陳德峰

（浚縣人民醫(yī)院門(mén)診部，河南浚縣 456250）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫性疾病，主要累及全身小關(guān)節(jié)，引起小關(guān)節(jié)疼痛及晨僵現(xiàn)象，影響患者生活，臨床主要治療原則以抗炎為主，但是藥物通過(guò)口服吸收作用于局部，一部分患者治療后仍舊存在晨僵及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[1]。中醫(yī)認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是由于濕邪侵入體內(nèi)引起陰氣虧損，體內(nèi)濕熱形成，導(dǎo)致體內(nèi)氣血阻滯最終引起局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀。因此，本研究清熱利濕通絡(luò)方聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證的療效及其對(duì)炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且獲得患者家屬簽署的知情同意書(shū)后，選取2017年8月至2019年8月我院收治的125例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證患者為研究對(duì)象，符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除單種或多種結(jié)締組織性疾病、近期使用糖皮質(zhì)激素等患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組62例，觀察組63例。對(duì)照組男25例，女 37 例；年齡 41～69（51.62±5.26）歲，病程 10～30（15.23±4.89）年；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度 DAS28-3評(píng)分（5.54±1.01）分；對(duì)照組男 24例，女 39例；年齡40～70（51.70±5.32）歲，病程 11～29（15.30±5.06）年；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度DAS28-3評(píng)分（5.60±1.04）分；兩組患者一般資料年齡、性別、病程、活動(dòng)程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組以甲氨蝶呤片10mg口服治療，每周1次。在治療過(guò)程中加入塞來(lái)昔布0.2g口服，每天2次。觀察組增加外用清熱利濕通絡(luò)方治療。清熱利濕通絡(luò)方的組方包括：徐長(zhǎng)卿 20 g、土茯苓30 g、金銀 花 30 g、腫節(jié)風(fēng) 30 g、薏苡仁 30 g、虎杖20 g、蜂 房 3 g，水煎服，早晚溫服，每次200mL。兩組均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)級(jí)療效評(píng)價(jià)：①臨床療效：顯效為患者臨床癥狀消失，并且DAS28-ESR降低在50%以上；有效為臨床癥狀好轉(zhuǎn)，DAS28-ESR降低在25%～50%。進(jìn)步為臨床癥狀稍好轉(zhuǎn)，DAS28-ESR降低在25%以下。無(wú)效為癥狀仍嚴(yán)重，DAS28-ESR無(wú)降低甚至升高。治療總有效率＝顯效+有效+進(jìn)步/總例數(shù)×100%；②炎癥因子指標(biāo)包括：紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、白介素-1（IL-1）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血利用酶聯(lián)免疫吸附法；③關(guān)節(jié)功能：采用關(guān)節(jié)功能評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分[3]，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、晨僵程度進(jìn)行評(píng)分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度總分10分，評(píng)分越低，關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好，關(guān)節(jié)功能越好。晨僵程度評(píng)分總分10分，得分越低，晨僵程度越輕關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：對(duì)照組顯效7例，有效15例，進(jìn)步28例，無(wú)效12例；觀察組顯效8例，有效20例，進(jìn)步32例，無(wú)效3例。觀察組治療總有效率95.24%高于對(duì)照組80.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.301，P＜0.05）。

2.2 炎癥因子水平：兩組患者治療前ESR、RF、IL-1、TNF-α和IL-6比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后 ESR、RF、IL-1、TNF-α 和 IL-6均低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表 1。

2.3 關(guān)節(jié)功能：兩組患者治療前晨僵程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組晨僵程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者治療前后炎癥因子比較情況 （±s）

表1 兩組患者治療前后炎癥因子比較情況 （±s）

注：a表示P＜0.05與同組治療前比較

組別 RF（RU/mL) IL-1（pg/mL） IL-6（pg/mL） ESR（mm/h） TNF-α（ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30.13±5.12 18.25±2.13a 46.12±6.01 30.25±4.60a 295.23±56.26 121.56±32.41a 35.26±3.69 20.19±2.56a 31.25±5.42 15.26±7.15a觀察組 31.10±5.52 16.52±1.56a 45.89±5.56 27.25±3.41a 296.47±57.84 101.56±24.89a 35.39±3.74 19.12±1.60a 30.30±6.12 12.59±6.25a t值 1.019 5.174 0.222 4.137 0.122 4.421 0.196 2.797 0.919 2.221 P 值 0.310 ＜0.05 0.825 ＜0.05 0.903 ＜0.05 0.845 ＜0.05 0.360 ＜0.05

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較情況 （±s）

注：a表示P＜0.05與同組治療前比較

組別 晨僵程度 關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 4.52±1.53 1.45±0.98a 4.26±1.03 1.35±0.68a觀察組 5.01±1.61 0.71±0.68a 4.32±1.10 0.82±0.41a t值 1.744 4.898 0.315 5.267 P值 0.084 ＜0.05 0.753 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)：對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐3例，頭暈1例，脫發(fā)2例，腹瀉1例；觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例，頭暈1例，脫發(fā)2例，腹瀉1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%與對(duì)照組（11.29%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要以小關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主，治療以抗炎為主，以緩解其臨床癥狀為主要目的，甲氨蝶呤聯(lián)合其他抗炎藥物是臨床上常用的治療方案。但是并未針對(duì)疼痛局部進(jìn)行治療，一部分患者炎癥控制不佳，導(dǎo)致療效不理想[4]。甲氨蝶呤通過(guò)作用于細(xì)胞內(nèi)的代謝發(fā)揮作用，抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，從而破壞細(xì)胞內(nèi)DNA，減少軟骨細(xì)胞增生。清熱利濕通絡(luò)方中君藥為土茯苓及金銀花，具有清熱利濕解毒的功效。臣藥為腫節(jié)風(fēng)、虎杖、薏苡仁、蜂房，具有祛風(fēng)止痛的功效。

甲氨蝶呤通過(guò)對(duì)軟骨細(xì)胞DNA的破壞減少了軟骨細(xì)胞的增生。在中藥清熱利濕通絡(luò)方的作用下，主要是君藥發(fā)揮清熱解毒的功效，在佐藥徐長(zhǎng)卿的配合下加強(qiáng)其通絡(luò)活血的作用，使患者關(guān)節(jié)通暢，癥狀緩解。在本研究中，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明清熱利濕通絡(luò)方聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痹阻證可以提高治療效果。

通絡(luò)清熱方中金銀花具有對(duì)抗炎癥的效果，在臣藥及佐藥的幫助下，使金銀花有效成分到達(dá)炎癥局部，加強(qiáng)金銀花的作用效果。并且整體方劑具有通絡(luò)活血的作用，使關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)增快，減輕濕熱阻痹引起的局部疼痛，增加關(guān)節(jié)局部溫度，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)的吸收，故ESR、RF、IL-1、TNF-α和IL-6均減少。在本研究中，治療后觀察組ESR、RF、IL-1、TNF-α和IL-6均低于對(duì)照組，說(shuō)明清熱利濕通絡(luò)方聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痹阻證可以降低炎癥反應(yīng)[5]。

晨僵程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)，數(shù)值越小，說(shuō)明患者關(guān)節(jié)功能越好。在本研究中，治療后觀察組晨僵程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明清熱利濕通絡(luò)方聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痹阻證可以改善患者關(guān)節(jié)功能及晨僵程度。甲氨蝶呤對(duì)軟骨細(xì)胞DNA進(jìn)行破壞的基礎(chǔ)上減少了軟骨細(xì)胞增生，減少了局部的刺激反應(yīng)，從而減少了對(duì)局部神經(jīng)的刺激，患者疼痛感減少，故活動(dòng)度增加。清熱利濕通絡(luò)方以金銀花的功效為主要功效，在佐藥及臣藥的輔助下對(duì)類(lèi)風(fēng)濕引起的關(guān)節(jié)局部由于濕熱阻痹癥引起不通，導(dǎo)致關(guān)節(jié)晨起僵硬進(jìn)行活血通絡(luò)，減少濕熱于關(guān)節(jié)的阻痹，故減輕患者晨起晨僵程度及活動(dòng)度[6]。說(shuō)明清熱利濕通絡(luò)方聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痹阻證不會(huì)增加不良反應(yīng)。清熱利濕通絡(luò)方是外用藥物，直接通過(guò)皮膚作用于病變位置，進(jìn)入血液循環(huán)少，故不良反應(yīng)未增加。

綜上所述，清熱利濕通絡(luò)方聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證確切，能夠降低炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)功能，安全可靠。