葉 攀，雷 柯，胡海濤，宋 巍，王佳佳，張婷婷，江潔梅，葉 冉

(安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科，安徽 淮北 235000)

肌筋膜疼痛癥(肌筋膜疼痛綜合征Myofascial pain syndrome，MPS)是一個(gè)很大程度上未被診斷和治療的疾病，是淺表肌筋膜軟組織常見病和多發(fā)病，1942年美國臨床醫(yī)師JanetTravell首先提出，[1]多由急、慢性損傷或勞損后形成的結(jié)節(jié)，以多種方式存在呈現(xiàn)，可觸摸到緊繃的條索狀或帶狀肌筋膜結(jié)節(jié)，常伴有中樞敏化的特征。觸發(fā)點(diǎn)有無是診斷肌筋膜疼痛癥的特征性的標(biāo)志，準(zhǔn)確定位觸發(fā)點(diǎn)是治療MPS成功與否的關(guān)鍵。很多治療淺表肌筋膜軟組織疼痛的療效并不理想，其原因是沒有找到正確合理的檢查手段和診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致病變部位不明確，診斷依據(jù)不可靠，治療沒有針對性，方案方向錯誤甚至南轅北轍，將治療目標(biāo)轉(zhuǎn)移到牽涉痛的位置，治療效果自然不會理想或根本無效，甚者會加重病情。本項(xiàng)目選擇聯(lián)合應(yīng)用高低頻超聲引導(dǎo)，充分發(fā)揮超聲對淺表軟組織形態(tài)學(xué)改變的成像辨識較其他任何影像檢查優(yōu)越性，清晰顯示淺表肌筋膜軟組織病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)層次及其與周圍組織的圖像特征，使診斷更明確，治療更精準(zhǔn)。三氧是有很強(qiáng)氧化性的氣體，抗炎及鎮(zhèn)痛、減少局部炎性物質(zhì)的蓄積、改善微循環(huán)，無二次污染損害、高效、綠色。免疫三氧自體血回輸聯(lián)合超聲引導(dǎo)三氧局部注射治療比其他單獨(dú)盲穿局部注射或者免疫三氧自體血回輸治療顯然高效可靠。超聲引導(dǎo)結(jié)合綠色三氧治療錦上添花，在肌筋膜疼痛診療領(lǐng)域中尖端前沿，簡便快捷。有著廣闊的應(yīng)用前景，應(yīng)大力推廣，但目前國內(nèi)罕有報(bào)道。

一、資料和方法

1.研究對象

選取2016年10月至2018年8月前來院住院的肌筋膜疼痛綜合癥患者40例。年齡在30～79歲，病史3月～5年。診斷62個(gè)部位，在超聲引導(dǎo)下局部藥物及三氧局部注射并聯(lián)合三氧自體血回輸治療40例，62個(gè)部位。VAS評分均大于等于5分者。排除硬膜囊或神經(jīng)根壓迫、惡性腫瘤、局部皮膚??；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重手術(shù)和外傷性瘢痕、急危重患者及感覺障礙者，可能與MPS同時(shí)存在的疾患者。

2.儀器與方法

(1)儀器 使用Mylab-SIX+彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率C1-8MHz，L6-18MHz，德國卡特臭氧治療儀(Ozone therapy devices) 智能型儀器

(2)方法 診療質(zhì)控：所有超聲檢查診斷、引導(dǎo)及穿刺操作均由同一高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)副主任醫(yī)師操作完成。目標(biāo)結(jié)構(gòu)確認(rèn)后進(jìn)針操作，全程圖像錄制、數(shù)據(jù)采集及存儲由具備中級及以上的超聲醫(yī)師操作完成。藥物和三氧采取及推注由同一位具有執(zhí)業(yè)護(hù)師資質(zhì)的護(hù)理人員完成。

超聲引導(dǎo)診療方法：注射之前超聲常規(guī)對目標(biāo)結(jié)構(gòu)行初篩掃查，對每一個(gè)疼痛部位的圖像進(jìn)行最大優(yōu)化。并預(yù)留一定的時(shí)間準(zhǔn)備，以便獲取目標(biāo)組織結(jié)構(gòu)的主要信息、選擇匹配的探頭類型，最佳的穿刺路徑及穿刺針長度，注意根據(jù)要進(jìn)行檢查部位的深淺，分別或聯(lián)合使用高低頻探頭對疼痛部位及其拮抗部位和與其有相同解剖結(jié)構(gòu)無疼痛感覺的部位分別反復(fù)對照掃查，每次超聲檢查保持同一體位，動態(tài)觀察局部活動關(guān)節(jié)保持相同伸縮狀態(tài)及幅度。在保證充分顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的條件下，盡量使病人處于舒適體位，選用與檢查時(shí)的同一安全路徑，一手徒手固定探頭，一手在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下持針穿刺(徒手操作優(yōu)勢有利于操作者根據(jù)病變部位選擇優(yōu)勢手持注射器，非優(yōu)勢手固定探頭)同時(shí)結(jié)合患者病史、體格撿查、主訴、VAS評分，對病情進(jìn)行總體評估，明確診斷后篩選適合醫(yī)治的患者，制定最優(yōu)可視化操作方案，保證患者知情并簽署知情同意書。超聲引導(dǎo)下局部三氧注射治療結(jié)束后即刻對局部注藥部位進(jìn)行VAS 評分。并于當(dāng)日或次日聯(lián)合三氧大自血治療。以疼痛癥狀緩解VAS評分為2分以下為臨床治愈，繼續(xù)自體血回輸治療直至一個(gè)療程結(jié)束。隨訪2周未復(fù)發(fā)為本次治療治愈。

超聲引導(dǎo)疼痛部位液壓分離松解并三氧局部注射 ：(1)方案A:超聲引導(dǎo)下疼痛部位藥物及三氧局部注射治療，羅哌卡因+30ug/ml三氧混合氣體3～10 ml，視病情3-4天后VAS評分大于或等于4分者，行再次局部注射治療。(2)方案B:超聲引導(dǎo)下疼痛部位藥物及三氧局部注射治療，羅哌卡因+得寶松+30 ug/ml三氧混合氣體3～10 ml。視病情一周后VAS評分大于或等于4分者，行再次局部注射治療。(3)醫(yī)用三氧氣體是由德國卡特醫(yī)用臭氧治療儀(Ozone therapy devices) 智能型儀器制備。

醫(yī)用三氧大自血療法：用抗氧化含有抗凝劑的特質(zhì)專用血袋抽取患者自身靜脈血液100ml，然后應(yīng)用智能型醫(yī)用三氧儀器即時(shí)制取三氧含量20-40ug/ml的醫(yī)用三氧混合氣體約100ml注入血袋，并用血液搖晃器慢慢搖勻5分鐘，將三氧混合氣體與血液充分混合后，通過原采血的靜脈通道重新輸回患者體內(nèi)，整個(gè)過程約20～40分鐘，一般7～15次為一療程,含三氧濃度從低到高開始，至療程中最高濃度時(shí)，再從高到低結(jié)束。

記錄下疼痛治療前后的VAS評分，對治療前后的VAS評分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，并隨訪2周，記錄其不良反應(yīng)評估其安全及實(shí)用性。

3.統(tǒng)計(jì)分析

使用 SPSS10.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié)果

超聲引導(dǎo)下藥物及三氧局部注射聯(lián)合免疫三氧自體血回輸治療40例，62個(gè)部位。局部疼痛區(qū)的軟組織超聲表現(xiàn)主要較對側(cè)增厚變薄不一，回聲增強(qiáng)或減低，結(jié)構(gòu)層次模糊紊亂，血流信號異常等，且因發(fā)病時(shí)間長短不同而表現(xiàn)多樣。治療中針柄、針尖和目標(biāo)結(jié)構(gòu)全程實(shí)時(shí)動態(tài)的超聲圖像清晰顯示，觸發(fā)點(diǎn)筋膜黏連、攣縮結(jié)節(jié)被局部注射的藥物和三氧分層、分塊地分解松開和浸潤，三氧混合氣體的呈強(qiáng)回聲彌散，擴(kuò)散范圍常常超過超聲視野。病變部位臨床疼痛治愈后，聲像圖表現(xiàn)也較健側(cè)不同，回聲強(qiáng)弱較前改變趨于健側(cè)，結(jié)構(gòu)層次較前清晰。棘上韌帶炎治療后較前超聲圖像回聲增強(qiáng)，厚度變薄，水腫減輕；外形由向后方飽滿凸起“拱橋”形改變呈松弛的“波浪”形；張力減低，直接調(diào)整了機(jī)體生物力線或局部關(guān)節(jié)力學(xué)的平衡狀態(tài)。表1：三組年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表2：治療前三組、治療三組后VAS評分比較P>0.01，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前、后VAS評分比較P<0.01，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前、后三組年齡比較

表2 治療前、后三組VAS評分比較

三、討論

淺表肌筋膜是一個(gè)多層結(jié)構(gòu)的軟組織，[1]是一個(gè)除了循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)以外人體軟組織組成的纖維網(wǎng)絡(luò)，在活體上是一個(gè)無縫連接的整體，[2]肌筋膜疼痛癥是上述人體軟組織組成的纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)締組織的無菌性炎癥的病理改變刺激神經(jīng)引發(fā)疼痛。本項(xiàng)目病例超聲主要表現(xiàn)為局部疼痛區(qū)的軟組織較對側(cè)增厚，回聲依據(jù)病變部位及發(fā)病時(shí)間不同而表現(xiàn)不一。且盡管是臨床治愈后，聲像圖表現(xiàn)也較健側(cè)不同，彩色多普勒也并未能像痛風(fēng)與風(fēng)濕急性期那樣獲及豐富的血流信號顯示，[3-4]無菌性炎炎癥最重要的特征是白細(xì)胞大量滲出，并非是充血，因肢體受到過度牽張時(shí)，肌筋膜結(jié)締組織組成的纖維網(wǎng)絡(luò)和末梢神經(jīng)等出現(xiàn)細(xì)微拉斷，組織、淋巴液滲出，因而局部組織并不表現(xiàn)感染性病灶的紅、熱。中性粒和單核巨噬細(xì)胞集聚滲出、免疫復(fù)合物、壞死組織細(xì)胞的碎片積聚，導(dǎo)致局部軟組織體積增大，腫脹壓迫神經(jīng)。相對其原來的容受空間狹小，對動脈擠壓，導(dǎo)致毛細(xì)動脈血供減少，對毛細(xì)靜脈擠壓代謝產(chǎn)物不能及時(shí)清理排出病變組織，積聚刺激感覺神經(jīng)纖維末梢產(chǎn)生疼痛。

1.超聲在診斷中的價(jià)值

超聲可將皮膚、筋膜、肌肉明確區(qū)別，對激痛點(diǎn)可清晰成像，并通過比對相同部位的解剖結(jié)構(gòu)來判斷有無組織結(jié)構(gòu)的病理改變，MPS回聲強(qiáng)弱雖較前改變趨于健側(cè)，但由于病變組織結(jié)構(gòu)的位置深淺、成份差異，病變程度、病程長短等影響超聲表現(xiàn)，特異性差，而病變部位組織結(jié)構(gòu)層次清晰程度，厚薄不一，邊界模糊、毛糙等超聲表現(xiàn)敏感性高(如圖1)。

圖1 梨狀肌大轉(zhuǎn)子附著處肌腱較健側(cè)增厚、回聲增強(qiáng)結(jié)構(gòu)層次模糊(右圖為患側(cè)，箭頭所指)

特別是韌帶肌腱的纖維層次圖像表現(xiàn)敏感，在治療前后改變明顯，本項(xiàng)目認(rèn)為可為治療前后好轉(zhuǎn)與否的重要指標(biāo)，更有診斷價(jià)值?？赡苁乾F(xiàn)代生活方式造成長期固定不正確坐姿較多，本項(xiàng)目棘上韌帶和棘間韌急慢性炎癥例數(shù)較多，治療前超聲圖像回聲減低，增厚，飽滿張力高，呈”拱橋”形向后方凸起，,治療后棘上韌帶后，呈“波浪”形改變，回聲較前增強(qiáng)，水腫減輕，張力減低超聲均可直視。伴隨棘上韌帶腫脹減輕而患者疼痛癥狀消失，患者疼痛癥狀與棘上韌帶的聲象圖的改變相對應(yīng)，而椎間盤突出并未改變?？梢娮甸g盤突出不是腰部疼痛的直接原因而是肌筋膜生物力線失衡的結(jié)果。隨著醫(yī)學(xué)病因?qū)W的進(jìn)展，逐漸認(rèn)識到肌筋膜生物力線的失衡才是發(fā)生損傷造成疼痛的根本原因，本項(xiàng)目幾乎所有機(jī)體對稱性力線失衡的肌筋膜軟組織因素的超聲圖像都有表達(dá)。

2.超聲引導(dǎo)在治療中的價(jià)值

疼痛是一個(gè)復(fù)雜的生理和病理過程，除了自主神經(jīng)外還涉及酶類、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)以及情感狀態(tài)。本項(xiàng)目所選治療患者都滿足超聲引導(dǎo)三氧局部注射治療的適應(yīng)癥，[5]直接調(diào)整機(jī)體生物力線或局部關(guān)節(jié)力學(xué)的平衡狀態(tài)。同時(shí)可對靜脈血管條件不好的三氧大自血治療患者的采血和輸血中精準(zhǔn)引導(dǎo)靜脈穿刺，取得事半功倍的治療效果。

傳統(tǒng)意義上的封閉因未在可視下注重肌腱、血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)，且應(yīng)用激素劑量和濃度較大，超聲引導(dǎo)使這項(xiàng)技術(shù)做到了真正的精準(zhǔn)，越來越受到醫(yī)患雙方的肯定和重視。鑒于本研究治療前三組、治療三組后VAS評分比較P>0.01，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三氧氣體比液體更易在狹小細(xì)碎的空間內(nèi)彌散，且因氣體的反射強(qiáng)也更易被超聲所顯示,超聲對三氧氣體的彌散范圍、層次，低阻力方位組織內(nèi)的狹小細(xì)碎間隙彌漫均能清晰顯示(如圖2)，間接反映有無組織粘連，超聲引導(dǎo)下注射液體，分離柔和，不良反應(yīng)低，比起傳統(tǒng)內(nèi)科全身應(yīng)用甘露醇組織脫水，有電解質(zhì)紊亂及腦梗的風(fēng)險(xiǎn)；甾體激類藥物副作用更大。超聲明確的診斷保障了治療的底線，減少用藥劑量，表1顯示聯(lián)合甾體類藥物并未增加治療效果。VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單純?nèi)鯚o二次污染，副作用小，且治療效果顯著，取得事半功倍的治療效果。

圖2 脛側(cè)副韌帶滑囊內(nèi)三氧注射前后(上圖為注射前，下圖為注射后)

疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。[6]超聲引導(dǎo)下三氧局部注射聯(lián)合三氧大自血治療前后、隨訪都采用了自發(fā)性疼痛評估法(視覺模擬評分法VAS)，簡便直觀，客觀靈敏，對比性強(qiáng)。40例，62個(gè)部位患者疼痛VAS評估清晰客觀。

三氧能提升紅細(xì)胞內(nèi)多種酶的活性，增強(qiáng)過氧化酶反應(yīng)，產(chǎn)生免疫信使，清除機(jī)體過多的自由基，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的抗氧化能力。局部痛點(diǎn)注射可氧化、滅活、分解、多種致痛物質(zhì)，并能迅速改善組織的缺氧缺血。當(dāng)然其內(nèi)仍有很多未知領(lǐng)域有待于更深層次的研究。

四、結(jié)論

筋膜網(wǎng)絡(luò)作為整體將全身每個(gè)部位的肌肉和骨骼包裹起來、相互作用，使肌肉產(chǎn)生的張力均衡安全有效的傳遞，肌肉筋膜緊縮或延長會打破陰陽平衡，導(dǎo)致失衡疼痛。應(yīng)用超聲無創(chuàng)、靈便、實(shí)時(shí)、動態(tài)無放射性的優(yōu)勢跟蹤“列車及軌道”進(jìn)行掃查，靜態(tài)可檢測結(jié)構(gòu)，動態(tài)可評估功能。超聲引導(dǎo)下三氧局部注射聯(lián)合三氧大自血在肌筋膜疼痛癥診療明確診斷、實(shí)時(shí)精準(zhǔn)治療以及治療效果的評估等諸多方面無疑開辟了診療一體化的簡潔路徑，且療效短見效快，短期內(nèi)隨訪未見復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)，為臨床多種疼痛治療提供了安全有效的新選擇，值得推廣。雖然目前該項(xiàng)診治技術(shù)已取得一些研究成果，但鑒于MPS回聲性質(zhì)尚未明確，大樣本的病理依據(jù)缺乏，特別是超聲引導(dǎo)下肌筋膜疼痛癥局部三氧注射治療術(shù)，需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)才能開展。因此該項(xiàng)技術(shù)還要進(jìn)一步實(shí)踐和探索。