李萌博 季康 蔣希萌

[摘要] 目的 分析慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并呼吸衰竭患者行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的臨床效果。 方法 選擇2014年9月～2016年9月期間在我院入院治療的COPD合并呼吸衰竭患者68例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組患者給予吸氧、抗感染、祛痰、平喘等常規(guī)治療方案，觀察組患者在給予常規(guī)治療的同時(shí)增加無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，療程1周，分析兩組患者的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2變化，觀察療效。 結(jié)果 經(jīng)治療，觀察組總有效率為94.12%，而對(duì)照組總有效率為79.41%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2均較治療前改善，與對(duì)照組相比，觀察組改善更明顯（P<0.05）。 結(jié)論 無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者有較好療效。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;無(wú)創(chuàng)正壓通氣;臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0052-04

Analysis on the clinical efficacy of non-invasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD complicated with respiratory failure

LI Mengbo ? JI Kang ? JIANG Ximeng

No.2 Department of Internal Medicine，Beijing Armed Police Corps Hospital，Beijing ? 100027，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of noninvasive positive pressure ventilation in the patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） complicated with respiratory failure. Methods 68 patients with COPD complicated with respiratory failure who were admitted to our hospital for treatment from September 2014 to September 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，with 34 cases in each group. Patients in the control group were given conventional treatments such as oxygen uptake，anti-infection therapy，eliminating phlegm，and relieving asthma. Patients in the observation group were further given noninvasive positive pressure mechanical ventilation apart from the conventional treatment. The course of treatment was one week. The changes in the heart rate，respiratory rate， arterial blood pH value， PaO2 and PaCO2 in both groups of patients were analyzed，and the curative effects were observed. Results After treatment， the total effective rate in the observation group was 94.12%，and the total effective rate in the control group was 79.41%， there was significant difference between the two group（P<0.05）. the heart rate，respiratory rate，arterial blood pH value， PaO2， and PaCO2 in both groups of patients were all improved compared with those before treatment. Compared with the control group，the improvement in the observation group was more significant（P<0.05）. Conclusion Non-invasive positive pressure ventilation is effective for patients with COPD complicated with respiratory failure.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）; Respiratory failure; Noninvasive positive pressure ventilation; Clinical efficacy

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見(jiàn)的呼吸道疾病，以持續(xù)性呼吸道癥狀及氣流受限為特征。在我國(guó)COPD的總體發(fā)病率8.6%，其中20～39歲和40歲以上人群的發(fā)病率分別為2.1%和13.7%，是我國(guó)導(dǎo)致死亡的第三大病因[1]。COPD發(fā)病常與感染、吸煙、環(huán)境污染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等相關(guān)[2]。常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，急性發(fā)作期可有明顯呼吸困難，病情嚴(yán)重者常并發(fā)呼吸衰竭。治療上通常給予氧療、抗感染、止咳、祛痰、平喘等措施。無(wú)創(chuàng)內(nèi)正壓通氣（NPPV）是臨床救治呼吸衰竭常用的手段[3-4]，是通過(guò)口鼻面罩、全臉面罩或鼻罩等無(wú)創(chuàng)性氣道連接方式為患者提供正壓通氣輔助。有創(chuàng)機(jī)械通氣模式因需要行氣管插管或氣管切開(kāi)，創(chuàng)傷大，并可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等多種并發(fā)癥，患者及家屬不易接受，僅用于有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。而NPPV最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需采用有創(chuàng)方式建立人工氣道，近年來(lái)已經(jīng)成為臨床上廣泛應(yīng)用的輔助通氣技術(shù)[5-6]。本研究旨在分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭患者行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2014年9月～2016年9月期間我科接收的COPD合并呼吸衰竭住院患者共68例，均滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。兩組患者的性別組成、年齡、病程、治療前動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2等指標(biāo)相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間表現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難，血?dú)夥治鎏崾据p、中度呼吸衰竭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣道分泌物多或伴有惡心、嘔吐，有氣道阻塞窒息風(fēng)險(xiǎn)者;（2）嚴(yán)重低氧血癥，PaO2≤45 mmHg;（3）嚴(yán)重酸中毒，動(dòng)脈血pH值<7.20;（4）意識(shí)不清者;（5）嚴(yán)重緊張焦慮者[7]。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ?患者入院后給予抗感染、吸氧（鼻導(dǎo)管）、止咳、祛痰、解痙平喘及對(duì)癥支持等治療。

1.2.2 觀察組 ?在采取上述傳統(tǒng)治療方式的同時(shí)，取得患者及家屬同意并簽字后，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（無(wú)創(chuàng)正壓）輔助通氣治療。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的初始呼、吸氣壓各自定為4 cmH2O和8 cmH2O，在應(yīng)用后加以相應(yīng)調(diào)節(jié)，至患者基本無(wú)不適感為止，通氣時(shí)間定位為每日通氣2次，每次通氣4～6 h;其吸氣壓、呼氣壓、呼吸頻率分別定位為15～20 cmH2O、6～8 cmH2O、（8～14）次/min。待患者病情有所緩和后，則對(duì)其通氣壓力、通氣時(shí)間加以逐漸下調(diào)和縮短。兩組療程均為1周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ?①有效：患者呼吸困難等癥狀有所好轉(zhuǎn)，通過(guò)血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈血氧飽和度>85%、PaCO2降低、呼吸性酸中毒改善。②惡化：需要使用氣管插管，有創(chuàng)通氣，其參考標(biāo)準(zhǔn)是：新出現(xiàn)的意識(shí)障礙;呼吸頻率>（35～40）次/min或<（6～8）次/min，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失;血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙;PaO2<50 mmHg;PaCO2逐漸升高，pH進(jìn)行性下降。③無(wú)改變：患者呼吸困難癥狀沒(méi)有明顯改變，通過(guò)血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，pH<7.35或PaCO2減少未超過(guò)10 mmHg。后兩種情況均屬于無(wú)效[8]。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ?比較兩組患者治療前后的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2。采集患者前臂動(dòng)脈血至肝素抗凝真空管中，然后使用GE Mpremier3000 型血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組無(wú)效2例（5.88%），有效32例（94.12%）;對(duì)照組無(wú)效7例（20.59%），有效27例（79.41%）。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后心率、呼吸頻率的變化比較

治療后兩組患者的心率、呼吸頻率均較治療前改善（P<0.05），與對(duì)照組相比，觀察組改善更明顯（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)鈖H值、PaCO2、PaO2變化比較

治療后兩組患者的動(dòng)脈血pH值、PaCO、PaO2均較治療前改善（P<0.05），與對(duì)照組相比，觀察組改善更明顯（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

COPD是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，臨床上以咳嗽、咳痰、呼吸困難等為主要表現(xiàn)，其主要特征為持續(xù)存在的氣流受限和呼吸系統(tǒng)癥狀，具備漸進(jìn)性、不完全可逆性等特點(diǎn)。根據(jù)全球臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出，其死亡率是在持續(xù)增加的。其病理生理特征是小氣道阻塞，閉合容積擴(kuò)大，肺充氣過(guò)度，造成動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性減小，肺通氣功能減弱，最大通氣量減少;且隨著時(shí)間的推移，肺組織的彈性不斷下降，肺泡體積進(jìn)行性增加，回縮出現(xiàn)障礙。另外，肺總量、殘氣量、功能殘氣量這三個(gè)指標(biāo)是在不斷增加的，而前兩個(gè)指標(biāo)之比持續(xù)提升;由于肺泡不斷變大，導(dǎo)致很多肺泡周邊的毛細(xì)血管受到壓迫而有所退化，引起局部血流量下降;盡管肺泡能夠通氣，但是肺泡壁并無(wú)血流灌注，無(wú)效腔體量提升;盡管一些肺區(qū)存在血液灌注，不過(guò)肺泡通氣受阻，無(wú)法進(jìn)行氣體互換。由于肺泡和毛細(xì)血管明顯減少，彌散面積降低，造成通氣和血流比例不均衡，發(fā)生明顯的通氣及換氣功能障礙現(xiàn)象;進(jìn)一步產(chǎn)生機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留等問(wèn)題，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生呼吸衰竭，最終形成肺心病。COPD急性發(fā)作時(shí)，病理生理特征是呼吸功耗量、氣道阻力和內(nèi)源性呼氣末正壓均明顯提升，導(dǎo)致患者呼吸肌出現(xiàn)疲勞[9]。

NPPV近十余年來(lái)在機(jī)械通氣領(lǐng)域取得了巨大進(jìn)步，其由于“無(wú)創(chuàng)”的特點(diǎn)使呼吸衰竭患者早期應(yīng)用機(jī)械通氣成為可能，減少了氣管插管或氣管切開(kāi)的應(yīng)用，從而使有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥減少。NPPV在普通氧療與有創(chuàng)機(jī)械通氣之間多了一種“過(guò)渡性”選擇方式，在有創(chuàng)通氣撤機(jī)時(shí)也可起到“橋梁”作用[10]。NPPV可以幫助COPD患者解決呼吸道阻力升高，降低呼吸機(jī)功耗，提高肺通氣量，改善呼吸困難等癥狀;并且，其也可以抵抗內(nèi)源性呼氣末正壓，促使已回縮的肺泡重新張開(kāi)，促進(jìn)肺內(nèi)二氧化碳的外排，改善低氧血癥、二氧化碳潴留等不良癥狀，并減輕心臟負(fù)荷[11-12]。使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣要了解應(yīng)用指征及規(guī)范科學(xué)的操作流程，減少漏氣，通氣壓力需要由低水平慢慢提高到適當(dāng)水平，增強(qiáng)患者的依從性，進(jìn)一步改善通氣效果。從而明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，同時(shí)也可以大大降低COPD急性加重伴呼吸衰竭患者的病死率和插管率。NPPV在穩(wěn)定期COPD患者中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，如果病情進(jìn)展至慢性呼吸衰竭，即使處在穩(wěn)定期，也會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13]。既往對(duì)于伴有慢性呼吸衰竭的穩(wěn)定期COPD患者，往往給予長(zhǎng)期氧療、吸入糖皮激素等措施，雖然可以在一定程度上緩解氣道阻塞癥狀，改善低氧血癥，但總體治療效果還有待提高[14]。國(guó)外多項(xiàng)對(duì)照研究探討NPPV對(duì)穩(wěn)定期COPD的作用[15-18]，但其結(jié)果存在差異。Kolodziej MA[19]等對(duì)15個(gè)相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)性綜述，發(fā)現(xiàn)其中非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和六項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均提示NPPV可改善患者呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量，對(duì)肺功能損害嚴(yán)重的患者尤為明顯。

綜上所述，應(yīng)用NPPV對(duì)COPD患者心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2等指標(biāo)均有明顯改善作用，與對(duì)照組比較差異顯著，提示NPPV對(duì)COPD患者具有較理想的治療作用。

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（收稿日期：2019-09-23）