張耀輝 姚曉麗

[摘要] 目的 探討集束化治療急診急性心力衰竭的臨床療效。 方法 選擇2018年1～12月在醫(yī)院急診診治的急性心力衰竭患者100例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中50例患者采用傳統(tǒng)急救治療為對(duì)照組，50例患者采用集束化治療為觀察組。比較治療前及治療72 h后兩組患者心率、收縮壓、血氧飽和度、呼吸、平均動(dòng)脈壓、NYHA心功能分級(jí)、24 h尿量。比較治療前及治療72 h后患者LVEF及LVEDD。統(tǒng)計(jì)患者氣短緩解時(shí)間，住院時(shí)間及氣管插管率。 結(jié)果 （1）治療后，兩組心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組血氧飽和度、24 h尿量均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組血氧飽和度、24 h尿量均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）治療后兩組LVEF均較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組LVEF水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）觀察組氣短緩解時(shí)間及住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;氣管插管率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 集束化治療急診急性心力衰竭可快速緩解癥狀，改善心率、血壓等相關(guān)指標(biāo)，降低氣管插管率。

[關(guān)鍵詞] 集束化治療;急診;急性心力衰竭;心率;收縮壓;平均動(dòng)脈壓;血氧飽和度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0112-04

Clinical effect of clustering treatment on emergency acute heart failure

ZHANG Yaohui ? YAO Xiaoli

Emergency Department， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou ? 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of clustering treatment on acute heart failure in emergency department. Methods The clinical data of 100 patients with acute heart failure who were diagnosed and treated in the emergency department in the hospital from January to December 2018 were retrospectively analyzed. 50 patients were given traditional first aid as the control group. 50 patients were given clustering treatment as the observation group. Heart rate， systolic blood pressure， blood oxygen saturation， respiration， mean arterial pressure， NYHA cardiac function grade， and 24 h urine volume before treatment and 72 h after treatment were compared between the two groups of patients. The LVEF and LVEDD before treatment and 72 h after treatment were compared. The short breath remission time， length of hospital stay and tracheal intubation rate were statistically analyzed. Results （1）After treatment， the heart rate， systolic blood pressure， mean arterial pressure， and respiratory rate in both groups were significantly lower than those before treatment，and the differences were statistically significant（P<0.05）; after treatment，the heart rate， systolic blood pressure， mean arterial pressure， and respiratory rate in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， blood oxygen saturation and 24 h urine volume in both groups were significantly higher than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）; After treatment， blood oxygen saturation and 24 h urine volume in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. （2）After treatment， LVEF in both groups was significantly higher than that before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）; after treatment， the LVEF level in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.（3）The short breath remission time in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the tracheal intubation rate and hospital stay significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Clustering treatment for emergency acute heart failure can quickly relieve symptoms， improve heart rate， blood pressure and other related indicators， and reduce tracheal intubation rate.

[Key words] Clustering treatment; Emergency; Acute heart failure; Heart rate; Systolic pressure; Mean arterial pressure; Blood oxygen saturation

急性心力衰竭是臨床最重要的心血管疾病和心臟病，呈全球性流行態(tài)勢(shì)，在不同國(guó)家人群中的患病率約為11 000～19 000/100萬(wàn)[1]。歐美的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，65歲以下男性和女性的心衰年發(fā)病率分別為0.10%和0.04%，而65歲以上者則躍升至為1.10%和0.50%[2]。集束化治療是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施處理疾病的過(guò)程，目的是幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供優(yōu)化的治療及護(hù)理措施[3]。集束化治療可在同一環(huán)境、相關(guān)時(shí)間內(nèi)實(shí)施，有明確的實(shí)踐性、目標(biāo)性及序貫性[5，6]。本文將集束化治療用于急診急性心力衰竭患者的治療中，探討其應(yīng)用效果，以期為臨床診斷治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在本院急診診治的急性心力衰竭患者100例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，有急性心力衰竭的癥狀及體征，年齡≥18周歲，對(duì)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)功能障礙，收縮壓<90 mmHg，急性心肌梗死后心衰，合并影響射血功能、心室充盈的機(jī)械性阻塞性疾病。其中50例患者采用傳統(tǒng)急救治療為對(duì)照組，50例患者采用集束化治療為觀察組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 急診搶救治療

對(duì)照組常規(guī)急診搶救治療?；颊呤杖爰痹\搶救室，立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑藥物治療?；颊咦换虬肱P位，雙下肢下垂，保護(hù)呼吸道通暢，必要時(shí)機(jī)械通氣。選擇正性肌力藥、利尿劑、血管活性藥，茶堿類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素以及鎮(zhèn)靜劑等常規(guī)搶救藥物治療。采集外周血送檢血生化、新集美學(xué)、血常規(guī)等檢查。病情穩(wěn)定后，收入心內(nèi)科病房或者監(jiān)護(hù)室。

觀察組給予集束化治療。患者送入急診搶救室，在常規(guī)急診搶救基礎(chǔ)上給予集束化治療管理。循環(huán)系統(tǒng)管理：在2 h內(nèi)控制平均動(dòng)脈壓>75 mmHg，收縮壓控制在110～140 mmHg，尿量>0.5 mL/（kg·h），中心靜脈壓12 mmHg。呼吸系統(tǒng)管理：2 h內(nèi)將SaO2控制在>95%，對(duì)于鼻導(dǎo)管吸氧20 min后如果SaO2<90%者實(shí)施正壓通氣，無(wú)創(chuàng)面罩通氣，5 cm H2O，每5分鐘提高1～2 cmH2O，潮氣量6～8 mL/kg，吸氧濃度40%～50%。心律失常管理：2 h內(nèi)快速性心房纖顫心率調(diào)節(jié)至110次/min，心動(dòng)過(guò)緩患者臨時(shí)起搏干預(yù);合并急性冠脈綜合征者并有介入治療指征者，1 h內(nèi)急診PCI治療。血糖管理：調(diào)節(jié)血糖<7.5 mmol/L，避免血糖大幅度波動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療前及治療72 h后兩組患者心率、收縮壓、血氧飽和度、呼吸、平均動(dòng)脈壓、NYHA心功能分級(jí)、24 h尿量。比較治療前及治療72 h后患者心臟超聲檢測(cè)結(jié)果，包括LVEF及LVEDD。統(tǒng)計(jì)患者氣短緩解時(shí)間，住院時(shí)間及氣管插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組心率、收縮壓、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、呼吸、24 h尿量比較

治療后，兩組心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組血氧飽和度、24 h尿量均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組血氧飽和度、24 h尿量均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組LVEF及LVEDD比較

治療后兩組LVEF均較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組LVEF水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后，兩組LVEDD水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組氣短緩解時(shí)間、住院時(shí)間、氣管插管率比較

觀察組氣短緩解時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;氣管插管率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難，體力受限，液體潴留。急性心力衰竭是由于急性心臟病變心排血量驟降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征[7，8]。急性左心衰最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克或心源性暈厥[9，10]。典型表現(xiàn)為極度呼吸困難，頻頻咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，極度煩躁不安等，患者端坐位，兩肺布滿濕啰音或哮鳴音，心音被啰音所遮蓋，心尖部有S3奔馬律，P2亢進(jìn)或者分裂[11]。急性左心衰竭所導(dǎo)致的急性肺水腫是危重急癥，臨床上應(yīng)快速搶救，以減少心源性休克的發(fā)生，減少死亡率[12，13]。

集束化管理是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出的治療概念。結(jié)合一系列有詢證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，處理難治的臨床疾病。臨床上普遍認(rèn)為通過(guò)集束化管理能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)化的治療服務(wù)[14，15]。集束化管理有明確的實(shí)踐性、目標(biāo)性及序貫性[16，17]。目前集束化管理在臨床多個(gè)科室有應(yīng)用。其在產(chǎn)科的應(yīng)用結(jié)果顯示，可以顯著提高初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率，提高初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)[18]。在骨科，對(duì)老年骨折患者實(shí)施集束化疼痛管理，可以顯著緩解患者的疼痛程度[19]。在急診科，對(duì)急診患者實(shí)施集中化管理，能夠有效提高急診轉(zhuǎn)運(yùn)交接的規(guī)范率，提高患者滿意度[20]。急診輸液室高熱驚厥的患者實(shí)施集束化管理，能夠提高搶救效率，提高救治陳功率，降低并發(fā)癥[21]。膿毒性休克患者實(shí)施早期集束化治療，可顯著改善患者循環(huán)灌注，減輕液體潴留，改善患者預(yù)后[22]。季兵等[23]研究顯示，對(duì)膿毒癥患者實(shí)施集束化治療后，患者盡早達(dá)到液體負(fù)平衡狀態(tài)，能降低病死率。急性心力衰竭患者急診集束化治療能夠顯著縮短癥狀改善時(shí)間，縮短住院時(shí)間，有效改善患者心率、動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度，降低收縮壓，改善患者心肺功能[24，25]。

本研究中，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施集束化管理，包括循環(huán)系統(tǒng)管理、呼吸系統(tǒng)管理、心律失常管理、血糖管理等，在目標(biāo)時(shí)間內(nèi)達(dá)到管理要求，以盡快改善患者臨床癥狀及體征。循環(huán)系統(tǒng)管理早期優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)。急性心力衰竭時(shí)心肌收縮力明顯下降，心臟負(fù)荷加重，心排血量驟降，肺循環(huán)壓力升高，周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，并可伴組織器官灌注不足，甚至出現(xiàn)心源性休克的臨床綜合征。急性心力衰竭患者缺氧和嚴(yán)重呼吸呼吸困難是致命威脅，必須盡快緩解。在集束化治療過(guò)程中，對(duì)呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)格管理，并且管理目標(biāo)要求在2 h內(nèi)顯著改善血氧飽和度。循環(huán)系統(tǒng)管理，提高組織灌注情況，改善組織缺氧。心律失常管理及時(shí)糾正心律失常，改善心臟射血功能。本研究中觀察組氣促緩解時(shí)間更早，這提示集束化管理快速緩解患者癥狀，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展，患者經(jīng)過(guò)治理后，心肺功能相關(guān)指標(biāo)也得到顯著改善。

綜上所述，集束化治療急診急性心力衰竭可快速緩解癥狀，改善心率、血壓等相關(guān)指標(biāo)，降低氣管插管率，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2019-07-26）