張一肖 萬(wàn)海方 王振

[摘要] 目的 評(píng)估腹腔叢毀損術(shù)聯(lián)合電針用于頑固性胰腺癌疼痛患者的鎮(zhèn)痛效果。 方法2015年6月～2018年12月納入本院37例胰腺癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：腹腔神經(jīng)叢毀損聯(lián)合電針組（Ⅰ組，n=19）和腹腔神經(jīng)叢毀損組（Ⅱ組，n=18），Ⅰ組：取穴、配穴，應(yīng)用2 Hz和100 Hz交替進(jìn)行疏密（DD）波，隔日1次，治療3周，Ⅱ組：?jiǎn)渭兏骨簧窠?jīng)叢毀損治療。兩組患者術(shù)后均口服嗎啡控釋片。觀察術(shù)后1、2、3周VAS評(píng)分及QOL、嗎啡控釋片用量及電針相關(guān)并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 在電針治療后1、2、3周時(shí)VAS評(píng)分明顯低于Ⅱ組，Ⅰ組生活質(zhì)量QOL評(píng)分較Ⅱ組明顯升高（P<0.05）。此外，Ⅰ組嗎啡用量較Ⅱ組明顯降低（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔神經(jīng)毀損聯(lián)合電針射頻治療，可以輔助減輕胰腺癌疼痛，同時(shí)又能提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 胰腺癌疼痛;腹腔神經(jīng)叢神經(jīng)毀損術(shù);電針治療;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0144-04

Observation on the efficacy of celiac plexus ablation combined with electroacupuncture in the treatment of pain induced by refractory pancreatic cancer

ZHANG Yixiao ? WAN Haifang ? WANG Zhen ? HUANG Lixia ? QU Pisheng ?LIU Chenghao ? TAO Fan

ZHENG Hanguang

Department of Anesthesiology and Pain， Zhejiang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Hangzhou ?310003， China

[Abstract] Objective To evaluate the analgesic effect of celiac plexus ablation combined with electroacupuncture in the treatment for the patients with pain induced by refractory pancreatic cancer. Methods From June 2015 to December 2018， 37 patients with pancreatic cancer were included in our hospital. The patients were divided into two groups by random number method： celiac plexus ablation combined with electroacupuncture（group Ⅰ， n=19） and celiac plexus ablation group（group Ⅱ， n=18）. Group I： acupoints were collected and matched， and 2 Hz and 100 Hz were used for alternating dilatational waves（DD） once every other day for three weeks of treatment; Group Ⅱ： celiac plexus ablation was used alone. Both groups of patients were orally given morphine controlled release tablets after surgery. The VAS scores， QOL， dosage of morphine controlled-release tablets， and electroacupuncture-related complications at 1， 2， and 3 weeks after surgery were observed. Results VAS scores at 1， 2， and 3 weeks after electroacupuncture treatment were significantly lower than those in group Ⅱ. The QOL score of quality of life in group Ⅰ was significantly higher than that in group Ⅱ（P<0.05）. In addition， the dosage of morphine in group Ⅰ was significantly lower than that in group Ⅱ（P<0.05）. Conclusion Electroacupuncture and radiofrequency therapy combined with celiac plexus ablation can help reduce the pain of pancreatic cancer， while improve the quality of life of patients.

[Key words] Cancer pain induced by pancreatic cancer; Celiac plexus ablation; Electroacupuncture; Quality of life

癌痛為癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀，大約40%～85%的癌癥患者遭受疼痛。癌痛可能在患病的不同階段出現(xiàn)，新診斷患者中大概有25%，在抗腫瘤治療過(guò)程中大概33%，而在晚期時(shí)大概75%[1-3]。50%～75%的胰腺癌患者經(jīng)歷著重度疼痛，治療非常困難，且進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[4]，患者期望有效解決惡性腫瘤帶來(lái)的晚期疼痛，成為臨床工作中待解決的問(wèn)題之一。胰腺癌在消化系統(tǒng)腫瘤中惡性程度較高，發(fā)病率和病死率逐年增加，極大威脅人類健康[5]。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)（neurolytic celiac plexus block，NCPB）常用于治療頑固性胰腺癌并發(fā)疼痛，CT引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)成為臨床常用的胰腺癌鎮(zhèn)痛方式[6]，近年來(lái)NCPB在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，安全性和準(zhǔn)確性皆有顯著優(yōu)越性[7，8]。隨著新的藥物和外科技術(shù)用于治療胰腺癌，部分患者可能生存的時(shí)間長(zhǎng)于NCPB的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，仍可能出現(xiàn)疼痛，本研究擬采用NCPB聯(lián)合電針射頻治療，觀察其對(duì)頑固性胰腺癌患者的鎮(zhèn)痛治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2015年6月～2018年12月37例胰腺癌晚期患者，按照WHO推薦的三階梯方法口服止痛藥治療，隨口服藥嗎啡控釋片（美施康定）劑量增加，或無(wú)法耐受藥物副作用，遂采用腹腔神經(jīng)叢毀損治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染、惡液質(zhì)、凝血功能異常、脊柱畸形、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或心肺肝功能受損者以及恐懼電針、起搏器植入的患者或者中性粒細(xì)胞減少者?；颊吆炇鹬橥鈺?，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：腹腔神經(jīng)叢毀損聯(lián)合電針組（Ⅰ組，n=19）和單純腹腔神經(jīng)叢毀損組（Ⅱ組，n=18）。兩組患者在性別比例、年齡、體重等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：腹腔神經(jīng)叢毀損聯(lián)合電針組（Ⅰ組，n=19）和腹腔神經(jīng)叢毀損組（Ⅱ組，n=18）。

1.2.1 腹腔神經(jīng)叢毀損組（Ⅱ組） ?患者毀損當(dāng)天均停用所有鎮(zhèn)痛藥，靜脈輸注乳酸林格氏液，常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度。采用在CT引導(dǎo)下俯臥位后路經(jīng)椎間盤法穿刺，通過(guò)CT確認(rèn)選擇T12～L1椎間盤水平，定位后在距離中線左或右2.5～5 cm處作標(biāo)記，進(jìn)行消毒、局麻，采用10～15 cm（22 G）穿刺針向椎間盤位置穿刺，進(jìn)入椎間盤后繼續(xù)進(jìn)針，直至針尖產(chǎn)生落空感即突破前縱韌帶，將腹腔動(dòng)脈旁平面和腸系膜上動(dòng)脈根部為穿刺靶點(diǎn)。此刻針尖位置即位于腹主動(dòng)脈側(cè)方或者稍前側(cè)方，隨后經(jīng)穿刺針注入碘海醇溶液（含0.25%布比卡因）10 mL，確認(rèn)無(wú)誤后CT掃描造影劑擴(kuò)散情況，觀察并記錄疼痛緩解情況，待30 min后推注90%乙醇15～25 mL。若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使造影劑擴(kuò)散不良影響疼痛緩解，可在對(duì)側(cè)進(jìn)行穿刺，達(dá)到滿意的擴(kuò)散范圍。術(shù)畢觀察30 min，無(wú)不適反應(yīng)后送回病房，按照患者疼痛緩解程度適當(dāng)予以口服藥硫酸嗎啡控釋片。

1.2.2 ?腹腔神經(jīng)叢毀損聯(lián)合電針組（Ⅰ組） ?對(duì)該組患者先實(shí)施腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，方法同Ⅱ組，之后經(jīng)患者同意，開(kāi)始電針治療，隔日1次，每次30 min，連續(xù)治療3周。穴位由高年資針灸?？漆t(yī)師選取，根據(jù)扶正祛邪法，再辨證分型取穴、配穴。常規(guī)消毒后行針，選取雙側(cè)主穴足三里（ST36）、內(nèi)關(guān)（PC6）、三陰交（SP06）、合谷（LI04）、脾俞（BL20）、腎俞（BL23）。分型痰濁，用祛痰，穴選豐隆（ST40）、中脘（RN12）、梁丘（ST34）;淤血型，用活血穴選血海（SP10）、膈腧（BL17）;氣滯，用理氣，穴選太沖（LR03）、期門（LR14）、陽(yáng)凌泉（GB34）;氣虛予補(bǔ)氣，穴氣海（RN06）、關(guān)元俞（BL26）;陽(yáng)虛補(bǔ)陽(yáng)，穴志室（BL52）、關(guān)元（RN04）、命門（DU04）。針刺入穴后捻轉(zhuǎn)至患者出現(xiàn)酸麻、沉重感后，連接G6805-2電針儀，應(yīng)用2 Hz和100 Hz交替進(jìn)行疏密（DD）波，強(qiáng)度（0.5～4 mA）以患者可以耐受為準(zhǔn)。治療期間，兩組視患者疼痛緩解程度予以口服硫酸嗎啡控釋片。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄電針治療前后1、2、3周時(shí)的VAS評(píng)分（評(píng)分為0～10分，0代表無(wú)痛，10代表最痛）、改善生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分[9]（≤40代表極差，41～55代表差，56～70代表一般，71～85代表較好，86～100代表良好）及QOL、每日平均口服嗎啡控釋片用量及電針治療后不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher確切概率法矯正，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，VAS評(píng)分、QOL評(píng)分、嗎啡日用量比較用方差分析，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

結(jié)果顯示，Ⅰ組針刺后1、2、3周時(shí)VAS評(píng)分較Ⅱ組明顯降低（P<0.05），尤其在針刺后1周，VAS評(píng)分顯著降低。見(jiàn)表2。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)QOL評(píng)分比較

Ⅰ組針刺后1、2、3周生活質(zhì)量QOL評(píng)分較Ⅱ組明顯升高（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)嗎啡日用量比較

Ⅰ組針刺后1、2、3周嗎啡用量較Ⅱ組明顯降低（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者未出現(xiàn)器官損傷、肢體癱瘓、與針刺相關(guān)等并發(fā)癥。Ⅰ組患者出現(xiàn)1例暈針現(xiàn)象，立即取針囑咐靜臥5 min后癥狀緩解。

3 討論

本研究參照文獻(xiàn)[7，10，11]采用CT引導(dǎo)下后路經(jīng)椎間盤法行NCPB，胰腺癌癌性腹痛病因較復(fù)雜，由于惡性腫瘤晚期常出現(xiàn)廣泛腹腔轉(zhuǎn)移，即使完善的NCPB也不能完全消除疼痛，絕大多數(shù)患者接受NCPB后仍需服用一定量的鎮(zhèn)痛藥[3，7，12]。文獻(xiàn)報(bào)道，NCPB有效鎮(zhèn)痛作用可維持4～6周，其即時(shí)和近期鎮(zhèn)痛有效率達(dá)85%[13]，然而多于50%做過(guò)NCPB的患者經(jīng)歷了頑固性的胰腺癌疼痛，需要進(jìn)一步的治療。這可能由于患者長(zhǎng)期服用嗎啡制劑，形成藥物依賴，也可能由以下某一因素或多因素引起：①NCPB失敗;②胰腺癌的進(jìn)一步發(fā)展;③神經(jīng)病理性疼痛，因?yàn)橛袆?chuàng)治療可能干擾腹腔神經(jīng)叢或相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò);④來(lái)自腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤的軀體痛。對(duì)于這些患者，即使行第二次NCPB仍可能效果欠佳[14]。因此本研究在NCPB后仍有疼痛的患者聯(lián)合電針治療。

傳統(tǒng)針刺療法基于如下假說(shuō)：機(jī)體的生理功能是由2條正中線上的經(jīng)（任脈、督脈）和12條對(duì)稱的經(jīng)（6條陰經(jīng)，6條陽(yáng)經(jīng)）所調(diào)控。經(jīng)絡(luò)中的“氣”調(diào)節(jié)身體功能。病痛之源在于氣運(yùn)行所阻。而針刺可開(kāi)通經(jīng)絡(luò)，消除病痛。電針治療可通過(guò)電刺激代替?zhèn)鹘y(tǒng)針刺的機(jī)械刺激即運(yùn)針技術(shù)，以達(dá)到通經(jīng)導(dǎo)氣的目的。然這些假說(shuō)迄今尚不能得到現(xiàn)代科技的充分論證，但是關(guān)于針灸鎮(zhèn)痛機(jī)制仍不斷被闡述。電針刺激產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放一系列神經(jīng)肽進(jìn)行傳遞的，2 Hz電刺激可以使人和動(dòng)物體內(nèi)的內(nèi)啡肽和腦啡肽的含量增加，而100 Hz電刺激可以使體內(nèi)強(qiáng)啡肽含量增加。若用疏密（DD）波（2 Hz和100 Hz交替進(jìn)行），即可釋放內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽，兩者可產(chǎn)生協(xié)同作用[15]。針灸通過(guò)激活阿片鎮(zhèn)痛系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致神經(jīng)傳遞物質(zhì)和神經(jīng)激素實(shí)現(xiàn)減輕疼痛[16]。近年來(lái)，有學(xué)者進(jìn)一步探討了針灸治療癌痛的可行性，取得了良好的療效[17，18]。本研究結(jié)果也顯示，Ⅰ組針刺后1、2、3周時(shí)VAS評(píng)分和嗎啡用量較Ⅱ組明顯降低，生活質(zhì)量QOL評(píng)分較Ⅱ組明顯升高，說(shuō)明電針治療在胰腺癌患者疼痛中存在兩方面作用，一方面有較好的鎮(zhèn)痛作用，另一方面可以提高患者的生活質(zhì)量?！端貑?wèn)·至真要大論》王冰注：“心寂則痛微，心躁則痛甚?！币虼酸槾替?zhèn)痛不僅是止痛，還可調(diào)心靜神來(lái)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的療效。Lin等[19]最近的研究也顯示，電針治療不僅可以減輕疼痛，還有很多有益的作用，從而改善患者生活質(zhì)量。David[20]薈萃分析得出，針灸用于各種癌癥及治療相關(guān)癥狀相當(dāng)有價(jià)值，目前有證據(jù)顯示針灸是一種安全、低價(jià)、有效的治療方法，各類癌癥患者可以積極參與到這項(xiàng)治療中，并且隨著令人鼓舞的新證據(jù)的不斷出現(xiàn)，針灸治療應(yīng)當(dāng)被列入一線治療措施，而不應(yīng)作為最后的治療手段。

綜上所述，腹腔神經(jīng)叢阻滯可有效緩解晚期胰腺癌患者的腹部疼痛，對(duì)于晚期胰腺癌痛患者是一種可行的方法。當(dāng)NCPB后出現(xiàn)疼痛時(shí)，應(yīng)用電針治療，可以減輕患者的疼痛，又能提高患者的生活質(zhì)量，因此電針治療可以作為胰腺癌患者疼痛綜合治療的方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Swarm RA，Paice JA，Anghelescu DL，et al. Adult cancer pain，version 3.2019，NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw，2019，17：977-1007.

[2] Perry JA，Douglas H. Immunomodulatory effects of surgery，pain，and opioids in cancer patients[J]. Vet Clin North Am Small Anim Pract，2019，49（6）：981-991.

[3] V Subramaniam A，Salem Yehya AH，Oon CE. Molecular basis of cancer pain management：An updated review[J].Medicina（Kaunas），2019，55（9）：584.

[4] Green CR，Hart-Johnson T，Loeffler DR. Cancer-related chronic pain：Examining quality of life in diverse cancer survivors[J]. Cancer，2011，117：1994-2003.

[5] 孫備，劉遠(yuǎn)赫. 進(jìn)展期胰腺癌姑息治療臨床價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（7）：737-741.

[6] 尼露排·阿布都熱黑依木，張弘綱. 晚期胰腺癌的內(nèi)科治療現(xiàn)狀[J]. 癌癥進(jìn)展，2017，15（4）：371-376.

[7] 鄭漢光，陶凡，田素明，等. 連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯對(duì)胰腺癌患者癌性疼痛的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2007， 27（10）：959-960.

[8] Zhang CL，Zhang TJ，Guo YN，et al. Effect of neurolytic celiac plexus block guided by computerized tomography on pancreatic cancer pain[J]. Dig Dis Sci，2008，53（3）：856-860.

[9] Bovero A1，Leombruni P，Miniotti M，et al. Spirituality，quality of life，psychological adjustment in terminal cancer patients in hospice[J]. Eur J Cancer Care（Engl），2016， 25：961-969.

[10] Taleb A，Boumadani M，Zetlaoui PJm，et al. Major laparoscopic intraperitoneal surgery performed with combined bilateral subcostal transversus abdominal plane block and celiac plexus block，intravenous sedation without tracheal intubation：A feasibility study of 3 cases[J].Reg Anesth Pain Med，2018，43：621-624.

[11] 付霜，曲丕盛，方軍，等.連續(xù)膈肌腳后間隙阻滯治療頑固性上腹部癌痛療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015， 30（3）：260-264.

[12] Rosland JH，Geitung JT. CT guided neurolytic blockade of the coeliac plexus in patients with advanced and intractably painful pancreatic cancer[J]. Scand J Pain，2018， 18：247-251.

[13] Yang FR，Wu BS，Lai GH，et al. Assessment of consecutive neurolytic celiac plexus block （NCPB）technique outcomes in the management of refractory visceral cancer pain[J]. Pain Med，2012，13（4）：518-521.

[14] McGreevy K，Hurley RW，Erdek MA，et al. The effectiveness of repeat celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer：A pilot study[J]. Pain Pract，2013，13（2）：89-95.

[15] 韓濟(jì)生.針刺鎮(zhèn)痛：共識(shí)與質(zhì)疑[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（1）：9-14.

[16] Goldman N，Chen M，F(xiàn)ujita T，et al. Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture[J]. Nat Neurosci，2010，13：883-888.

[17] David O'Regan，Jacqueine Filshie. Acupuncture and cancer[J]. Auton Neurosci，2010，28（1-2）：96-100.

[18] Coleman MP，Quaresma M，Berrino F，et al. Cancer survival in five continents：A worldwide population-based study（CONCORD）[J]. Lancet Oncol，2008，9（8）：730-756.

[19] Lin JG，Chen YH. The role of acupuncture in cancer supportive care[J]. Am J Chin Med， 2012，40（2）：219-229.

[20] David O'Regan，Jacqueine Filshie. Acupuncture and cancer[J].Auton Neurosci，2010，28（1-2）：96-100.

（收稿日期：2019-08-22）