徐倩倩 朱振華

肺癌是國內(nèi)腫瘤發(fā)生率位居前三的惡性腫瘤之一，由于早期并無特異性癥狀，大部分患者在確診時(shí)已屬于晚期[1]，具有較高的發(fā)病率及病死率[2]?；熥鳛榉伟┩砥诘闹饕委熓侄危委熯^程中可能引起機(jī)體免疫功能損傷，這也導(dǎo)致晚期肺癌患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率增加[3]

研究報(bào)道，晚期肺癌化療患者院內(nèi)死因中醫(yī)院感染是重要原因[4]。對(duì)晚期肺癌化療患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、明確病原菌分布特點(diǎn)對(duì)預(yù)防晚期肺癌患者化療期間發(fā)生醫(yī)院感染具有重要指導(dǎo)意義。本研究旨在分析晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染的病原微生物特點(diǎn)及院內(nèi)感染相關(guān)影響因素，為制定醫(yī)院感染預(yù)防控制方案提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、基礎(chǔ)資料搜集于2016年1 月～2018年12月在本院接受治療的363例肺癌患者作為研究對(duì)象，其中85例晚期肺癌患者化療后感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能不全；合并其他惡性腫瘤；合并嚴(yán)重代謝性疾??；合并自身免疫性疾病。肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)過病理組織學(xué)或者細(xì)胞學(xué)方式確診；醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》；患者入院時(shí)發(fā)生的感染與上次住院相關(guān)，也確診為醫(yī)院感染。

二、病理資料調(diào)查方法

病例資料回顧性分析內(nèi)容包括：(1)化療后系統(tǒng)感染部位情況分析；(2)病理類型，臨床分期，解剖學(xué)類型病例數(shù)；(3)患者基礎(chǔ)資料包括：性別、年齡、住院時(shí)間、病程長短、侵入性操作、抗生素使用、免疫抑制劑的使用、其它慢性病史(糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病)及血液學(xué)指標(biāo)：白細(xì)胞、血清白蛋白及淋巴細(xì)胞等。

三、感染研究方法及病原菌鑒定收集感染患者的呼吸道分泌物、尿液、口咽分泌物、血液等標(biāo)本，對(duì)病原菌進(jìn)行分離培養(yǎng)并采用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國biomerieux公司)進(jìn)行病原菌菌種鑒定，質(zhì)控菌種為銅綠假單胞菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、晚期肺癌患者化療后感染系統(tǒng)分布情況

85例晚期肺癌患者化療后感染主要感染部位為呼吸系統(tǒng)45例(52.94%)、消化系統(tǒng)：胃腸道20例(23.53%)、口腔14例(16.47%)、泌尿系統(tǒng)4例(4.71%)、血液系統(tǒng)2例(2.35%)(見表1)。

表1 晚期肺癌患者化療后感染系統(tǒng)情況分布

二、晚期肺癌患者化療后感染的病原菌分布

晚期肺癌感染者中各部位感染性分泌物中分離出85株病原菌，其中，革蘭陰性菌50株占病原菌的58.82%，其中銅綠假單胞菌24株(28.24%)，肺炎克雷伯菌14株(16.47%)，鮑曼氏不動(dòng)桿菌12株(14.12%)，革蘭陽性菌35株占41.18%，其中金黃色葡萄球菌21株(24.71%)，糞腸球菌6株(7.06%)，真菌8株占9.41%(見表2)。

表2 晚期肺癌患者化療后感染者病原菌分布情況

三、晚期肺癌病理類型，臨床分期及解剖分型與感染的關(guān)系

小細(xì)胞型肺癌患者罹患感染率稍高于非小細(xì)胞癌患者(P<0.05)；臨床病理分型及分期統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，小細(xì)胞肺癌中局限期肺癌患者感染發(fā)生率高于廣泛期肺癌患者(P<0.05)；非小細(xì)胞型肺癌患者中晚期罹患感染發(fā)生率高于早中期罹患感染率(P<0.05)；解剖學(xué)分類結(jié)果顯示，中央型肺癌患者感染率高于周圍型肺癌患者的感染率(P<0.05)(見表3)。

表3 晚期肺癌病理類型、分期及解剖學(xué)分型與醫(yī)院感染的關(guān)系

四、晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染影響因素

表4 晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染影響因素結(jié)果分析

表5 影響晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染的logistic回歸分析

討 論

一、晚期肺癌患者化療后感染情況及危險(xiǎn)因素分析

肺癌患者早期癥狀不典型甚至不存在任何臨床癥狀。而待出現(xiàn)咯血、胸痛等癥狀時(shí)表明腫瘤已經(jīng)侵犯周圍組織甚至血管。而肺部血管及淋巴組織豐富，肺癌在病程早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，降低手術(shù)清除腫瘤組織的可能性[5-6]。而肺癌在老年肺癌患者中不斷增多，而老年人由于多系統(tǒng)累積病患，使肺癌癥狀更為不典型[7-8]。

對(duì)于晚期肺癌患者，如不能進(jìn)行手術(shù)根除治療，以化療為主的治療在延緩腫瘤發(fā)展以及延長患者生存期方面具有重要作用。晚期肺癌化療患者由于長期化療引起的免疫系統(tǒng)功能減低，使其引起醫(yī)院感染的發(fā)生率大增，從而影響抗癌治療及預(yù)后效果，甚至危及生命。因此，醫(yī)院感染作為影響晚期肺癌患者生存期長短的重要因素，亟須引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

本次研究結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)是晚期肺癌患者化療后感染的主要部位為45例，其它部位感染率(見表1)。肺癌患者呼吸系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞浸潤并持續(xù)分泌免疫抑制因子，機(jī)體天然屏障功能受抑制，導(dǎo)致肺泡、支氣管分泌物增加，腫塊阻塞支氣管等均引發(fā)呼吸道感染，特別是老年肺癌患者[9-11]。肺癌患者由于接受氣管切開、插管、吸氧、吸痰等侵入性操作，也極易破壞機(jī)體自然防護(hù)屏障和防御功能導(dǎo)致肺部感染。分離出85株病原菌(見表2)。但肖海勵(lì)等的研究中報(bào)道的革蘭陰性菌感染率相比本研究偏低，而真菌感染率則較本研究偏高[4],袁秀娟等[12]對(duì)168例肺癌化療患者的臨床資料進(jìn)行分析，病原菌檢測(cè)中，以檢出革蘭陰性菌最多,檢出率為73.58%,其次為革蘭陽性菌與真菌。姚健等[13]早期肺癌合并肺部感染患者病原學(xué)分析顯示革蘭陰性菌79株占54.86%,革蘭陽性菌38株占26.39%,真菌27株占18.75%?？傊?，由于晚期肺癌患者機(jī)體免疫功能衰竭，加之免疫抑制治療進(jìn)一步降低了患者免疫力，對(duì)病原菌抵抗力較弱，這也是導(dǎo)致其繼發(fā)性感染重要原因，雖然化療后感染的病原菌分布的研究結(jié)果并不一致，但革蘭陰性菌仍是檢出率較高病原菌。

肺癌病理類型與患者發(fā)生醫(yī)院感染的關(guān)系：小細(xì)胞型肺癌患者感染率高于非小細(xì)胞癌患者(P<0.05)；臨床病理分型及分期中，小細(xì)胞肺癌中局限期肺癌患者感染發(fā)生率高于廣泛期肺癌患者(P<0.05)；非小細(xì)胞型肺癌中晚期肺癌患者感染發(fā)生率高于早中期肺癌患者(P<0.05)；解剖學(xué)分類結(jié)果，中央型肺癌患者感染率高于周圍型肺癌患者的感染率(P<0.05).小細(xì)胞癌惡性程度更高，增殖快、分化差、易播散；非小細(xì)胞肺癌患者中晚期肺癌患者多機(jī)體免疫力低下，腫瘤組織阻塞支氣管。中央型肺癌由于腫瘤侵犯組織對(duì)氣管、支氣管阻塞作用更為明顯，導(dǎo)致肺不張、阻塞性肺炎。因此對(duì)肺癌化療患者，尤其是分型為小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌中局限期肺癌患者、臨床分期為晚期的中央型肺癌患者應(yīng)提高對(duì)肺部感染預(yù)防的重視程度。

患者既往患有慢性阻塞性肺疾病病史、病程長短、住院時(shí)間長短、侵入性操作有與否、白細(xì)胞水平、血清白蛋白水平、淋巴細(xì)胞水平、抗生素的使用、使用免疫抑制劑均是晚期肺癌患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。肺癌是一種慢性惡性腫瘤，使機(jī)體長期處于慢性消耗狀態(tài)，機(jī)體免疫能力降低；且隨著住院時(shí)間的延長，顯著增加患者與院內(nèi)環(huán)境中病原菌的接觸及暴露機(jī)會(huì)，并且，院內(nèi)致病菌多為耐藥菌，導(dǎo)致長期住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)高于短期住院患者。侵入性操作則是患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要途徑，氣管切開操作、氣管插管使用、呼吸機(jī)的長期使用等使處于低免疫狀態(tài)的患者極易感染病原菌?；熕幬飳?duì)腫瘤細(xì)胞殺滅的同時(shí)也會(huì)殺死或抑制機(jī)體正常增殖細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫細(xì)胞的下降，引起患者抗感染能力下降隨之醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

二、 預(yù)防晚期肺癌患者化療后感染的控制措施

肺癌晚期患者化療期間應(yīng)應(yīng)采取有效干預(yù)措施：(1)定期復(fù)查血常規(guī)，密切監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的水平變化，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。(2) 加強(qiáng)營養(yǎng)支持：術(shù)前術(shù)后評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，均加強(qiáng)營養(yǎng)支持，針對(duì)營養(yǎng)缺乏的患者提高患者營養(yǎng)儲(chǔ)備，以高熱量、高蛋白、多種維生素食物為主,有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。(3)臨床中進(jìn)行侵入性操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)視野在空氣中暴露時(shí)間，減少致病菌感染的機(jī)會(huì)。臨床治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物規(guī)范化管理；對(duì)年齡較大且具備感染風(fēng)險(xiǎn)因素的肺癌患者做好重點(diǎn)監(jiān)護(hù)工作。(4)治療期間加強(qiáng)空氣流通及環(huán)境物表消毒。呼吸道感染患者采用口腔護(hù)理或口腔消毒劑，減少肺部感染；對(duì)術(shù)前存在慢性呼吸道疾病的患者，進(jìn)行呼吸鍛煉結(jié)合霧化改善肺功能。對(duì)咯血患者指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)心態(tài)，癥狀較輕者可給予化痰止咳平喘藥，癥狀嚴(yán)重者給予止血敏和垂體后葉素。(5)在確診患者發(fā)生感染時(shí)，及時(shí)進(jìn)行分泌物的病原菌鑒定及耐藥性檢測(cè)，合理選用抗菌藥物。護(hù)理人員要充分意識(shí)到嚴(yán)格消毒隔離制度的意義，加強(qiáng)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，有效地預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生。