類心桿菌、嚙蝕艾肯氏菌和金氏菌屬。兩組中HACEK和非HACEK的革蘭陰性菌感染比例均無統(tǒng)計學差異(均為P>0.05)。RSIE組真菌感染者1例，LSIE組無真菌感染者。在RSIE組中，草綠色鏈球菌較金黃色葡萄球菌引起的IE病程更長(時間中位數(shù)：4個月 比 1個月，Z=-2.536，P=0.086)，先天性心臟病患者更常見(95.8%比30.0%，P=0.011)。相比于草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌感染引起贅生物長度≥20 mm的IE更常見(90.0%比33.3%，P=0.007)。兩種細菌在對瓣膜功能影響、栓塞事件、短期臨床轉(zhuǎn)歸和住院天數(shù)方面均無統(tǒng)計學差異(均為P>0.05)，見表5。

表5 RSIE組金黃色葡萄球菌和草綠色葡萄球菌感染患者的臨床特點對比

表4 RSIE與LSIE患者的病原學對比[例(%)]

2.4 治療

所有RSIE患者均進行了抗感染和外科手術(shù)治療。術(shù)前抗感染時間的中位數(shù)為16 d，術(shù)后抗感染總療程4～6周。33例患者有完整的病原學藥敏結(jié)果，9例為金黃色葡萄球菌感染，其中88.9%(8/9)的金黃色葡萄球菌對苯唑西林敏感；22例其他革蘭陽性菌感染，利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素、氯霉素、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟和四環(huán)素類均敏感；2例副流感嗜血桿菌感染，頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、替加環(huán)素均敏感。

RSIE組的手術(shù)指征主要為以下幾類：(1)先天性心臟疾病合并IE：分流性病變合并血流動力學改變，或合并膿毒性栓塞(71.9%)；(2)右心瓣膜IE：瓣葉毀損、嚴重瓣膜反流或難治性右心功能不全(48.4%)，反復栓塞事件伴三尖瓣贅生物>20 mm(14.1%)，難以清除的贅生物感染(如真菌感染、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、HACEK)(9.4%)；(3)心臟裝置相關(guān)的IE：合并三尖瓣嚴重毀損，或贅生物>20 mm(1.6%)。

2.5 短期臨床轉(zhuǎn)歸

LSIE組比RSIE組更容易出現(xiàn)住院期間并發(fā)癥(29.0%比12.5%，χ2=5.256，P=0.022)。住院期間LSIE組有2例死亡，RSIE組無死亡者。兩組在死亡率、感染性休克、心律失常和二次手術(shù)的亞分類及住院天數(shù)上均無統(tǒng)計學差異(均為P>0.05)，見表6。

表6 RSIE與LSIE患者的短期臨床轉(zhuǎn)歸對比

3 討論

RSIE比較少見，其主要原因在于右心低壓致內(nèi)膜損傷、病原體定植的機會較小，且右心靜脈血降低了病原體增殖的可能性[6]。近年來，隨著心臟內(nèi)植入裝置、留置導管、腎臟透析和先天性心臟病修復手術(shù)的增多，RSIE逐漸增多，靜脈藥癮、起搏器植入和先天性心臟病是三大主要易患因素[7-8]。本研究中先天性心臟疾病是RSIE最常見的易患因素，室間隔缺損和動脈導管未閉是最常見的解剖異常。而在LSIE中二尖瓣脫垂和二葉主動脈瓣是最常見的解剖異常。右心贅生物及其碎片脫落后進入肺循環(huán)系統(tǒng)，可以導致肺栓塞、肺炎或肺膿腫。因此，RSIE除表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱外，通常會伴隨肺部癥狀，如胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血[9-10]，而LSIE多表現(xiàn)為體循環(huán)的栓塞或膿腫。

對于IE患者，TTE不僅可以發(fā)現(xiàn)贅生物，識別是否有基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常，還可以判斷贅生物對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響[11]。此外，心臟CT、18F-FDG PET/CT和同位素標記白細胞的SPECT/CT也可作為IE的影像學檢查[12]。90%的RSIE贅生物位于三尖瓣，只有不到10%的贅生物位于肺動脈瓣[9，13]。本研究發(fā)現(xiàn)，RSIE組的贅生物多位于三尖瓣和右心室。不同于LSIE，RSIE中心室內(nèi)膜贅生物比例較高，可能的原因是RSIE中分流性疾病比例較高，導致兩側(cè)心腔壓力梯度變化以及內(nèi)膜的損傷。因此，對于右心贅生物不常見的附著部位，可多次重復TTE檢查，必要時行TEE檢查[14]。與TTE相比，TEE能更好地觀察心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，在檢測自體或人工瓣膜贅生物、瓣周膿腫以及其他化膿性并發(fā)癥中的敏感性更高[15]。在非靜脈藥癮者中，RSIE贅生物長度≥20 mm的患者比LSIE更常見[16]，這與本研究的結(jié)果一致，可能的原因是右心腔壓力較低，利于贅生物的生長。雖然RSIE贅生物較大，但對瓣膜功能的影響沒有LSIE嚴重，可能與心腔的壓力相關(guān)，左心贅生物的侵襲性更強[17]。

既往研究表明，金黃色葡萄球菌是RSIE主要的病原菌，約占60%～90%[10，18-19]，主要數(shù)據(jù)多來自靜脈藥癮者。但本研究發(fā)現(xiàn)草綠色鏈球菌是RSIE最常見的病原菌，可能的原因是納入的大多為先天性心臟病患者，而僅有1例靜脈藥癮者。與既往研究結(jié)果相似[16]，本研究發(fā)現(xiàn)與LSIE相比，RSIE的金黃色葡萄球菌感染更多見，但在其他機會性病原菌感染方面無顯著差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，RSIE組中草綠色鏈球菌更容易感染先天性心臟病患者，而金黃色葡萄球菌引起的RSIE者的易患因素則相對多樣。因此，對于先天性心臟病患者，需警惕草綠色鏈球菌感染；而對于有嚴重合并癥，如免疫低下、嚴重肝腎功能不全的患者，要警惕金黃色葡萄球菌的感染。

本研究通過回顧RSIE患者病原菌的藥敏發(fā)現(xiàn)，對于非葡萄菌屬的革蘭陽性菌，左氧氟沙星、三代頭孢、四環(huán)素都比較敏感。將近90%的金黃色葡萄球菌對苯唑西林敏感。因此，對于有嚴重基礎(chǔ)合并癥的RSIE患者，可以經(jīng)驗性予青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗感染。對于有基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常的RSIE患者，可以經(jīng)驗性予三代頭孢聯(lián)合氟喹諾酮類的抗感染方案。RSIE的治療通常比較保守，約5%～16%需要外科干預，外科手術(shù)的指征為難以清除的微生物感染(如持續(xù)性真菌感染)或充分抗生素治療后菌血癥仍>7 d、反復肺栓塞、充分抗生素治療后贅生物增大或>20 mm、繼發(fā)于嚴重瓣膜反流的右心衰竭[4，13，20]。RSIE的手術(shù)時機不如LSIE明確，但對于嚴重瓣膜損害或嚴重并發(fā)癥、特殊病原菌感染、適當抗生素治療仍持續(xù)性菌血癥的IE患者均有手術(shù)指征。不同于LSIE，RSIE更容易出現(xiàn)在一些特殊人群，如植入心臟裝置和先天性心臟病的患者。對于植入心臟裝置的RSIE患者，大贅生物也是最常見的適應證[18]。RSIE的外科治療可以有較好的早期、中期和長期的臨床效果[21-22]。

本研究對RSIE和LSIE的臨床特點進行了對比，分析了兩者的不同之處，但仍有一些局限性。本研究是回顧性研究，研究的樣本量相對較小，缺乏長期隨訪的結(jié)果，如IE的復發(fā)、再住院率和死亡，未能探究影響RSIE遠期預后的危險因素。

總之，先天性心臟疾病尤其是室間隔缺損是RSIE的易患因素，近50%的RSIE引起的贅生物長度≥20 mm。RSIE最常見的病原體是草綠色鏈球菌，相比于LSIE，金黃色葡萄球菌在RSIE中更常見?？垢腥局委熉?lián)合外科手術(shù)治療有較好的短期臨床轉(zhuǎn)歸。

利益沖突：無