劉帥 江良縣 畢鐵男

[摘要] 探討通過改良結(jié)直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）無菌無瘤操作的技術(shù)要點(diǎn)，使之更能融合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）其主張術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備等理念。入組2018年7月浙江省臺(tái)州醫(yī)院胃腸外科一例乙狀結(jié)腸癌患者，采取NOSESⅣ型改良手術(shù)聯(lián)合實(shí)施加速康復(fù)路徑。該患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間140 min，術(shù)中出血量20 mL。術(shù)后順利按快速康復(fù)路徑恢復(fù)飲食，胃腸功能恢復(fù)順利，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，于6 d內(nèi)康復(fù)出院。從本案例來看，實(shí)施NOSES手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)理念是可行的，只要在手術(shù)操作環(huán)節(jié)上作出改良，不僅能從根源上最大可能避免腹部切口感染，減小患者手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后切口疼痛，也讓ERAS理念得以實(shí)施，并在術(shù)后恢復(fù)上體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)：該患者術(shù)后直至出院未應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行全流質(zhì)飲食，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，術(shù)后出院時(shí)間6 d內(nèi)，術(shù)后隨訪18個(gè)月余未見復(fù)發(fā)，整體上看近期療效滿意，為后續(xù)NOSES手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)理念研究提供臨床資料支持。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌;經(jīng)自然腔道取標(biāo)本;加速康復(fù);NOSESⅣ型改良手術(shù);無菌無瘤

[中圖分類號(hào)] R735.34 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0174-04

A case report of application of NOSES type Ⅳ modified surgery combined with enhanced recovery in the treatment of sigmoid cancer

LIU Shuai ? JIANG Liangxian ? BI Tienan ? ZHOU Shenkang

Department of Gastrointestinal Surgery，Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou ? 317000， China

[Abstract] To make natural orifice specimen extraction surgery（NOSES） more integrated with the concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） that does not require routine bowel preparation before surgery by modifying the technical points of aseptic and tumor-free operation of NOSES. A patient with sigmoid cancer treated in gastrointestinal surgery of our hospital in July 2018 was treated with NOSES type Ⅳ modified surgery combined with ERAS. The patient completed the operation successfully，the operation duration was 140 minutes，and the intraoperative blood loss was 20 mL. After the operation，the diet was resumed smoothly following ERAS， the gastrointestinal function recovered smoothly， and no related complications occurred. The patient recovered and was discharged from hospital within 6 days. It is proved by this case that it is feasible to implement the concept of NOSES surgery combined with ERAS provided improvements are made in the operation procedure. It can not only ultimately avoid the abdominal incision infection，reduce the surgical trauma of the patient，relieve the pain of the incision，but also realize the ERAS concept. There are certain advantages demonstrated in postoperative recovery：the patient was not required parenteral nutrition after surgery till discharge; the patient was given a full-liquid diet and exercised on the day after operation;the patient was discharged within 6 days after surgery;there was no recurrence during the 18 months follow-up ?after operation. Overall，the short-term efficacy was satisfactory. It provided clinical data support for the further study of the concept of NOSES surgery combined with ERAS.

[Key words] Colorectal cancer;Natural orifice specimen extraction surgery;Enhanced recovery; NOSES type Ⅳ modified surgery;Aseptic and tumor-free

結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快、無痕等優(yōu)勢(shì)。加速康復(fù)理念（ERAS）以追求患者達(dá)到快速康復(fù)為目的，通過優(yōu)化圍手術(shù)期的系列措施以降低患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激來降低手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。理論上兩者優(yōu)勢(shì)結(jié)合使結(jié)直腸癌的治療更上1個(gè)臺(tái)階。然而，NOSES 術(shù)目前仍存在很多問題和技術(shù)瓶頸，尤其是無菌、無瘤方面，是進(jìn)一步推廣NOSES 術(shù)必須面對(duì)和克服的障礙[1]，雖然有不少文獻(xiàn)報(bào)道了結(jié)直腸NOSES手術(shù)并不增加感染、吻合口漏等風(fēng)險(xiǎn)，但均建立在術(shù)前嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備及必備口服抗生素前提下[2-4]。同樣實(shí)施加速康復(fù)理念仍處于探索完善階段，自然缺乏統(tǒng)一的路徑標(biāo)準(zhǔn)。其主張術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備等理念對(duì)NOSES手術(shù)術(shù)前充分腸道清潔的要求等形成一定挑戰(zhàn)。雖然在韋皓棠等[5]報(bào)道了加速康復(fù)外科聯(lián)合NOSES術(shù)在結(jié)直腸患者早期恢復(fù)中無明顯并發(fā)癥等，但其ERAS路徑均進(jìn)行手術(shù)前一晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散60 g+溫開水2000 mL清腸。我團(tuán)隊(duì)根據(jù)王錫山教授結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)分型[2]，將NOSES Ⅳ型（腹部無輔助切口經(jīng)直腸脫出標(biāo)本的腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)）進(jìn)行改良聯(lián)合ERAS 方案（不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前清腸及腸道抗生素等準(zhǔn)備）實(shí)施1例乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性，63歲。主訴“下腹痛伴血便4個(gè)月”，術(shù)前腸鏡病理明確乙狀結(jié)腸腺癌，予以虛擬住院完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前分期：CT3～4N0M0，于2018年7月4日以“乙狀結(jié)腸癌”入住我科待術(shù)。術(shù)前（NRS-2002）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：1分，體重57.5 kg，身高162 cm。無其他合并慢性疾病，入組快速康復(fù)路徑。

1.2 術(shù)前快速康復(fù)準(zhǔn)備

術(shù)前1 d 14：01開始流質(zhì)飲食，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)前清流素（瑪士撒拉，53×2袋/盒），口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)愈素Ⅱ型（瑪士撒拉，25 g×9袋/盒）;術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，僅分次口服乳果糖60 mL通便;當(dāng)晚復(fù)查電解質(zhì)，適當(dāng)口服補(bǔ)鉀30 mL;當(dāng)晚23：00入睡，手術(shù)當(dāng)天早上6：21口服糖水，預(yù)計(jì)術(shù)前2 h禁水，7：25術(shù)前準(zhǔn)備就緒，送手術(shù)室。術(shù)前半小時(shí)頭孢夫辛針1.5 g靜滴預(yù)防感染，8：30麻醉，9：00開始手術(shù)。

1.3 術(shù)中操作

1.3.1 常規(guī)腹腔鏡操作 ?麻醉后截石位，留置導(dǎo)尿，術(shù)中持續(xù)保溫，消毒鋪巾后建立氣腹，采用腔鏡5孔法，術(shù)中探查：乙狀結(jié)腸（距腹膜反折上方15 cm）探及一腫塊（大小約4.5 cm×4 cm），侵及漿膜，探查余臟器及腹盆腔未見明顯異常。采用中間入路，用超聲刀先從乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)打開結(jié)腸系膜前葉至腹主動(dòng)脈前方腹膜下筋膜淺面，上界達(dá)腸系膜下動(dòng)脈根部，下界達(dá)骶胛，暴露主動(dòng)脈前下腹下神經(jīng)叢和右側(cè)下腹下神經(jīng)干，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部后向下游離，稍向左分離顯露腸系膜下靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，向下游離見左側(cè)乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分支及下方直腸上動(dòng)脈分支，保留直腸上動(dòng)脈分支，于乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分支起始部結(jié)扎離斷。于腹膜下筋膜淺面向左鈍銳結(jié)合游離左半結(jié)腸及系膜，顯露左下腹下神經(jīng)干，游離至腫塊下約5 cm（約腹膜反折上方10 cm），切開左半結(jié)腸側(cè)腹膜，在腫瘤下方擬離斷處裸化腸管，用新能源腔內(nèi)直線切割閉合器離斷。游離裸化距離腫瘤約5 cm近端腸管，用新能源腔內(nèi)切割閉合器離斷近端腸管，至此完成乙狀結(jié)腸癌全腔鏡根治切除。

1.3.2 技術(shù)改良要點(diǎn) ?考慮到患者術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸腔清潔差，故將NOSES Ⅳ型中部分環(huán)節(jié)進(jìn)行改良：①所有自制標(biāo)本袋、直腸肛門通道保護(hù)套及碘伏消毒紗條均采取經(jīng)1.0 cm主操作孔置入腹腔內(nèi)（取代直接經(jīng)直腸殘端切口置入）。②置入端端吻合器釘頭，經(jīng)直腸肛管通道保護(hù)套（非接觸腸腔）置入腹腔內(nèi)（取代通過消毒直腸腸腔后將吻合器從肛門送入并取出底釘座）。

1.3.3 經(jīng)肛門通道操作步驟 ?①助手腸鉗牽引直腸殘端兩側(cè)腸壁，腹腔鏡下用超聲刀打開遠(yuǎn)端直腸殘端約3 cm切口，用已置入的碘伏紗條消毒切緣，用卵圓鉗經(jīng)肛門置入法夾取上端傳遞的紗條經(jīng)肛門拖出，同法夾取傳遞的碘伏紗條拖入直腸腔內(nèi)消毒腸腔后經(jīng)肛門拖出（重復(fù)上述步驟多次）。②助手?jǐn)U肛至四指，置入卵圓鉗，腔鏡下夾住標(biāo)本袋線結(jié)，將標(biāo)本袋連同標(biāo)本經(jīng)直腸肛管通道拽出體外。③再次經(jīng)1.0 cm主操作孔置入自制直腸肛管通道保護(hù)器（由腹腔鏡保護(hù)套經(jīng)裁剪改造）。腹腔鏡下從肛管端置入卵圓鉗將保護(hù)套線端由直腸殘端拖入腸腔拽出體外（注意保留保護(hù)套尾端覆蓋直腸殘端切口），從而完成直腸肛管通道保護(hù)器由腹腔內(nèi)向體外的放置。④由另一無菌卵圓鉗夾住泰科28 mm管型吻合器釘座經(jīng)直腸肛管通道保護(hù)套（非接觸腸腔）置入腹腔內(nèi)備用。拖出直腸肛管保護(hù)器后，直腸殘端用新能源腔內(nèi)切割閉合器再次關(guān)閉切口。腔鏡下在降結(jié)腸殘端用超聲刀打開3 cm切口，完全置入釘座后閉合該切口，在擬出釘處，用超聲刀打開0.3 cm切口，拖出吻合器釘頭備用。將泰科28 mm管型吻合器深插入肛門至直腸殘端伸出中心桿與釘座會(huì)合完成腸管吻合。大量40℃溫蒸餾水沖洗腹腔后吸盡，檢查有無活動(dòng)性出血，不放置引流管，退出器械，縫合穿刺孔。術(shù)畢，術(shù)中出血20 mL，手術(shù)時(shí)間140 min。麻醉蘇醒前停導(dǎo)尿管。

1.4 術(shù)后康復(fù)

手術(shù)當(dāng)天，11：50清醒回病房，硬膜外鎮(zhèn)痛泵加用靜脈多模式鎮(zhèn)痛，輸乳酸鈉林格液500 mL，回病房1 h內(nèi)囑患者嚼完口香糖10支，后分次口服脈動(dòng)運(yùn)動(dòng)飲料，并口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（短肽），2 h后停心電監(jiān)護(hù)、吸氧。3個(gè)半小時(shí)患者小便已自解，開始下床活動(dòng)，步行約800 m。術(shù)后第1天，患者肛門少許排氣排便，予以全流米湯加用腸內(nèi)短肽營(yíng)養(yǎng)口服，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：12.3×109/L中性粒細(xì)胞比率：82.8%，超敏C反應(yīng)蛋白：45.7 mg/L，白蛋白：31.4 g/L?？紤]術(shù)前無腸道準(zhǔn)備，術(shù)后第1天繼續(xù)沿用預(yù)防性抗生素頭孢呋辛針，增加步行運(yùn)動(dòng)量。術(shù)后第2天，肛門排氣存，停預(yù)防性應(yīng)用抗生素，繼續(xù)全流加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加用低分子肝素鈉抗凝預(yù)防靜脈血栓，增加快步走及運(yùn)動(dòng)量。術(shù)后第3天維持第2天運(yùn)動(dòng)量，增加進(jìn)食量。第4天，全面評(píng)估：全腹部CT提示部分腸管積氣積液，血常規(guī)：白細(xì)胞：4.5×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白：76.3 mg/L，白蛋白：29.9 g/L。增加瑞素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步過渡半流無渣飲食，進(jìn)食后稍感腹脹，無明顯不適，囑增加步行活動(dòng)，下午13：57解黃色糊狀便1次，腹脹感緩解。第5天，改半流無渣飲食，腹部軟，肛門排氣暢，活動(dòng)量可，無腹痛、腹脹等不適，開具明日出院醫(yī)囑，并復(fù)查血常規(guī)。第6天，晨復(fù)查血常規(guī)無明顯異常予以出院。

1.5 術(shù)后病理及隨訪

乙狀結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌伴淋巴結(jié)反應(yīng)增生15枚，浸潤(rùn)深度：漿膜層。術(shù)后病理分期：PT4aN0M0，屬ⅡB期。術(shù)后2周開始以SOX方案化療，已完成化療8次。目前隨訪中?；謴?fù)良好，截止目前未見復(fù)發(fā)。

2 討論

理論上講，NOSES手術(shù)帶來系列優(yōu)勢(shì)，如追求無痕切口帶來的術(shù)后腹壁疼痛明顯減輕[3]，更加微創(chuàng)切口帶給患者積極的心理暗示[4-8]等是組成加速快速康復(fù)的手段之一，但在實(shí)踐操作中，因?yàn)镹OSES手術(shù)的特殊性，難免同加速康復(fù)理念相違背，尤其在腸道準(zhǔn)備方面。一直以來NOSES手術(shù)一直存在的爭(zhēng)議如無菌、無瘤原則上也是外科醫(yī)生一直爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：腹腔感染是NOSES技術(shù)常見并發(fā)癥之一，通過有菌的自然腔道取標(biāo)本等系列操作必然會(huì)將微生物帶入無菌的腹腔，從而繼發(fā)感染[9-11]，目前理論上自然通道污染概率最大當(dāng)屬經(jīng)直腸肛門途徑，胃壁次之，陰道污染概率最小。然而當(dāng)前相對(duì)缺乏NOSES技術(shù)污染的專門研究。但有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌手術(shù)切口感染以G桿菌為主占58.1%，其中以大腸埃希菌排在首位占24.2%，這與術(shù)中腸道內(nèi)容物外溢、腸道細(xì)菌異位定植等相關(guān)[12]。因此，在應(yīng)對(duì)措施中指出重視術(shù)前腸道準(zhǔn)備，可使結(jié)直腸道細(xì)菌數(shù)量相對(duì)減少。雖然NOSES手術(shù)通過無切口化規(guī)避了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)直腸癌手術(shù)本身存在的細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)尚存，同樣也帶來腹腔內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。Senft JD等[9]認(rèn)為通過術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備、嚴(yán)格的手術(shù)無菌操作，結(jié)合圍手術(shù)期抗生素的使用，理論上會(huì)降低NOSES手術(shù)繼發(fā)感染的發(fā)生率。而加速康復(fù)提倡術(shù)前不行傳統(tǒng)的服用瀉藥、灌腸、服用腸道抗生素的準(zhǔn)備，又恰恰同NOSES手術(shù)要求的嚴(yán)格術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備[2]相違背。如何解決這兩者之間矛盾，一直是外科醫(yī)生探索研究的焦點(diǎn)。本研究在王錫山教授的NOSES提出的手術(shù)方法和分型上[1]將NOSES Ⅳ型（腹部無輔助切口經(jīng)直腸脫出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)）進(jìn)行改良聯(lián)合ERAS理念實(shí)施1例乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)。改良著重圍繞改進(jìn)無菌、無瘤操作上：①所有自制標(biāo)本袋、直腸肛門通道保護(hù)套及碘伏消毒紗條均采取經(jīng)1.0 cm主操作孔置入腹腔內(nèi)取代直接經(jīng)直腸殘端切口置入方法。②置入端端吻合器釘頭，通過直腸肛管通道保護(hù)套非接觸腸腔的方法置入腹腔內(nèi)取代通過消毒直腸腸腔后將吻合器從肛門送入并取出底釘座，來解決ERAS術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸腔清潔差的問題。實(shí)踐證明該方法操作可行簡(jiǎn)便，團(tuán)隊(duì)配合度容易，術(shù)后未出現(xiàn)腹腔感染、吻合口漏等并發(fā)癥。在無瘤方面：采用自制標(biāo)本袋取出，從物理上隔絕了腫瘤同自然取出通道的接觸，從而避免了腫瘤種植的可能。其次在手術(shù)適應(yīng)證上，取物袋的應(yīng)用使得腫瘤的大小理論上可放寬突破3 cm的界限[2]，本案例腫瘤大小4.5 cm×4 cm經(jīng)肛門取出并未出現(xiàn)肛門功能障礙[11]，認(rèn)為通過術(shù)前做好患者肛門功能評(píng)估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，在術(shù)中充分?jǐn)U肛、取標(biāo)本過程中注意避免暴力拉拽、操作輕柔是預(yù)防NOSES 手術(shù)肛門括約肌損傷的有效措施。此個(gè)案實(shí)踐證明了NOSES手術(shù)無切口、無痕、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，也同時(shí)證明了通過手術(shù)方法步驟的改良完全可以解決NOSES手術(shù)存在一些的問題，包括無菌、無瘤。從本案例來看，實(shí)施NOSES手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)理念是完全可行的，只要在手術(shù)操作環(huán)節(jié)上作出改良，不僅能從根源上最大可能避免腹部切口感染，減小患者手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后切口疼痛，也讓ERAS理念得以最大化的實(shí)施。ERAS的核心是減少一切治療中應(yīng)激反應(yīng)來促進(jìn)患者的康復(fù)，通過評(píng)價(jià)血清 TNF-α 和 IL-6 水平發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES技術(shù)更能減少對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，降低炎癥因子水平，有助于術(shù)后恢復(fù)[13]。Van Grevenstein等[14]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷引起的免疫功能異?？赡芘c患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生有重要相關(guān)性。同樣研究發(fā)現(xiàn)ERAS治療模式下結(jié)直腸癌患者血清 TNF-α 和 IL-6 水平會(huì)在術(shù)后 1 d、 3 d均低于對(duì)照組[15]。通過ERAS治療模式下的避免常規(guī)復(fù)雜的術(shù)前腸道準(zhǔn)備的應(yīng)激聯(lián)合NOSES技術(shù)理論上可以最大化的減少機(jī)體的創(chuàng)傷炎癥應(yīng)激[16-19]。但涉及無菌無瘤理念的溝壑或許并不允許，單從該病例來講通過術(shù)中手術(shù)技巧的改進(jìn)使之成為可能，規(guī)避了ERAS術(shù)前無腸道準(zhǔn)備的引起腸道清潔差，在NOSES術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)的問題，以及解決經(jīng)自然通道取腫瘤的無瘤問題，兩者優(yōu)勢(shì)疊加，無論在術(shù)后恢復(fù)排氣排便上、患者自主感知上、術(shù)后恢復(fù)上體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)[20]：該患者術(shù)后直至出院未應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行全流質(zhì)飲食，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，術(shù)后出院時(shí)間6 d內(nèi)，整體上看近期療效滿意，為NOSES手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)理念研究提供臨床資料支持。當(dāng)然還需后續(xù)進(jìn)一步的前瞻性、大樣本、多中心的研究支持！

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（收稿日期：2020-01-02）