田明 孫清露

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是胃內(nèi)容物反流入食管、口咽和（或）肺所導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和（或）并發(fā)癥的一種疾病。GERD發(fā)病率高，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，部分患者治療效果差。中醫(yī)認(rèn)為，久病必瘀。符合GERD氣滯血瘀證的患者，多為長期接受藥物治療或治療無效，表現(xiàn)為病程長、癥狀重、伴有精神癥狀，治療愿望最為強(qiáng)烈。血府逐瘀湯是治療各類氣滯血瘀證的首選方劑[1]。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院應(yīng)用觀察血府逐瘀湯聯(lián)合艾司奧美拉唑鎂腸溶片治療GERD氣滯血瘀證，取得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年6月至2019年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院就診的GERD氣滯血瘀證患者62例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（32例）和治療組（30例）。其中，對照組中男性12例，女性20例；平均年齡（50.4±7.6）歲；治療組中男性13例，女性17例；平均年齡（48.7±6.5）歲。兩組患者性別、年齡、體重等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會通過，所有入組患者均知情同意。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～65歲之間；（2）有反酸、燒心癥狀；（3）行胃鏡檢查和24 h食管pH監(jiān)測，胃鏡提示反流性食管炎和/或24 h食管pH監(jiān)測結(jié)果陽性；（4）血白細(xì)胞、肝功能正常范圍；（5）符合氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，即伴有噯氣、胸脅脹滿和情緒不暢，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白，脈弦細(xì)或弦澀。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）就診前2周內(nèi)有應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor,PPI）類藥物史；（2）就診前1年內(nèi)有消化道手術(shù)史；（3）合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝功能Child分級B級及以上、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病者；（4）合并惡性腫瘤或艾滋病等；（5）妊娠期或哺乳期；（6）合并神經(jīng)、精神疾病或其他原因不能配合臨床觀察。

3.剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能堅持配合治療者；（2）出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)者；（3）病情加重或惡化,不能繼續(xù)進(jìn)行治療者；（4）治療中出現(xiàn)白細(xì)胞＜4.0×109/L或＞10.0×109/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞40 U/L。

三、血府逐瘀湯藥方

當(dāng)歸9 g、生地9 g、桃仁12 g、紅花9 g、枳殼6 g、赤芍6 g、柴胡3 g、桔梗4.5 g、川芎4.5 g、牛膝9 g、甘草6 g。

四、治療方法

兩組患者均戒煙酒，禁食濃茶、咖啡等有刺激食管作用的食物。采取少食多餐的進(jìn)食方式，避免胃過飽和，睡前3 h不再進(jìn)食。對照組患者單純給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)），40 mg/d，1次/d，于餐前30 min服用。治療組患者給予血府逐瘀湯聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片水煎服，1劑/d，2次/d，于早晚飯后1 h內(nèi)服用。埃索美拉唑鎂腸溶片用法用量與對照組相同。兩組療程均為8周。

五、觀察指標(biāo)

兩組患者治療前、后均查血常規(guī)、肝功能。兩組患者治療前、后均填寫選用反流性疾病問卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ）和氣滯血瘀證量表。（見表1和表2）。其中，RDQ于2003年上海胃食管反流病研討會通過，反映胃食管返流病食管癥狀的嚴(yán)重程度[2]；氣滯血瘀證量表為2018年中國中醫(yī)科學(xué)院制定，反映氣滯血瘀證的嚴(yán)重程度[3]。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》分別評估其療效指數(shù)[4]。療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。痊愈定義為療效指數(shù)≥95%；顯效定義為療效指數(shù)為71%～94%；有效定義為療效指數(shù)為30%～70%；無效定義為療效指數(shù)＜30%。有效率=[（痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

表1 反流性疾病問卷

表2 氣滯血瘀證量表

六、統(tǒng)計學(xué)分析方法

應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。采用χ2檢驗比較兩組患者食管癥狀的有效率和氣滯血瘀證的有效率。以P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

一、基礎(chǔ)指標(biāo)

兩組患者各有1例（均為男性）因個人原因未完成治療，退出研究。其余患者（對照組31例，治療組29例）均完成研究。兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞計數(shù)異常、肝功能異常等不良反應(yīng)。對照組與治療組患者接受治療前RDQ積分分別為（17.90±1.33）、（17.83±1.36），兩者比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療前氣滯血瘀證積分分別為（45.71±2.15）、（45.17±2.25），兩者比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、兩組患者食管癥狀的療效比較

對照組患者食管癥狀的有效率為58.1%，治療組患者食管癥狀的有效率為86.2%。治療組患者食管癥狀的有效率更高,兩組比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者食管癥狀的療效比較

三、兩組患者氣滯血瘀證的療效比較

對照組患者氣滯血瘀證的有效率為67.7%，治療組患者氣滯血瘀證的有效率為93.1%。治療組患者氣滯血瘀證的有效率更高，兩組比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者氣滯血瘀證的療效比較

討 論

GERD是一種困擾全世界的常見消化系統(tǒng)疾病，其全球發(fā)病率為8%～33%[5]。在我國GERD也逐漸得到臨床的重視。據(jù)2016年亞太胃腸病學(xué)會報道，我國的GERD發(fā)病率已達(dá)16.7%，并逐年上升[6]。GERD的臨床表現(xiàn)多樣，除了反酸、胃灼熱等癥狀外，還包括哮喘、咳嗽、咽痛等食管外癥狀，長期發(fā)展還可引發(fā)患者焦慮和抑郁，久病成瘀。應(yīng)用GERD的常用檢查對有明顯食管內(nèi)癥狀的患者診斷不難，但是食管外癥狀缺乏特異性，易被誤診，延誤治療。GERD的治療方法較多，包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療等。PPI是治療GERD的首選藥物。新一代質(zhì)子泵抑制劑艾司奧美拉唑鎂腸溶片具有起效快、抑酸強(qiáng)、藥效差異小等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。但是尚無一種藥物可以彌補(bǔ)PPI治療的不足[7]。手術(shù)治療方面，對技術(shù)要求苛刻且不良反應(yīng)多。內(nèi)鏡治療GERD有一定優(yōu)勢，但是技術(shù)上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療效尚不肯定[8]。目前，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療被認(rèn)為是治療GERD的趨勢。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，GERD屬于中醫(yī)“食管癉”、“吐酸病”、“嘈雜”等病證范疇，其病位在食管和胃，與肝膽脾肺關(guān)系密切，其基本病機(jī)概括為肝膽失于疏泄，胃失和降，胃氣上逆[9]。中醫(yī)辯證施治能夠做到整體與個體結(jié)合、治療與預(yù)防兼顧，具有臨床療效好、安全性高、花費(fèi)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。

根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會在2017年制定的《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》，將GERD分為肝胃不和證、肝胃郁熱證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證、氣滯血瘀證和寒熱錯雜證。中醫(yī)認(rèn)為，久病必瘀。氣滯血瘀證患者多病史較長，其主癥為反酸時久、胸骨后刺痛或疼痛部位固定和吞咽困難；次癥為噯氣、胸脅脹滿、嘔血便血和情緒不暢則加重；舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白，脈弦細(xì)或弦澀；其治法為疏肝理氣，活血化瘀；其首選方藥為血府逐瘀湯加減[10]。

血府逐瘀湯出自清代著名中醫(yī)大家王清任的《醫(yī)林改錯》，具有活血化瘀，行氣止痛之功效，是治療氣滯血瘀證的首選方劑[11]。國內(nèi)一些臨床工作者在中醫(yī)辯證基礎(chǔ)上，應(yīng)用血府逐瘀湯治療GERD，取得良好的效果。江蘇省中醫(yī)院沈洪教授面向以氣滯血瘀為主的GERD患者，應(yīng)用血府逐瘀湯，療效顯著[12]。福建寧德市中醫(yī)院孫林[13]對84例難治性反流性食管炎患者應(yīng)用血府逐瘀湯，結(jié)果顯示而血府逐瘀湯組有效率達(dá)88.37%，高于奧美拉唑組的78.05%。但是，這些研究多為對GERD臨床癥狀改善的觀察，缺乏對不同中醫(yī)癥候分型的進(jìn)一步研究。

根據(jù)蒙特利爾共識，GERD屬于感覺異常性疾病，難以單純用胃鏡或食管24 h pH值監(jiān)測來評估病情的嚴(yán)重程度。目前，國內(nèi)外開展了一些以癥狀為基礎(chǔ)的問卷調(diào)查用來初步診斷GERD。RDQ也叫耐信量表，是以癥狀的嚴(yán)重程度和頻率作為積分項目的病史調(diào)查。RDQ既有助于診斷GERD，又能量化GERD的嚴(yán)重程度，是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的GERD癥狀量表[14]。本研究亦采用RDG積分用來評估GERD的嚴(yán)重程度。

RDQ的內(nèi)容局限于食管癥狀，缺乏對食管外癥狀的評估。而GERD長期進(jìn)展、久病成瘀后，則屬氣滯血瘀證。RDG無法反映GERD氣滯血瘀證的所有癥狀。因此，需要對患者同時記錄氣滯血瘀證的程度，能夠更全面地反映患者食管內(nèi)、外的癥狀。癥候診斷的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)研究的熱點(diǎn)，通過使用氣滯血瘀證診斷量表來量化氣滯血瘀證的嚴(yán)重程度，可以提高中醫(yī)研究的客觀性。本研究采用中國中醫(yī)科學(xué)院王階教授制定的氣滯血瘀證診斷量表[3]。該量表具有良好的敏感度、特異度和判斷準(zhǔn)確率，能夠為臨床研究氣滯血瘀證作參考。

本研究選擇GERD氣滯血瘀證患者，觀察血府逐瘀湯聯(lián)合艾司奧美拉唑鎂腸溶片的療效，并與艾司奧美拉唑鎂腸溶片單用作為對照。分別使用RDQ積分和氣滯血瘀證積分量化評估GERD食管癥狀和氣滯血瘀證的嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示，與艾司奧美拉唑鎂腸溶片單用相比，血府逐瘀湯聯(lián)合艾司奧美拉唑鎂腸溶片更有助于改善食管癥狀和氣滯血瘀證。但是，血府逐瘀湯的具體作用機(jī)制，仍需要進(jìn)一步深入研究。